病歷書寫中的常見錯誤課件

病歷書寫中的常見錯誤中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室蔣云生病歷書寫中的常見錯誤中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室1定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。定義2分類門(急)診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或多次入院記錄

24小時內(nèi)入院院記錄

24小時內(nèi)入院死亡記錄分類3

病歷的作用實施診療、護理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。病歷的作用4病歷書寫的基本規(guī)定客觀、真實、準確、及時、完整藍墨、碳素墨水書寫字跡清晰，語句通順，標點準確入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成病歷書寫的基本規(guī)定5病歷書寫中的常見錯誤一、入院記錄一般項目中的錯誤舉例：

住院病例姓名張愛民出生地：湖南長沙性別男民族：漢年齡23歲職業(yè)：工人住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401入院時間：2003.4.2記錄日期：2003.4.2現(xiàn)史陳述者：患者本人病歷書寫中的常見錯誤6改錯：1.住院病例，“例”為錯別字，應雙線劃在錯字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完全病歷等。3.一般項目11項，缺婚姻狀況。4.職業(yè)“工人”應標出工種，建筑，煤碳等。改錯：7主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝。2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月。3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰一周。主訴的錯誤舉例8改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。改為反復出現(xiàn)或間歇性上腹痛5年。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。改錯：主訴應為最主要的癥狀，9現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時?，F(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水?，F(xiàn)病史中的常見錯誤舉例101.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒史。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。1.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。11現(xiàn)病史主要癥狀特點患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，每次約為半小時。3本次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛4,5,6，嘔出暗紅色血水約一飯碗7，內(nèi)有食物8，即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏9，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡10，診斷為“gastriculcer”并做“BR”結果Hb為100g/L11,12?；颊咂鸩硎秤八卟患?3，大小便基本正?！，F(xiàn)病史主要癥狀特點患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，12改錯：1.缺誘因(氣候、進食)2.疼痛的部位：欠具體。3.病情描述不連續(xù)，5年時間，轉折無交代。4.疼痛的性質(zhì)、程度，有無放射，放射部位。5.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。6.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。改錯：137.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判斷多少毫升，如為血塊約多少克。8.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。9.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”括出。7.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判斷多少毫升，如為血塊14診治經(jīng)過10.就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷用“”括出。11.應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀，體征，病病可用外文書寫等。12.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，一瘢癥狀，生命征。診治經(jīng)過1513.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習慣，后三種易遺漏。13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重16既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史1，無外傷及手術史，有過輸血2和藥物過敏3史。既往史錯誤舉例17改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。改錯：18個人史錯誤舉例曾到過廣洲、深圳，無疫水接觸史1，有煙酒嗜好2，無毒物接觸史。能勝任本職工作。個人史錯誤舉例19改錯：1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。改錯：1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。20體格檢查T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染2，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常3，五官端正，胸廓對稱4，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。體格檢查T37.5℃，R21次/分，BP100/6021改錯：1.T、P、R、BP應有固定順序。2.皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體片，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯：1.T、P、R、BP應有固定順序。22（二）24小時出入院記錄1姓名 彭×× 年齡36歲性別 男 職業(yè)農(nóng)民入院日期 2005.3.7.8:30Am出院日期 2005.3.8.4:40Pm2主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年。住院經(jīng)過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，3①②③晚11時病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今上午10時病情加劇4，家屬要求出院。5①②③④（二）24小時出入院記錄1姓名 彭×× 年齡36歲23改錯1.24小時入出院記錄，不能“出入院”表示2.入院與出院時間應24h以內(nèi)為例，超過24h3.住院經(jīng)過太簡短，應包括：①入院時病人情況；②入院診斷；③做過何種檢查，主要結論是什么？④用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。5.①出院診斷，②出院醫(yī)囑，③途中護送措施，④醫(yī)師簽名改錯1.24小時入出院記錄，不能“出入院”表示24再入院記錄第四次入院記錄姓名張××性別女1其他見第一次入院記錄主訴：因活動后心悸氣促10年2，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院?，F(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱3，98年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院4

。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。再入院記錄第四次入院記錄25改錯：1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現(xiàn)變化。2.主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3.各次住院小結不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又出現(xiàn)”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。改錯：1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現(xiàn)26病程記錄常見錯誤首次病程記錄錯誤舉例2005年3月5日患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。記錄者：張××病程記錄常見錯誤首次病程記錄錯誤舉例2005年3月5日27改錯：格式不對1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點（應根據(jù)入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結果）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點3.病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢查及治療4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”改錯：格式不對1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點（應根據(jù)入院記28首次病程記錄格式一、病例特點1.臨床癥狀；2.體查發(fā)現(xiàn)；3.輔助檢查項目、日期、結果。二、擬診討論診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷三、病歷分型四、診療計劃五、醫(yī)師簽名首次病程記錄格式一、病例特點29日常病程記錄錯誤舉例

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳2，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L3，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平4。張××日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳130改錯1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)。2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應。3.實驗結果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析。4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由。改錯1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀31上級醫(yī)師查房記錄錯誤舉例

今天陳××副主任醫(yī)師查房1,2，病人自覺病情好轉，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理3，故同意目前處理。張××上級醫(yī)師查房記錄錯誤舉例今天陳××副主任醫(yī)師查32改錯

上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內(nèi)容，記錄應詳細，包括:1.補充詢問病史;2.體格檢查;3.對診斷、鑒別、治療的分析應有具體記錄，不能以總結性，提綱式的記錄。改錯上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內(nèi)容，記錄應詳細33搶救記錄

上午9時病人突感心前區(qū)劇痛1，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”2，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，9:35Am死亡3。搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛1，繼則出現(xiàn)心跳停34改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容1.病情變化情況及可能原因2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術職務等作詳細記錄4.忌不治之癥，未預搶救。改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容1.病情變化情況及可能原因35謝謝謝謝36病歷書寫中的常見錯誤中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室蔣云生病歷書寫中的常見錯誤中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室37定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。定義38分類門(急)診病歷：就診時病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查報告等病案：歸入病案室的病歷住院志：入院記錄再次或多次入院記錄

24小時內(nèi)入院院記錄

24小時內(nèi)入院死亡記錄分類39

病歷的作用實施診療、護理的原始資料；醫(yī)療水平的評估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動的教學資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。病歷的作用40病歷書寫的基本規(guī)定客觀、真實、準確、及時、完整藍墨、碳素墨水書寫字跡清晰，語句通順，標點準確入院、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院記錄，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄，于患者死亡后24h完成病歷書寫的基本規(guī)定41病歷書寫中的常見錯誤一、入院記錄一般項目中的錯誤舉例：

住院病例姓名張愛民出生地：湖南長沙性別男民族：漢年齡23歲職業(yè)：工人住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401入院時間：2003.4.2記錄日期：2003.4.2現(xiàn)史陳述者：患者本人病歷書寫中的常見錯誤42改錯：1.住院病例，“例”為錯別字，應雙線劃在錯字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完全病歷等。3.一般項目11項，缺婚姻狀況。4.職業(yè)“工人”應標出工種，建筑，煤碳等。改錯：43主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝。2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月。3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰一周。主訴的錯誤舉例44改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。改為反復出現(xiàn)或間歇性上腹痛5年。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。改錯：主訴應為最主要的癥狀，45現(xiàn)病史中的常見錯誤舉例主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時?，F(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水?，F(xiàn)病史中的常見錯誤舉例461.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒史。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。1.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。47現(xiàn)病史主要癥狀特點患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，每次約為半小時。3本次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛4,5,6，嘔出暗紅色血水約一飯碗7，內(nèi)有食物8，即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏9，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡10，診斷為“gastriculcer”并做“BR”結果Hb為100g/L11,12?；颊咂鸩硎秤八卟患?3，大小便基本正?！，F(xiàn)病史主要癥狀特點患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，48改錯：1.缺誘因(氣候、進食)2.疼痛的部位：欠具體。3.病情描述不連續(xù)，5年時間，轉折無交代。4.疼痛的性質(zhì)、程度，有無放射，放射部位。5.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。6.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。改錯：497.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判斷多少毫升，如為血塊約多少克。8.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。9.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”括出。7.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判斷多少毫升，如為血塊50診治經(jīng)過10.就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷用“”括出。11.應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀，體征，病病可用外文書寫等。12.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，一瘢癥狀，生命征。診治經(jīng)過5113.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習慣，后三種易遺漏。13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重52既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史1，無外傷及手術史，有過輸血2和藥物過敏3史。既往史錯誤舉例53改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。改錯：54個人史錯誤舉例曾到過廣洲、深圳，無疫水接觸史1，有煙酒嗜好2，無毒物接觸史。能勝任本職工作。個人史錯誤舉例55改錯：1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。改錯：1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。56體格檢查T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染2，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常3，五官端正，胸廓對稱4，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。體格檢查T37.5℃，R21次/分，BP100/6057改錯：1.T、P、R、BP應有固定順序。2.皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體片，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯：1.T、P、R、BP應有固定順序。58（二）24小時出入院記錄1姓名 彭×× 年齡36歲性別 男 職業(yè)農(nóng)民入院日期 2005.3.7.8:30Am出院日期 2005.3.8.4:40Pm2主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年。住院經(jīng)過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，3①②③晚11時病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今上午10時病情加劇4，家屬要求出院。5①②③④（二）24小時出入院記錄1姓名 彭×× 年齡36歲59改錯1.24小時入出院記錄，不能“出入院”表示2.入院與出院時間應24h以內(nèi)為例，超過24h3.住院經(jīng)過太簡短，應包括：①入院時病人情況；②入院診斷；③做過何種檢查，主要結論是什么？④用過何種藥物，藥名，劑量，給藥途徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。5.①出院診斷，②出院醫(yī)囑，③途中護送措施，④醫(yī)師簽名改錯1.24小時入出院記錄，不能“出入院”表示60再入院記錄第四次入院記錄姓名張××性別女1其他見第一次入院記錄主訴：因活動后心悸氣促10年2，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院?，F(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱3，98年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院4

。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。再入院記錄第四次入院記錄61改錯：1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現(xiàn)變化。2.主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3.各次住院小結不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又出現(xiàn)”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。改錯：1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現(xiàn)62病程記錄常見錯誤首次病程記錄錯誤舉例2005年3月5日患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。記錄者：張××病程記錄常見錯誤首次病程記錄錯誤舉例2005年3月5日63改錯：格式不對1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點（應根據(jù)入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結果）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點3.病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢查及治療4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”改錯：格式不對1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點（應根據(jù)入院記64首次病程記錄格式一、病例特點1