困難職工入戶核查表_第1頁(yè)
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2困難職入核查表入戶調(diào)查時(shí)間：

年

月

日戶

年

單

所家人姓配姓

齡年齡

位單位

系所系

住址面積

新舊程度住

是否福利房（是否）

備：房情況家裝情況家電情況

產(chǎn)權(quán)說(shuō)：時(shí)購(gòu)買、價(jià)格等說(shuō)：時(shí)裝修、裝修程度（豪華/精裝簡(jiǎn)何種家具新程度電視機(jī)冰箱其他家電

是否私房（/否）黑白/彩色；大小、新舊大?。恍屡f洗衣機(jī)、電熱水器、空調(diào)、錄像機(jī)影碟機(jī)電手機(jī)、電話、飲水機(jī)等說(shuō)：何時(shí)購(gòu)買、使用情況等收

家庭月總收入

男方月收入

女方月收入

家庭存款或欠債（元）

入情況

需解情否崗、下崗時(shí)間長(zhǎng)短；是否領(lǐng)失業(yè)金、領(lǐng)取起止時(shí)間；是否臨時(shí)打工，何時(shí)、何地打工；家庭其他收入情況等家

需了解情況：何人、是否患病、何成時(shí)患病、何疾病、情醫(yī)藥費(fèi)支出；子女上學(xué)情況、費(fèi)用等家其情該工要何幫

）助）其他

單

位意見

鄉(xiāng)（道開區(qū)系工（入戶后，認(rèn)為該戶是否符合特困、困難職工家庭條件等）

意見年

月

日

年

月

日市總工會(huì)

幫

扶救助意

情

況年

月

日

年

月

日

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