骨質(zhì)疏松AACE指南解讀要點(diǎn)課件

2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MCC批號(hào)ACL1612160有效期2017-12-08，過(guò)期資料，視同作廢2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MC幻燈思路基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎(chǔ)拆分為評(píng)估和治療部分Q1-3評(píng)估及基礎(chǔ)措施

Q4-10藥物治療

Q11-12其他請(qǐng)自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結(jié)以新指南同2010版進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比，文中的紅色字體表示有變化的地方2幻燈思路基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀2AACE指南簡(jiǎn)介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)和維持骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量本指南應(yīng)用了最佳證據(jù)支持，兼顧疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療及其有效性評(píng)估的需求為內(nèi)分泌學(xué)專家、普通醫(yī)師、衛(wèi)生組織等診斷、評(píng)價(jià)以及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供了循證依據(jù)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南簡(jiǎn)介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)和維持骨質(zhì)疏松患AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時(shí)隔6年AACE/ACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關(guān)注又有了進(jìn)一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療臨床指南(2003年選擇更新)2010AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的2016AACE指南更新方法

證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照2010版321證據(jù)來(lái)源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標(biāo)準(zhǔn)制定的1-4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(附錄表1)，結(jié)合專家意見(jiàn)、證據(jù)分析和主觀因素等對(duì)可選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)總結(jié)中的每一條推薦意見(jiàn)，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級(jí)（BEL）推薦意見(jiàn)也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級(jí)別(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照當(dāng)發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬地諾單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉BMD增加/維持不變，且未發(fā)生骨折腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，高風(fēng)險(xiǎn)FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評(píng)價(jià)糾正Ca與VitD缺乏/治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)教育無(wú)脆性骨折史或有輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)**伴脆性骨折史/高度骨折風(fēng)險(xiǎn)**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后/注射3年后考慮藥物假期評(píng)估藥物依從性；重新評(píng)估骨松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風(fēng)險(xiǎn)極高可轉(zhuǎn)換至特立帕肽治療至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來(lái)膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應(yīng)繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當(dāng)發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高風(fēng)險(xiǎn)*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評(píng)價(jià)糾正Ca與VitD缺乏治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)教育AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（評(píng)估及基礎(chǔ)措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高2016AACE指南的主要內(nèi)容

評(píng)估與基礎(chǔ)措施Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

評(píng)估與基礎(chǔ)措施Q1.骨折風(fēng)Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50歲的絕經(jīng)婦女詳細(xì)的疾病史體格檢查WHO推薦的臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FRAX?)雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)量BMD(椎體及髖部)患者出現(xiàn)骨量減少且FRAX?(各國(guó)家閾值不同)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)可確診為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：不存在其他骨代謝疾病時(shí)出現(xiàn)脆性骨折的患者腰椎正位、股骨頸、全髖和/或33%(1/3)的橈骨T值≤-2.5時(shí)即使不存在骨折也可診斷為骨質(zhì)疏松骨量減少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoP絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10病史和體格檢查：50歲之后有過(guò)非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素≥65歲低體重(<57.6Kg[127lb])骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過(guò)早絕經(jīng)飲酒過(guò)量(≥3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素患者信賴、理解和對(duì)干預(yù)治療接受不明原因的身高降低、自我報(bào)告但無(wú)確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松≥5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)≥3個(gè)月的患者，應(yīng)進(jìn)行脊柱側(cè)位的X線平片檢查/骨折評(píng)估明確為低骨量且有意愿進(jìn)行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)行BMD檢查，包括：≥65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開始/長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過(guò)早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計(jì)劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，有助于監(jiān)測(cè)骨丟失情況和/或調(diào)整干預(yù)治療的方案所有≥50歲的絕經(jīng)后婦女均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10病史和體格檢查：明骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素居住國(guó)種族(美國(guó)劃分標(biāo)準(zhǔn)-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)年齡(40-90歲)性別體重(Kg)和身高(cm)用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉(zhuǎn)換至英國(guó)的計(jì)量單位家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折史)個(gè)人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當(dāng)前使用潑尼松龍≥5mg/d超過(guò)3個(gè)月)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(已確診)吸煙(當(dāng)前)飲酒(>3單位/天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb檢測(cè)：可以T值或股骨頸BMD值表示FRAX?可預(yù)測(cè)10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國(guó)規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0<T值<-2.5)，10年髖部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各國(guó)閾值不同)的患者，建議考慮抗骨質(zhì)疏松治療FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素居住國(guó)糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當(dāng)前使用潑尼松龍≥5mg/d超過(guò)3個(gè)月)種族(美國(guó)劃分標(biāo)準(zhǔn)-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(已確診)年齡(40-90歲)吸煙(當(dāng)前)性別飲酒(>3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉(zhuǎn)換至英國(guó)的計(jì)量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折)BMDb檢測(cè)；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無(wú)BMD值也可進(jìn)行個(gè)人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折a:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)原因假定是通過(guò)BMD的變化來(lái)體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中時(shí)，回答“是”是不改變骨折風(fēng)險(xiǎn)的;b:如果使用T值，F(xiàn)RAX?需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測(cè)定確認(rèn)后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素BMD檢測(cè)適用人群12BMD檢測(cè)適用人群所有≥65歲的女性所有絕經(jīng)后婦女非暴力骨折史影像學(xué)鑒定的骨量減少開始/長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個(gè)月)伴骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)且有意愿通過(guò)藥物干預(yù)治療的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)后婦女體重過(guò)輕(<127lb/體質(zhì)指數(shù)<20kg/m2)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個(gè)月)脆性骨折家族史過(guò)早絕經(jīng)(<40歲)目前吸煙飲酒過(guò)量繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD檢測(cè)作為骨質(zhì)疏松檢查的重要工具，可用來(lái)篩選高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥患者，如果根據(jù)骨量丟失來(lái)調(diào)整治療方案的話，那么BMD在監(jiān)測(cè)用藥治療情況上就會(huì)更加有意義BMD檢測(cè)適用人群12BMD檢測(cè)適用人群所有≥65歲的女性所絕經(jīng)后婦女應(yīng)用BMD檢測(cè)的潛在獲益13CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42確定骨折風(fēng)險(xiǎn)確定患者是否適合接受藥物干預(yù)可確定疑似骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)疏松和骨量流失的嚴(yán)重程度(例如，骨折患者/影像學(xué)確證的骨量減少)篩查骨質(zhì)疏松評(píng)估治療和未經(jīng)治療的患者BMD隨時(shí)間的變化加強(qiáng)治療接受度和依從性評(píng)估已知導(dǎo)致骨量丟失的疾病、環(huán)境條件或藥物對(duì)骨結(jié)局的影響絕經(jīng)后婦女應(yīng)用BMD檢測(cè)的潛在獲益13CamachoPMBMD在骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時(shí)，BMD對(duì)于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)具有顯著意義指南建議在考慮臨床治療決策時(shí)，應(yīng)結(jié)合BMD、

FRAX?以及其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，來(lái)考慮患者未來(lái)骨折發(fā)生概率，以此來(lái)指導(dǎo)治療決策BMDFRAX?臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床決策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時(shí)，Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進(jìn)行正確的評(píng)估很重要，它可以鑒別骨量減少的原因是否為其他共存疾病導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)：初始評(píng)估及隨訪其水平升高預(yù)示骨丟失率和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松評(píng)估椎體骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，研究表明實(shí)驗(yàn)室檢查使40%的無(wú)臨床癥狀的骨松患者受益；所以實(shí)驗(yàn)室檢查很有必要，主要檢查如下表(包括一些附加檢查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液生化檢查，包括鈣、磷、總蛋白、白蛋白、肝酶、堿性磷酸酶、肌酐和電解質(zhì)采集24小時(shí)鈣，鈉，和肌酐標(biāo)本(確定鈣吸收不良/高鈣尿癥)血清25羥維生素D附加檢查項(xiàng)目，如臨床需要(在病史、體格檢查和以上實(shí)驗(yàn)室檢查后確定為繼發(fā)原因后可進(jìn)行此附加檢查；非必需)：血清甲狀旁腺激素濃度，可能提示原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血清促甲狀腺激素抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體，可能提示腹腔疾病血清蛋白電泳和游離κ&λ輕鏈，可能提示多發(fā)性骨髓瘤附加檢查項(xiàng)目(續(xù)左)：尿游離皮質(zhì)醇/其他測(cè)試，可能提示腎上腺分泌過(guò)多血清類胰蛋白酶/尿液中N-甲基組氨酸/其他測(cè)試，可能提示肥大細(xì)胞增多癥骨髓穿刺活檢，可能提示骨髓相關(guān)疾病四環(huán)素雙標(biāo)記髂嵴不脫鈣骨切片推薦用于骨疾病和腎功能衰竭患者，為建立正確的診斷和監(jiān)督管理可能有助于評(píng)估以下患者的情況：疑似軟骨病或肥大(實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果不確定時(shí))；非嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折，不管BMD正常/較高；用于評(píng)估抗維生素D軟骨病和類似疾病的治療結(jié)果罕見(jiàn)的代謝性骨病伴異常特征應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)后椎體骨折篩查評(píng)估的時(shí)機(jī)17椎體骨折為最常見(jiàn)的骨松骨折，預(yù)示著患者未來(lái)具有骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；目前大多數(shù)椎體骨折不易發(fā)現(xiàn)，除非使用椎體影像學(xué)檢查(脊柱X線或VFA)既往身高縮短新發(fā)椎體骨折相關(guān)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70歲，男性≥80歲既往身高縮短>4cm自我報(bào)告，但無(wú)記錄的椎體骨折史糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c≥5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)≥3個(gè)月當(dāng)患者符合以下≥1項(xiàng)的情況者且T值<-1.0時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)脊柱側(cè)位片檢查或VFA評(píng)估椎體骨折篩查評(píng)估的時(shí)機(jī)17椎體骨折為最常見(jiàn)的骨松骨折，預(yù)示著骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動(dòng))的變化過(guò)程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推薦的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)IOF：

國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NBHA：國(guó)家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清Ⅰ型膠原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長(zhǎng)期變化相關(guān)BTMs顯著降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉(zhuǎn)化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評(píng)估用藥依從性、骨折風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？

維護(hù)骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應(yīng)測(cè)定血清25-羥基維生素D(25[OH]D)(B級(jí);BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級(jí);BEL3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))為維持血清25[OH]D最佳水平，每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3(C級(jí);BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時(shí)可能需要更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)；BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要)(B級(jí);BEL2)酒精攝入量不超過(guò)2個(gè)單位/天(B級(jí);BEL2)避免吸煙/戒煙(B級(jí);BEL2)保持一種積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí)(B級(jí);BEL2)為降低老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢服務(wù)(A級(jí);BEL1)有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用髖部保護(hù)器(B級(jí);BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級(jí))考慮轉(zhuǎn)換至物理治療，可能會(huì)減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量(A級(jí);BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.對(duì)有維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者測(cè)定血清25-羥維生素D(25[OH]D)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級(jí);BEL2)R10.骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級(jí);BEL3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R11.每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3(C級(jí);BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)；BEL1)R13.50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要)(B級(jí);BEL2)VitD測(cè)定血清25-羥維生素D(25[OH]D)：維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補(bǔ)充1000-2000IUVitD3以維持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天19輔助措施酒精攝入<2次/天;戒煙保持積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí)提供減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)建議有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用髖部保護(hù)器物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？維護(hù)骨骼健康的基本措AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松骨折患者藥物治療）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當(dāng)發(fā)生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬BMD增加/維持不變未發(fā)生骨折無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后注射3年后考慮藥物假期評(píng)估藥物依從性；重新評(píng)估骨質(zhì)疏松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風(fēng)險(xiǎn)極高可轉(zhuǎn)換至特立帕肽治療至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨折患者藥物治療）21地諾單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)**至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來(lái)膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應(yīng)繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松藥物治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoP強(qiáng)烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進(jìn)行藥物治療(A級(jí);BEL1)強(qiáng)烈建議椎體/股骨頸/全髖部/33%橈骨T值≤–2.5的患者進(jìn)行藥物治療(A級(jí);BEL1)FRAX?評(píng)估10年主要骨松性骨折概率≥20%或髖部骨折的概率≥3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn))或高于其他國(guó)家/地區(qū)的特定閾值，且T值在–1和2.5間的患者建議藥物治療(B級(jí);BEL2)3.Q4.WhoNeedsPharmacologicTherapy??R20.Stronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithosteopeniaorlowbonemassandahistoryoffragilityfractureofthehiporspine(GradeA;BEL1).?R21.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scoreof–2.5orlowerinthespine,femoralneck,totalhipor33%radius(GradeA;BEL1).?R22.StronglyrecommendpharmacologictherapyforpatientswithaT-scorebetween–1.0and–2.5iftheFRAX?10-yearprobabilityformajorosteoporoticfractureis≥20%orthe10-yearprobabilityofhipfractureis≥3%intheU.S.orabovethecountry-specificthresholdinothercountriesorregions(GradeB;BEL2).Q4.哪些患者需要接受藥物治療？椎體/股骨頸/全髖/33%橈骨T值≤-2.5骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史-2.5<T<-1患者FRAX?評(píng)估10年主要骨松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn),其他國(guó)家/地區(qū)特定閾值)強(qiáng)烈建議AACE強(qiáng)烈建議以下3類人群進(jìn)行藥物治療：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42強(qiáng)烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進(jìn)行藥物Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？24FDA批準(zhǔn)的用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物多為抗骨吸收/促骨形成的藥物，其中雙膦酸鹽類占多數(shù)阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸，地諾單抗被批準(zhǔn)可有效降低髖部/椎體/椎體骨折的藥物適用于大多數(shù)高骨折風(fēng)患者的初始治療特立帕肽，地諾單抗或唑來(lái)膦酸用于不能口服治療的患者以及用于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療雷洛昔芬/伊班膦酸鈉作為某些特定患者(對(duì)椎體有特定療效)的初始治療Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？24FDA批準(zhǔn)的用于預(yù)防和指南建議的具體用藥原則25口服藥物：適用于中低骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(無(wú)骨折史且T值中度降低，較低齡的絕經(jīng)后婦女)初始治療注射藥物，如特立帕肽、地諾單抗、或唑來(lái)膦酸，適用于以下4種情況的初始治療：高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(伴多重的椎體/髖部骨折，且T值極低的高齡婦女)伴上消化道問(wèn)題不能耐受口服藥物伴下消化道問(wèn)題無(wú)法吸收口服藥物經(jīng)常遺忘服藥，不能協(xié)調(diào)管理口服雙膦酸鹽類藥物和其他口服藥物雷洛昔芬或利塞膦酸鈉適用于椎體骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)但髖部/非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)較低患者；且雷洛昔芬還有降低“乳腺癌”發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的療效地諾單抗適用于腎功能不全的患者，但不推薦用于透析或CKD5期腎病患者(伴低血鈣癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn))CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42指南建議的具體用藥原則25口服藥物：適用于中低骨折風(fēng)險(xiǎn)患者(Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42DXA監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔測(cè)定椎體和髖部基線DXA，每1~2年重復(fù)測(cè)定DXA至結(jié)果穩(wěn)定隨后根據(jù)臨床情況每1~2年或更長(zhǎng)的時(shí)間隨訪BMD測(cè)量部位腰椎或全髖，股骨頸若兩者皆不可評(píng)估時(shí)，可考慮監(jiān)測(cè)33%橈骨BMD監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)患者隨訪應(yīng)由同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同樣的設(shè)備來(lái)實(shí)施BTMs監(jiān)測(cè)意義使用BTMs評(píng)估患者依從性和治療效果在抗骨吸收治療時(shí)顯著降低且與骨折發(fā)生減少有關(guān)顯著升高表明促骨形成治療效果良好Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？CamachoPM,etQ7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？抗骨吸收藥物治療的患者，治療成功的目標(biāo)是BTMs達(dá)到或低于絕經(jīng)前婦女中位值水平對(duì)于治療時(shí)出現(xiàn)再發(fā)骨折或骨量丟失嚴(yán)重的患者，考慮替代療法或重新評(píng)估是否存在繼發(fā)因素CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨密度穩(wěn)定或增加，無(wú)新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展治療期間出現(xiàn)一次骨折不代表治療失敗，但表明患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？抗骨吸收藥物治療的患者，治Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽治療

不超過(guò)2年口服雙膦酸鹽藥物假期中度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)過(guò)5年穩(wěn)定治療后考慮高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)過(guò)6-10年穩(wěn)定治療后考慮靜脈注射(IV)唑來(lái)膦酸藥物假期中度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者使用3年，高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者使用6年后考慮高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者可于“雙膦酸鹽藥物假期”使用特立帕肽/雷洛昔芬治療使用地諾單抗治療的患者不建議給予“藥物假期”雙膦酸鹽類“藥物假期”結(jié)束應(yīng)視患者的個(gè)體情況而定(骨折發(fā)生、BMD明顯下降、BTMs恢復(fù)到基線水平)只要臨床適宜，其他藥物應(yīng)持續(xù)治療Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？CamachoPM,Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？聯(lián)合用藥療效證實(shí)前不推薦聯(lián)合用藥預(yù)防或治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

雌激素用于治療絕經(jīng)期癥狀、雷洛昔芬用于降低乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮針對(duì)高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)用雙膦酸鹽藥物、地諾單抗或特立帕肽地諾單抗和特立帕肽聯(lián)合用藥比單藥治療增加BMD效果更好，但對(duì)于骨折發(fā)生的影響無(wú)據(jù)可循AACE一般不推薦聯(lián)合用藥CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？聯(lián)合用藥療效證實(shí)前雌激素特立帕肽治療終止后應(yīng)繼續(xù)抗骨吸收藥物治療，用于預(yù)防骨密度下降和骨折特立帕肽的使用時(shí)間限制在2年內(nèi)特立帕肽停藥后立即出現(xiàn)腰椎骨密度下降Q10.是否要考慮序貫治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42特立帕肽停藥唑來(lái)膦酸也許較阿侖膦酸鈉效果更佳阿侖膦酸鈉地諾單抗也許較阿侖膦酸鈉效果更佳特立帕肽治療終止后應(yīng)繼續(xù)抗骨吸收藥物治療，用于預(yù)防骨密度下降2016AACE指南的主要內(nèi)容

其他問(wèn)題CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松藥物治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

其他問(wèn)題CamachoPQ11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)后對(duì)全身疼痛和對(duì)臨近椎體骨折的潛在影響不明確不推薦椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)作為椎體骨折一線治療手段CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？椎體成形術(shù)/后凸BMD正常，但無(wú)重大外傷時(shí)發(fā)生骨折Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？患者并發(fā)其它疾病(例如，慢性腎臟病：GFR＜35，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，或吸收不良)在藥物治療期間出現(xiàn)再發(fā)骨折或持續(xù)性骨丟失(無(wú)明顯因治療而導(dǎo)致骨丟失的原因)評(píng)估治療脆性骨折患者，若可行應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到骨質(zhì)疏松?？苹蚬钦勐?lián)絡(luò)小組骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度超出預(yù)期，非常見(jiàn)繼發(fā)性特征的患者的確診(例如，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，高尿鈣癥，或泌乳素升高)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD正常，但無(wú)重大外傷時(shí)發(fā)生骨折Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮新指南更新部分

342016AACE2010AACE評(píng)估人群50歲及以上絕經(jīng)后婦女大于65歲患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的年輕患者診斷增加骨量減少/低骨伴肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折脆性骨折、T≤-2.5、FRAX高骨折風(fēng)險(xiǎn)需藥物治療患者增加骨量減少，低骨量患者脆性骨折史·、T≤-2.5、FRAX高骨折風(fēng)險(xiǎn)藥物治療原則去除1-3線治療，改為初始治療具體化藥物假期方案具體化聯(lián)合治療增加序貫治療藥物（唑來(lái)膦酸、地諾單抗）1-3線治療推薦藥物療效評(píng)價(jià)增加BTMs監(jiān)測(cè)療效具體化不同類藥物BTMs的治療反應(yīng)BTMs評(píng)價(jià)在臨床決策中證據(jù)不充分轉(zhuǎn)診增加脆性骨折患者轉(zhuǎn)診至骨折聯(lián)絡(luò)小組N/A新指南更新部分 342016AACE2010AACE評(píng)2010年AACE臨床實(shí)踐管理指南證據(jù)分級(jí)1隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析(MRCT)1隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)2非隨機(jī)前瞻性或病例-對(duì)照研究的Meta分析(MNRCT)2非隨機(jī)對(duì)照研究(NRCT)2前瞻性隊(duì)列研究(PCS)2回顧性病例對(duì)照研究(RCCS)3橫斷面研究(CSS)3調(diào)查研究(登記注冊(cè)、調(diào)研問(wèn)卷、流行病學(xué)研究)(SS)3連續(xù)病例(CCS)3單一病例報(bào)告(SCR)4無(wú)證據(jù)(理論、觀點(diǎn)、共識(shí)或回顧)(NE)為啥都是10年的，是否10年和16年的一樣，這個(gè)不要附錄：表1CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=強(qiáng)有力的證據(jù)；2=中等級(jí)別證據(jù)；3=不充分的證據(jù)；4=缺乏證據(jù)2010年AACE臨床實(shí)踐管理指南1隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分附錄：表2-1362004年AACE推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)等級(jí)描述A來(lái)自多個(gè)、精心設(shè)計(jì)、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)且具有充分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的同類證據(jù)來(lái)自多個(gè)，精心設(shè)計(jì)，隊(duì)列對(duì)照臨床試驗(yàn)且具有充分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的同類證據(jù)≥1項(xiàng)證據(jù)水平為1的刊物，證實(shí)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)B證據(jù)來(lái)自納入≥1項(xiàng)的臨床試驗(yàn)，隊(duì)列/病例對(duì)照分析研究，或薈萃分析沒(méi)有1項(xiàng)證據(jù)水平為1的刊物；≥1項(xiàng)證據(jù)為2的刊物證實(shí)收益>>風(fēng)險(xiǎn)C證據(jù)基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜夜沧R(shí)沒(méi)有證據(jù)水平為1/2的刊物;≥1項(xiàng)證據(jù)水平為3的刊物證實(shí)收益>>風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)證明沒(méi)有明確的風(fēng)險(xiǎn)和沒(méi)有明確的獲益D沒(méi)有評(píng)估沒(méi)有明確的1/2/3刊物證實(shí)收益>>風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確的1/2/3刊物證實(shí)風(fēng)險(xiǎn)>>收益2010年AACE臨床實(shí)踐指南:推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42附錄：表2-1362004年AACE推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)附錄：表2-237BEL主觀因素的影響達(dá)2/3的專家共識(shí)對(duì)應(yīng)推薦等級(jí)1無(wú)是恰好A2積極是上調(diào)A2無(wú)是恰好B1消極是下調(diào)B3積極是上調(diào)B3消極是恰好C2無(wú)是下調(diào)C4消極是上調(diào)C4積極是恰好D3消極是下調(diào)D1,2,3,4不適用否下調(diào)D2010年AACE臨床實(shí)踐指南:證據(jù)水平與推薦等級(jí)的關(guān)系CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-421=強(qiáng)有力的證據(jù)；2=中等級(jí)別證據(jù)；3=不充分的證據(jù)；4=缺乏證據(jù)從左到右，依次為最佳證據(jù)等級(jí)、主觀因素、專家共識(shí)以及對(duì)應(yīng)到的推薦等級(jí)；主觀因素對(duì)證據(jù)影響很小/甚至無(wú)影響，可直接對(duì)應(yīng)到相應(yīng)推薦等級(jí)；如果主觀因素對(duì)證據(jù)有強(qiáng)烈影響，那么推薦等級(jí)會(huì)根據(jù)影響上調(diào)(積極影響)/下調(diào)(消極影響)等級(jí)；如果未達(dá)到2/3的專家共識(shí)，則推薦等級(jí)記為D；不適用的情況：不管此證據(jù)是否存在強(qiáng)烈的主管因素、或是否達(dá)成2/3的共識(shí)，均被推薦等級(jí)D附錄：表2-237BEL主觀因素的影響達(dá)2/3的專家共識(shí)對(duì)應(yīng)謝謝謝謝2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MCC批號(hào)ACL1612160有效期2017-12-08，過(guò)期資料，視同作廢2016AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀MC幻燈思路基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀指南介紹以原文末診療流程圖為基礎(chǔ)拆分為評(píng)估和治療部分Q1-3評(píng)估及基礎(chǔ)措施

Q4-10藥物治療

Q11-12其他請(qǐng)自行根據(jù)講課安排選取隱藏內(nèi)容總結(jié)以新指南同2010版進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比，文中的紅色字體表示有變化的地方40幻燈思路基于指南原文12個(gè)問(wèn)題的推薦意見(jiàn)解讀2AACE指南簡(jiǎn)介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)和維持骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量本指南應(yīng)用了最佳證據(jù)支持，兼顧疾病的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療及其有效性評(píng)估的需求為內(nèi)分泌學(xué)專家、普通醫(yī)師、衛(wèi)生組織等診斷、評(píng)價(jià)以及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供了循證依據(jù)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42AACE指南簡(jiǎn)介旨在降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)和維持骨質(zhì)疏松患AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版時(shí)隔6年AACE/ACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關(guān)注又有了進(jìn)一步的更新CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422001AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療臨床指南(2003年選擇更新)2010AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南2016AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的2016AACE指南更新方法

證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照2010版321證據(jù)來(lái)源于MEDLINE和特定參考源，參照2010和2014年AACE指南標(biāo)準(zhǔn)制定的1-4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(附錄表1)，結(jié)合專家意見(jiàn)、證據(jù)分析和主觀因素等對(duì)可選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)總結(jié)中的每一條推薦意見(jiàn)，都提供了我們基于現(xiàn)有證據(jù)討論后給出的最佳證據(jù)等級(jí)（BEL）推薦意見(jiàn)也將參照2004、2010年AACE指南方法分為A-D級(jí)別(表2)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-422016AACE指南更新方法

證據(jù)等級(jí)、推薦意見(jiàn)分級(jí)均參照當(dāng)發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬地諾單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉BMD增加/維持不變，且未發(fā)生骨折腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，高風(fēng)險(xiǎn)FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評(píng)價(jià)糾正Ca與VitD缺乏/治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)教育無(wú)脆性骨折史或有輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)**伴脆性骨折史/高度骨折風(fēng)險(xiǎn)**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后/注射3年后考慮藥物假期評(píng)估藥物依從性；重新評(píng)估骨松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風(fēng)險(xiǎn)極高可轉(zhuǎn)換至特立帕肽治療至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來(lái)膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應(yīng)繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射的抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當(dāng)發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高風(fēng)險(xiǎn)*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評(píng)價(jià)糾正Ca與VitD缺乏治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)教育AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（評(píng)估及基礎(chǔ)措施）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥20%或髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)≥3%；非美國(guó)國(guó)家/地區(qū)可能有不同的閾值腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，F(xiàn)RAX?骨折高2016AACE指南的主要內(nèi)容

評(píng)估與基礎(chǔ)措施Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要藥物治療？Q5.使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6.治療過(guò)程中如何監(jiān)測(cè)？Q7.骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8.患者需要接受多長(zhǎng)時(shí)間的治療？Q9.聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10.是否要考慮序貫治療？Q11.椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12.患者在何時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療2016AACE指南的主要內(nèi)容

評(píng)估與基礎(chǔ)措施Q1.骨折風(fēng)Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42所有≥50歲的絕經(jīng)婦女詳細(xì)的疾病史體格檢查WHO推薦的臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FRAX?)雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)量BMD(椎體及髖部)患者出現(xiàn)骨量減少且FRAX?(各國(guó)家閾值不同)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)可確診為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：不存在其他骨代謝疾病時(shí)出現(xiàn)脆性骨折的患者腰椎正位、股骨頸、全髖和/或33%(1/3)的橈骨T值≤-2.5時(shí)即使不存在骨折也可診斷為骨質(zhì)疏松骨量減少/低骨量(-1.0<T值<-2.5)伴肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q1.骨折風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？骨質(zhì)疏松如何診斷？CamachoP絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估48病史和體格檢查：50歲之后有過(guò)非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素≥65歲低體重(<57.6Kg[127lb])骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過(guò)早絕經(jīng)飲酒過(guò)量(≥3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素患者信賴、理解和對(duì)干預(yù)治療接受不明原因的身高降低、自我報(bào)告但無(wú)確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松≥5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)≥3個(gè)月的患者，應(yīng)進(jìn)行脊柱側(cè)位的X線平片檢查/骨折評(píng)估明確為低骨量且有意愿進(jìn)行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)行BMD檢查，包括：≥65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開始/長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過(guò)早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計(jì)劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，有助于監(jiān)測(cè)骨丟失情況和/或調(diào)整干預(yù)治療的方案所有≥50歲的絕經(jīng)后婦女均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容如下：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10病史和體格檢查：明骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具-FRAX?49FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素居住國(guó)種族(美國(guó)劃分標(biāo)準(zhǔn)-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)年齡(40-90歲)性別體重(Kg)和身高(cm)用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉(zhuǎn)換至英國(guó)的計(jì)量單位家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折史)個(gè)人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當(dāng)前使用潑尼松龍≥5mg/d超過(guò)3個(gè)月)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(已確診)吸煙(當(dāng)前)飲酒(>3單位/天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)BMDb檢測(cè)：可以T值或股骨頸BMD值表示FRAX?可預(yù)測(cè)10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國(guó)規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0<T值<-2.5)，10年髖部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各國(guó)閾值不同)的患者，建議考慮抗骨質(zhì)疏松治療FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素居住國(guó)糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當(dāng)前使用潑尼松龍≥5mg/d超過(guò)3個(gè)月)種族(美國(guó)劃分標(biāo)準(zhǔn)-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(已確診)年齡(40-90歲)吸煙(當(dāng)前)性別飲酒(>3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉(zhuǎn)換至英國(guó)的計(jì)量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過(guò)早絕經(jīng)、慢性營(yíng)養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折)BMDb檢測(cè)；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無(wú)BMD值也可進(jìn)行個(gè)人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折a:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)原因假定是通過(guò)BMD的變化來(lái)體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中時(shí)，回答“是”是不改變骨折風(fēng)險(xiǎn)的;b:如果使用T值，F(xiàn)RAX?需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測(cè)定確認(rèn)后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具-FRAX?11FRAX?包括的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素BMD檢測(cè)適用人群50BMD檢測(cè)適用人群所有≥65歲的女性所有絕經(jīng)后婦女非暴力骨折史影像學(xué)鑒定的骨量減少開始/長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個(gè)月)伴骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)且有意愿通過(guò)藥物干預(yù)治療的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)后婦女體重過(guò)輕(<127lb/體質(zhì)指數(shù)<20kg/m2)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(≥3個(gè)月)脆性骨折家族史過(guò)早絕經(jīng)(<40歲)目前吸煙飲酒過(guò)量繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD檢測(cè)作為骨質(zhì)疏松檢查的重要工具，可用來(lái)篩選高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥患者，如果根據(jù)骨量丟失來(lái)調(diào)整治療方案的話，那么BMD在監(jiān)測(cè)用藥治療情況上就會(huì)更加有意義BMD檢測(cè)適用人群12BMD檢測(cè)適用人群所有≥65歲的女性所絕經(jīng)后婦女應(yīng)用BMD檢測(cè)的潛在獲益51CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42確定骨折風(fēng)險(xiǎn)確定患者是否適合接受藥物干預(yù)可確定疑似骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)疏松和骨量流失的嚴(yán)重程度(例如，骨折患者/影像學(xué)確證的骨量減少)篩查骨質(zhì)疏松評(píng)估治療和未經(jīng)治療的患者BMD隨時(shí)間的變化加強(qiáng)治療接受度和依從性評(píng)估已知導(dǎo)致骨量丟失的疾病、環(huán)境條件或藥物對(duì)骨結(jié)局的影響絕經(jīng)后婦女應(yīng)用BMD檢測(cè)的潛在獲益13CamachoPMBMD在骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床決策中的地位52患者未發(fā)生骨折時(shí)，BMD對(duì)于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)具有顯著意義指南建議在考慮臨床治療決策時(shí)，應(yīng)結(jié)合BMD、

FRAX?以及其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，來(lái)考慮患者未來(lái)骨折發(fā)生概率，以此來(lái)指導(dǎo)治療決策BMDFRAX?臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床決策CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42BMD在骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床決策中的地位14患者未發(fā)生骨折時(shí)，Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進(jìn)行正確的評(píng)估很重要，它可以鑒別骨量減少的原因是否為其他共存疾病導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)：初始評(píng)估及隨訪其水平升高預(yù)示骨丟失率和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松評(píng)估椎體骨折CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q2.確診骨質(zhì)疏松時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估？對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，研究表明實(shí)驗(yàn)室檢查使40%的無(wú)臨床癥狀的骨松患者受益；所以實(shí)驗(yàn)室檢查很有必要，主要檢查如下表(包括一些附加檢查)：CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液生化檢查，包括鈣、磷、總蛋白、白蛋白、肝酶、堿性磷酸酶、肌酐和電解質(zhì)采集24小時(shí)鈣，鈉，和肌酐標(biāo)本(確定鈣吸收不良/高鈣尿癥)血清25羥維生素D附加檢查項(xiàng)目，如臨床需要(在病史、體格檢查和以上實(shí)驗(yàn)室檢查后確定為繼發(fā)原因后可進(jìn)行此附加檢查；非必需)：血清甲狀旁腺激素濃度，可能提示原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血清促甲狀腺激素抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體，可能提示腹腔疾病血清蛋白電泳和游離κ&λ輕鏈，可能提示多發(fā)性骨髓瘤附加檢查項(xiàng)目(續(xù)左)：尿游離皮質(zhì)醇/其他測(cè)試，可能提示腎上腺分泌過(guò)多血清類胰蛋白酶/尿液中N-甲基組氨酸/其他測(cè)試，可能提示肥大細(xì)胞增多癥骨髓穿刺活檢，可能提示骨髓相關(guān)疾病四環(huán)素雙標(biāo)記髂嵴不脫鈣骨切片推薦用于骨疾病和腎功能衰竭患者，為建立正確的診斷和監(jiān)督管理可能有助于評(píng)估以下患者的情況：疑似軟骨病或肥大(實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果不確定時(shí))；非嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折，不管BMD正常/較高；用于評(píng)估抗維生素D軟骨病和類似疾病的治療結(jié)果罕見(jiàn)的代謝性骨病伴異常特征應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)后椎體骨折篩查評(píng)估的時(shí)機(jī)55椎體骨折為最常見(jiàn)的骨松骨折，預(yù)示著患者未來(lái)具有骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；目前大多數(shù)椎體骨折不易發(fā)現(xiàn)，除非使用椎體影像學(xué)檢查(脊柱X線或VFA)既往身高縮短新發(fā)椎體骨折相關(guān)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42女性≥70歲，男性≥80歲既往身高縮短>4cm自我報(bào)告，但無(wú)記錄的椎體骨折史糖皮質(zhì)激素治療使?jié)娔崴捎昧颗c≥5mg/天（或相當(dāng)）持續(xù)≥3個(gè)月當(dāng)患者符合以下≥1項(xiàng)的情況者且T值<-1.0時(shí)應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)脊柱側(cè)位片檢查或VFA評(píng)估椎體骨折篩查評(píng)估的時(shí)機(jī)17椎體骨折為最常見(jiàn)的骨松骨折，預(yù)示著骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診斷骨質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動(dòng))的變化過(guò)程BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF&AACE共同推薦的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)IOF：

國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NBHA：國(guó)家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清Ⅰ型膠原羧基末端肽；PINP：Ⅰ型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長(zhǎng)期變化相關(guān)BTMs顯著降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)口服/靜脈注射雙膦酸鹽類藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉(zhuǎn)化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評(píng)估用藥依從性、骨折風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？

維護(hù)骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應(yīng)測(cè)定血清25-羥基維生素D(25[OH]D)(B級(jí);BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級(jí);BEL3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))為維持血清25[OH]D最佳水平，每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3(C級(jí);BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時(shí)可能需要更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)；BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要)(B級(jí);BEL2)酒精攝入量不超過(guò)2個(gè)單位/天(B級(jí);BEL2)避免吸煙/戒煙(B級(jí);BEL2)保持一種積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí)(B級(jí);BEL2)為降低老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢服務(wù)(A級(jí);BEL1)有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用髖部保護(hù)器(B級(jí);BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級(jí))考慮轉(zhuǎn)換至物理治療，可能會(huì)減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量(A級(jí);BEL1)CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42R9.對(duì)有維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者測(cè)定血清25-羥維生素D(25[OH]D)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級(jí);BEL2)R10.骨質(zhì)疏松患者需維持25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)(B級(jí);BEL3，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R11.每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3(C級(jí);BEL4，基于專家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R12.特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)；BEL1)R13.50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要)(B級(jí);BEL2)VitD測(cè)定血清25-羥維生素D(25[OH]D)：維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補(bǔ)充1000-2000IUVitD3以維持血清25[OH]D≥30ng/mL(理想范圍為30-50ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天57輔助措施酒精攝入<2次/天;戒煙保持積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí)提供減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)建議有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用髖部保護(hù)器物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療Q3.維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？維護(hù)骨骼健康的基本措AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松骨折患者藥物治療）CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當(dāng)發(fā)生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬BMD增加/維持不變未發(fā)生骨折無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)**骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后注射3年后考慮藥物假期評(píng)估藥物依從性；重新評(píng)估骨質(zhì)疏松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風(fēng)險(xiǎn)極高可轉(zhuǎn)換至特立帕肽治療至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（非骨松AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨折患者藥物治療）59地諾單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)**至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來(lái)膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應(yīng)繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽骨質(zhì)疏松評(píng)估及基礎(chǔ)措施無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的治療**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬AACE/ACE2016絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程

（骨松骨2016AACE指南的主要內(nèi)容

藥物治療CamachoPM,etal.EndocrinePractice,2016,22(s4):1-42Q1