結(jié)核病考點總結(jié)

1.臨床癥狀、體征1.臨床癥狀、體征結(jié)核病考點總結(jié)原發(fā)性肺結(jié)核一、發(fā)病機制原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所引起的病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，在X線上典型病例呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶－引流淋巴管炎－肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥的三者組合。二、臨床表現(xiàn)。偶有急性起病者，突然高熱，歷時1～3咳嗽是常見癥狀之一，少痰。腫大的淋巴結(jié)可出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀孔可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現(xiàn)胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛。少數(shù)有結(jié)核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風濕癥等?；純撼０l(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時伴淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部和耳后常見。常見并發(fā)癥有支氣管結(jié)核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。三、實驗室和其他檢查（一）實驗室檢查血沉在疾病進展期可增高。痰涂片抗酸染色陽性率低。痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)。支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標本抗酸染色。（二）結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗多強陽性。（三）影像學檢查肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大的淋巴結(jié)組成“雙極像，或稱“啞鈴像”；偶表現(xiàn)為空洞；或表現(xiàn)為肺門陰影增寬，突向肺野內(nèi)帶。（四）電子支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢對原發(fā)肺結(jié)核診斷有重要意義。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷有結(jié)核病接觸史。結(jié)核中毒癥狀及淋巴結(jié)壓迫和刺激癥狀。結(jié)核菌素試驗多呈強陽性反應。2.結(jié)核分枝桿菌檢查痰涂片抗酸染色。痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)。支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標本抗酸染色。3.X線檢查應常規(guī)拍攝正、側(cè)位胸片，必要時胸部斷層或CT（見前述4.電子支氣管鏡檢查1）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核形成淋巴結(jié)支氣管瘺時纖支鏡檢查可確診。診斷有重要價值。助于確診。（二）鑒別診斷與肺炎、肺癌、肺膿腫、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、組織細胞增生癥、縱隔腫瘤等相鑒別。五、治療1結(jié)核病是慢性、全身性疾病，合理的營養(yǎng)，適當?shù)男菹⑹侵委煹幕A。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。抗結(jié)核化學治療方案常用方案：2HRZS（E）/4HR方案意義：外科治療胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)。血行播散型肺結(jié)核一、發(fā)病機制血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌進入血流后，播散到肺內(nèi)形成的結(jié)核病。分為：急性、?急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。此型多見于兒童和青少年。常發(fā)生于免疫力低下者，誘因藥物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及長期使用免疫抑制劑等。二、臨床表現(xiàn)1.急性多有咳嗽，偶可痰中帶血。?急性及慢性嗽、胸痛，偶可痰中帶血。體征可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾大。中晚期肺內(nèi)病變可融合，形成空洞，可聞及濕啰音，也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核，此時可出現(xiàn)相應的體征。三、實驗室和其他檢查（一）X線檢查1.急性胸片上顯示病灶常需2～3周，表現(xiàn)為兩肺野彌漫的分布、大小、密度相近，直徑1～3mm的粟粒狀陰影。早期胸片不能清晰顯示，如作HRCT可顯示粟粒狀病灶，有助于早期診斷。2.?急性及慢性粟粒大小不等，密度不均，新舊病灶不一，滲出與增殖性病灶相混雜，病灶多見于兩上中肺野。（二）實驗室檢查1.急性可有不同程度的貧血，有時也可出現(xiàn)白細胞總數(shù)減少或出現(xiàn)類白血病反應，血沉常增快。2.痰結(jié)核桿菌陽性率較低，血培養(yǎng)很少結(jié)核桿菌生長，抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗對診斷有參考價值。3.重癥及老年人結(jié)核菌素試驗可陰性。（三）其他檢查如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，懷疑合并結(jié)核性腦膜炎時應行腰椎穿刺和腦脊液檢查，必要時做頭顱MRI菌陽性或抗酸桿菌培養(yǎng)陽性可確診。痰菌陰性者可行纖維支氣管鏡下刷檢或支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)可提高陽性率纖支鏡下肺活檢或經(jīng)胸壁肺活檢有助于確診。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點有結(jié)核病接觸史。明顯的結(jié)核中毒癥狀和相應的體征。PPD呈陽性反應。眼底檢查：急性血行播散性肺結(jié)核1/3～1/2血行播散性肺結(jié)核累及骨髓時可出現(xiàn)貧血、血小板減少、類白血病反應、粒細胞減少等。常見合并肺外結(jié)核，如結(jié)核性腦膜炎、肝脾結(jié)核、腹膜炎等。當病變相互融合，形成空洞時陽性率較高。典型的胸部X支氣管鏡活檢或淋巴結(jié)、肝穿刺活檢等發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病理改變。（二）鑒別診斷肺血吸蟲病等進行鑒別。五、治療全身治療急性和?急性血行播散性肺結(jié)核是重癥結(jié)核病，應給予合理的營養(yǎng)，注意休息?？菇Y(jié)核化學治療急性和?急性血行播散性肺結(jié)核個月，采用異煙肼利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素或乙胺丁醇鞏固期：4～9（H）、利福平或加用乙胺丁醇（E）。腎上腺糖皮質(zhì)激素用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和?急性血行播散性肺結(jié)核患者，在應用有效抗結(jié)核藥物的成人常用潑尼松每日，小兒為每日3～48～10繼發(fā)性肺結(jié)核—、發(fā)病機制結(jié)核分枝桿菌初次感染后（多在兒童時期）體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復燃為主要發(fā)病原因（稱內(nèi)源性復發(fā)）。也可再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染）。本型可發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡，以成人多見，是成人肺結(jié)核的最常見類型。二、臨床表現(xiàn)起病緩慢，咳嗽、咳痰，可伴咯血、胸痛等癥狀。常午后低熱、可伴盜汗、乏力、食欲下降等。。肺部體征常不明顯，病變廣泛時可有相應體征。干酪性肺炎高熱等嚴重結(jié)核中毒癥狀。三、實驗室和其他檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：長期消耗可貧血。合并感染者，白細胞總數(shù)和中性粒細胞可有明顯增加。血沉：病變活動進展時，血沉快;痰檢：進展和空洞病例在痰內(nèi)易查到結(jié)核菌。結(jié)核菌素試驗：一般為陽性或強陽性，重癥免疫力低的病人亦可陰性，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為陽性。（二）X線檢查X線影像可（纖維、干酪性病變），可伴有支氣管播散灶，結(jié)核球多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的病變，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)情況及發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液等?？捎锈}化及向心性偏心溶解和衛(wèi)星灶。四、診斷與鑒別診斷氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)提高陽性率。X必要——經(jīng)纖支鏡肺活檢及胸透或CT引導下經(jīng)胸壁肺活檢可提供重要診斷依據(jù)。3.典型繼發(fā)性肺結(jié)核：臨床癥狀+X線表現(xiàn)，排除其他非結(jié)核肺部疾患+抗結(jié)核治療有效——診斷。PPD強陽性反應，血清抗結(jié)核抗體陽性，痰或支氣管肺泡灌洗液等的PCR陽性，或肺外組織病理證實結(jié)核病變，均可作為診斷參考。4.非結(jié)核分枝桿菌肺病在臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，涂片檢查也難以區(qū)別，只能依據(jù)菌種鑒別來區(qū)分。5.合并證常見有結(jié)核性胸膜炎、氣胸、細菌感染，慢性纖維空洞患者可繼發(fā)曲菌感染等。需注意：與各類細菌性或非細菌性肺炎、腫瘤等相鑒別。五、治療附：初治涂陽：以異煙肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（z）組合為基礎的6個月短程化療方案。方案一：2HRZS（E）/4HR。方案二：2HRZS（E）/4HR3333 33。復治方案方案一：2HRZS（E）/4～6HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。方案二：初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2SHRZE/6HRE33333 33方案三：慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素、卷曲霉素等，療程以6～12個月為宜。結(jié)核性腦膜炎一、發(fā)病機制結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦膜引起腦膜炎或結(jié)核桿菌進入腦內(nèi)后，在皮質(zhì)、軟腦膜、腦實質(zhì)、脈絡叢等處形成病灶，當病灶破潰時，結(jié)核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下隙，引起腦膜炎。二、分型最常侵犯的是腦膜，同時亦可侵犯腦實質(zhì)、腦動脈、腦神經(jīng)和脊髓等，因此臨床常見四種類型：三、臨床表現(xiàn)最常見、最痛苦的癥狀。噴射狀嘔吐，無惡心，與進食無關(guān)。腦神經(jīng)損害臨床上以展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害常見。意識障礙據(jù)程度可分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。癱瘓偏癱，脊髓受損表現(xiàn)為截癱和大小便功能障礙。癲癇幕上結(jié)核瘤，可引起癲癇發(fā)作。失明視中樞缺血或軟化可導致失明。腦干功能障礙易發(fā)生呼吸、循環(huán)和瞳孔的改變。小腦幕切跡病和枕骨大孔病多見。四、實驗室和其他檢查（一）腦脊液常規(guī)檢查1.腦脊液壓力200～400mmHO。（正常：80～180mmHO）2 2腦脊液外觀多為無色透明（正常腦脊液無色透明），蛋白含量增高時則為渾濁的毛玻璃甚至為黃色。部分病人腦脊液靜置后表面有薄膜形成，但不是結(jié)腦特異性表現(xiàn)。細胞數(shù)多為（300～500）×106/L，早期結(jié)腦中性粒細胞較多，隨著病程延長，淋巴細胞、大淋巴樣細胞、單核細胞、漿細胞并存，表現(xiàn)為混合性細胞反應，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，主要為淋巴及單核細胞。生化改變結(jié)腦時蛋白定量多為1～3g/L，少數(shù)病人達5g/L以上；半數(shù)以上病人糖低于2.5mmol/L，多數(shù)患者氯化物降低，且可發(fā)生于腦脊液糖降低之前。（二）腦脊液中抗酸桿菌檢查檢出率低，早期診斷價值有限。（三）腦脊液PCR檢測陽性率高于常規(guī)CSF涂片鏡檢和培養(yǎng)，診斷結(jié)腦敏感性優(yōu)于其他方法，但存在假陽性或假陰性。（四）腦脊液中結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測抗原檢測敏感性、特異性不一，且有一定的假陽性，抗體檢測國內(nèi)外廣泛開展，可作為結(jié)腦診斷的輔助手段。（五）酶活性測定檢測較多的為腺苷脫氨酶（ADA），ADA大于8～10U/L對診斷結(jié)腦有意義。（六）頭顱CTMRIMRICT。五、診斷與鑒別診斷，但陽性率低。表現(xiàn)?！裟X脊液中ADA、γ－干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽性、結(jié)核桿菌PCR陽性均可作為結(jié)腦診斷重要參考。結(jié)腦應與病毒性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、腦囊蟲等相鑒別。六、治療（一）基礎治療住院治療并臥床休息，予患者高熱量、高維生素、易消化的食物，昏迷病人應鼻飼，注意水電解質(zhì)平衡。（二）藥物治療要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則，要選用具有殺菌作用且能順利通過血－腦脊液屏障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。藥物選擇：INH中。SM：能部分透過炎性的血腦屏障，是結(jié)腦早期治療的重要藥物之一。RFP：只部分透過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的最常用藥物之一。PZA。丙硫異煙胺（1321Th）：在正常和炎性腦膜滲透性均好。方案及療程：以HRSZ聯(lián)合方案最多，有時應用EMB，適宜的療程以12～18個月為宜；復治、復發(fā)的病人根據(jù)既往用藥史選擇敏感藥物，必要時加用鞘內(nèi)注藥，總療