內(nèi)科學-第九章肺源性心臟病

2022/11/181第九章

肺源性心臟病

corpulmonale2022/11/182概述肺心病是指由支氣管－肺組織、胸廓或肺血管病變→肺血管阻力增加→肺動脈高壓→右室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病根據(jù)起病急緩和病程長短，可分為急性和慢性肺心病。臨床以慢性肺心病為多見。急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞。2022/11/183慢性肺源性心臟病

Chronicpulmonaryheartdisease

肺、胸廓、肺動脈血管慢性病變肺循環(huán)阻力↑肺動脈高壓右心肥厚、擴大，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。

2022/11/184

平均患病率為0.44%～6.72%。北方地區(qū)農(nóng)村吸煙者患病率高。肺氣腫發(fā)展到肺心病,多數(shù)為6～10年。2022/11/185病因一、支氣管、肺疾病

COPD最多見，約占80％～90％。二、胸廓運動障礙性疾病三、肺血管疾病四、其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2022/11/186發(fā)病機制

肺心病形成的先決條件是肺動脈高壓的形成。本節(jié)主要討論慢阻肺所致肺動脈高壓的機制。2022/11/187血管阻力↑血液粘稠度↑血容量增多肺動脈高壓右心負荷↑右心室肥厚擴大

肺心病發(fā)病機制示意圖2022/11/188一、肺動脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能因素缺氧（低氧血癥）、CO2潴留（高碳酸血癥）、呼吸性酸中毒肺血管收縮、痙攣肺血管阻力增加肺動脈高壓。2022/11/189（一）肺血管阻力增加的功能因素

缺氧：是最重要的因素1.收縮血管的活性物質(zhì)↑(5-HT、白三烯、PAF、血管緊張素Ⅱ)→肺血管阻力增加2.內(nèi)皮源性舒張因子↓(EDFR)、內(nèi)皮源性收縮因子↑(EDCF)3.肺血管平滑肌細胞膜對Ca2+通透性↑，細胞內(nèi)Ca2+含量↑→肌肉興奮－收縮偶聯(lián)效應增強→肺血管平滑肌收縮→肺動脈壓增高。2022/11/1810（一）肺血管阻力增加的功能因素

高碳酸血癥、呼吸性酸中毒→

H+↑→→血管對缺氧收縮敏感性增強→肺動脈壓增高。

2022/11/1811一、肺動脈高壓的形成（二）肺血阻力增加的解剖因素１、支氣管周圍炎→肺小動脈炎→管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至閉塞→肺血管阻力↑２、肺氣腫→壓迫肺泡毛細血管→管腔狹窄或閉塞。肺泡壁破裂→毛細血管網(wǎng)毀損→毛細血管床↓(>70%)→肺循環(huán)阻力↑2022/11/1812（二）肺血阻力增加的解剖因素3、肺血管重塑慢性缺氧→管壁平滑肌細胞、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生，使血管壁增厚，管腔狹窄，血流阻力↑。4、血栓形成

肺心病急性期，發(fā)肺微小動脈血栓形成→肺動脈高壓。2022/11/1813

功能因素與解剖學因素哪個更為重要？2022/11/1814（三）血容量增多和血液粘度增加缺氧→繼發(fā)性紅細胞↑→血粘度↑→血流阻力↑醛固酮↑→水、鈉潴留→血容量↑腎小動脈收縮

肺動脈壓↑加重2022/11/1815靜息時肺動脈平均壓（PAPm）≥20mmHg為顯性肺動脈高壓。靜息時肺動脈平均壓＜20mmHg,運動后＞30mmHg為隱性肺動脈高壓。肺動脈高壓的分級：輕度為26～35mmHg；中度為36～45mmHg；重度為＞45mmHg。肺心病病人多為輕、中度肺動脈高壓。2022/11/1816二、心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力↑→右心室代償肥厚→右心室擴大→右心室功能衰竭也有少數(shù)可見左心衰原因：缺氧、CO2↑、酸中毒、相對血容量增多、細菌毒素對心肌的毒性作用、心律失?！?/p>

左心負荷↑→左心肥厚→左心衰竭。2022/11/1817三、其他重要器官的損害腦－－肺性腦病肝－－肝功能損害腎－－腎功能衰竭胃腸－－上消化道出血內(nèi)分泌－－腎上腺皮質(zhì)功能減退血液－－DIC

多器官功能損害2022/11/1818臨床表現(xiàn)一、肺心功能代償（包括緩解期）（一）癥狀：咳嗽、咳痰，氣促，活動后心悸，呼吸困難等。（二）體征：發(fā)紺、肺氣腫、肺動脈高壓（P2>A2)、右室肥厚體征。2022/11/1819臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期（包括急性加重期）（一）呼吸衰竭

肺性腦病：由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)精神障礙綜合征。（二）右心衰竭:發(fā)紺、三尖瓣區(qū)雜音、頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫。2022/11/1820實驗室和其他檢查一、Ｘ線檢查右下肺動脈干擴張橫徑≥15mm，或右下肺動脈橫徑/氣管橫徑≥1.07，或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬>2mm；肺動脈段突出其高度≥3mm；“殘根”征；圓錐顯著突出或其高度≥7mm；右心室肥大征。2022/11/1821實驗室和其他檢查二、心電圖額面平均電軸≥+900

V1R/S≥1

重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S<1)Rv1+Sv5≥1.05mV

aVRR/S或R/Q≥1

V1-V3呈QS、Qr或qr（酷似心梗）肺型Ｐ波2022/11/1822實驗室和其他檢查三、超聲心動圖

右室流出道內(nèi)徑≥30mm；右心室內(nèi)徑≥20mm；右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏動增強；左右心室內(nèi)徑的比值＜2；右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm；右室流出道/左心房內(nèi)徑>1.4;肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象。2022/11/1823實驗室和其他檢查四、血氣分析五、血液檢查

Hb↑、WBC、電介質(zhì)、肝腎功能六、其他肺功能，痰細菌學2022/11/1824診斷與鑒別診斷

慢性病的基礎(chǔ)疾病+肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全癥狀體征+心電圖、X線胸片、超聲心動圖。2022/11/1825診斷與鑒別診斷

應注意與下列疾病鑒別：１、冠心?。汗诿}造影２、風心?。?、原發(fā)性心肌?。喝臄U大2022/11/1826治療一、緩解期治療增強免疫力；去除誘發(fā)因素；減少或避免急性加重期的發(fā)生；加強康復；家庭氧療或無創(chuàng)呼吸機治療。2022/11/1827治療二、急性加重期的治療原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；防治并發(fā)癥。2022/11/1828二、急性加重期的治療

（一）呼吸衰竭的治療１、控制感染：抗菌素的原則：早期、足量、聯(lián)合、靜脈給藥。（藥敏指導）２、通暢呼吸道、改善通氣功能：支氣管擴張劑、祛痰３、增加通氣量：機械通氣４、氧療原則是持續(xù)低流量吸氧2022/11/1829二、急性加重期的治療

（二）心力衰竭治療１、減少回心血量、降低肺動脈壓力、減輕心臟負荷⑴利尿劑

合理應用利尿劑的原則：作用溫和、小劑量、短療程間歇、聯(lián)合用藥⑵血管擴張劑：動脈擴張劑、靜脈擴張劑、動靜脈擴張劑2022/11/1830（二）心力衰竭治療

２、增強心肌收縮力，提高心排血量（１）使用洋地黃類強心劑的原則是：①小劑量靜脈給藥，約為常規(guī)量的1/2～1/3。②選用作用快、排泄快的洋地黃制劑Cedilanid,Strophanthink.

2022/11/1831（２）使用強心劑指征：①經(jīng)治療呼吸衰竭已好轉(zhuǎn)，利尿后右心衰竭無改善；②右心衰竭為主而無明顯感染者；③合并急性左心衰竭；④伴有室上性快速心律失常者2022/11/1832（３）應用強心劑的注意事項①堅持小劑量、快速型用藥原則；②預防或糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意低鉀血癥的預防和糾正；③注意糾正缺氧及控制感染、防止洋地黃中毒；④不宜用心率減慢作為洋地黃療效指征，因為低氧血癥、感染均可使心率加