內(nèi)科學(xué)-慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis

1教學(xué)目的與要求1、掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。2、熟悉慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。3、了解慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)理。2

定義

原發(fā)于腎小球的一組疾病臨床特點(diǎn)

起病隱匿

病程長(zhǎng)

呈緩慢進(jìn)行性以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。3病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）病因？腎小球疾病發(fā)病機(jī)理：目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制再加上炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)參與疾病進(jìn)展中非免疫非炎癥機(jī)制也參與其中4腎小球性：腎小球基底膜抗原、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞抗原等非腎小球性：細(xì)胞核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白等

生物性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等非生物性：異種血清蛋白、藥物和化學(xué)制劑內(nèi)源性抗原外源性抗原抗原物質(zhì)病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）5腎小球基底膜抗原腎小球原位免疫復(fù)合物形成植入性抗原其它腎小球抗原腎小球循環(huán)免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下或系膜區(qū)內(nèi)。病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）6循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)

c內(nèi)皮下d系膜區(qū)7發(fā)病機(jī)理：

1、免疫炎癥損傷

A、免疫復(fù)合物沉積

B“旁路途徑”激活補(bǔ)體

C、細(xì)胞免疫功能失調(diào)

2、非免疫非炎癥損傷

A、健存腎單位“三高”

B、蛋白尿

C、高脂血癥

D、高血壓

腎小球硬化病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）8病理雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化硬化性

腎小球腎炎系膜增生性腎炎膜增生性腎炎局灶節(jié)段增生性腎炎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化9病史

極少數(shù)急性腎炎遷延不愈，病程超過(guò)1年以上，臨床可視為慢性有急性腎炎病史，臨床已無(wú)癥狀，甚至尿檢查也無(wú)持續(xù)異常，而病理變化仍緩慢進(jìn)展，若干年后又表現(xiàn)為慢性腎炎無(wú)急性腎炎病史，一開始就表現(xiàn)為慢性腎炎，占50％～70％臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)水腫（edema）（1）腎病性水腫

A、大量蛋白尿→低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓↓

B、有效血容量↓→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低（2）腎炎性水腫

A、腎小球?yàn)V過(guò)率↓，腎小管重吸收正?！蚬苁Ш?/p>

B、有效血容量↑→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高11高血壓（腎性高血壓）A、鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主B、腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主C、腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少臨床表現(xiàn)12蛋白尿（proteinuria）

尿蛋白定量＞150mg/24hr

尿蛋白定性陽(yáng)性

尿蛋白定量＞3.5g/24hr，稱大量蛋白尿，多見于腎病綜合征

13腎小球?yàn)V過(guò)膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）14分子屏障電荷屏障15血尿（hemoturia）

尿沉渣＞3個(gè)/HP

血尿來(lái)源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC為主非腎小球源性血尿——均一形態(tài)正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿—呈非對(duì)稱曲線，其峰值RBC﹤靜脈RBC

非腎小球源性血尿—呈對(duì)稱曲線，其峰值RBC﹥靜脈RB

機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過(guò)該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損16全身癥狀

表現(xiàn)為頭昏、乏力、食欲不振、精神差以及失眠健忘等，與高血壓、貧血及某些代謝紊亂有關(guān)腎功能損害17早期癥狀不明顯

乏力、疲倦、腰酸，輕度的尿檢異常（尿蛋白、血尿等）

逐漸出現(xiàn)高血壓、水腫，輕微氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征

易有急性發(fā)作傾向

逐步進(jìn)展到慢性腎功能衰竭

臨床表現(xiàn)

（特點(diǎn)）18貧血面容下肢水腫19實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)

正常人尿蛋白定性呈陰性

尿蛋白定量≤150mg/24hr

若＞150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿

正常人尿沉渣鏡檢RBC為0～偶見/HP

若＞3個(gè)/HP、尿外觀無(wú)血色者，稱鏡下血尿

尿呈洗肉水樣，為肉眼血尿20尿蛋白圓盤電泳

尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積

MCV尿畸形紅細(xì)胞＞80％

尿紅細(xì)胞MCV＜75fl者,可能為腎性血尿?qū)嶒?yàn)室檢查

21腎功能檢查

正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2

或109～140L／24h腎穿刺活檢術(shù)B超

正常或雙腎回聲增強(qiáng)

實(shí)驗(yàn)室檢查

22Cap.壁增厚

膜性腎病23

系膜增生性腎小球腎炎24硬化性腎小球腎炎25診斷

（diagnosis）尿檢異常、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上伴有或不伴有腎功能異常除外繼發(fā)性腎炎和遺傳性腎炎26鑒別診斷1、原發(fā)性高血壓腎損害

A、病史/家族史

B、患者年齡

C、腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，小到中等量蛋白尿（一般小于3g/24hr）

D、常有高血壓其它靶器官（心腦眼）并發(fā)癥

E、腎穿刺病理檢查不同272、繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎

A、多見于30-40歲女性

B、有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)

C、實(shí)驗(yàn)室檢查見血常規(guī)異常、免疫球蛋白增加等，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體水平下降

D、腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3、C1q常呈陽(yáng)性

其它：紫癜性腎炎、糖尿病腎病等鑒別診斷

283、遺傳性腎炎

Alport綜合征

多在10歲之前起病

有眼、耳、腎異常

有家族史鑒別診斷

294、慢性腎盂腎炎

A、多見于女性，常有尿路感染病史

B、腎功能損害多以腎小管損害為主

C、臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥

D、尿沉渣以白細(xì)胞為主、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

E、腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱鑒別診斷

305、無(wú)癥狀性血尿/蛋白尿

主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退6、急性腎炎

A、鏈球菌感染后10-14天發(fā)病，過(guò)去無(wú)腎炎病史

B、多無(wú)貧血、低白蛋白血癥及高血壓，腎功能正常

C、病情短期內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷

31治療

（treatment)治療目的

A、防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化

B、改善或緩解臨床癥狀

C、防治嚴(yán)重并發(fā)癥

32

一、飲食

A、蛋白總量控制

B、多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆類）

C、高能量（糖、植物油）低磷食物（動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓）適量維生素（蔬菜、水果）、微量元素

D、鹽

水腫時(shí)限鹽或禁鹽治療33二、控制高血壓、減少尿蛋白降壓藥

1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或其受體抑制劑（ARB）

2、鈣離子阻滯劑

3、β受體阻滯劑

4、利尿劑

降壓目標(biāo)

尿蛋白>1g/24hr目標(biāo)血壓125/75mm