內(nèi)科學(xué)腎病綜合征(本科)

腎病綜合征Nephroticsyndrome

臨床特點(diǎn)三高一低①尿蛋白>3.5g/d②血漿白蛋白<30g/L③高度水腫④血脂升高其中①②為必備條件原發(fā)性腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病綜合征LN過(guò)敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎淀粉樣變性糖尿病腎病先天性NS骨髓瘤性腎病腫瘤相關(guān)性腎炎病理生理大量蛋白尿

分子屏障及電荷屏障受損。增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過(guò)因素（如高血壓、高蛋白等）血漿蛋白減低尿中丟失過(guò)多，合成不足以及補(bǔ)充減少。并發(fā)癥影響：易感染、高凝等水腫血漿膠體滲透壓下降，水鈉潴留等高脂血癥

肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用↓原發(fā)性腎病綜合征的

病理類(lèi)型及臨床特征

pathologicaltypeandclinicalfeature主要病理類(lèi)型有：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性免疫（-）電鏡有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合微小病變型腎病minimalchangeglomerulopathy微小病變型微小病變型腎病綜合征。腎小球毛細(xì)血管壁呈典型的腎病綜合征改變：彌漫足突（FP）融合。尿腔內(nèi)微絨毛（MV）形成，足細(xì)胞（P）水腫，內(nèi)皮細(xì)胞（En）輕度腫脹。EMx17000臨床特點(diǎn):男>女，兒童多，尤以2-6歲,成人低，但老年有增多。蛋白尿?yàn)橹?鏡下血尿15-20%,無(wú)肉眼血尿;激素敏感;成人鏡下血尿,一過(guò)性高血壓及腎功能下降的發(fā)生率較兒童高;可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I病及FSGS。光鏡下見(jiàn)系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，分輕、中、重。免疫病理可將其分為IgA和非IgA。電鏡下在系膜區(qū)，有時(shí)內(nèi)皮下見(jiàn)電子致密物。

系膜增生性腎小球腎炎mesangialproliferativeglomerulonephritis輕度系膜增生中度系膜增生重度系膜增生系膜增生性腎小球腎炎。顯示系膜增生和散在的沉積物（D）。EMx7000臨床特點(diǎn):

發(fā)生率高，好發(fā)青少年，男多于女，50%有前驅(qū)感染，急性或隱匿起病。血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA(100%:70%),肉眼血尿(60%:30%)

腎病綜合征的發(fā)生率非IgA高于IgA(30%:15%)腎功能不全和高血壓因病變輕重而異，輕度對(duì)激素治療效果好光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，插入基底膜和內(nèi)皮之間，呈“雙軌征”免疫：IgG、C3顆粒沉積系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁電鏡：系膜及內(nèi)皮下見(jiàn)電子致密物。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎mesangialcapillaryglomerulonephritis系膜毛細(xì)血管性腎炎正常腎小球系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（I型）。腎小球系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管壁增厚，局部雙軌形成。PASx260臨床特點(diǎn)好發(fā)青壯年，男多于女,70%有前驅(qū)感染，發(fā)病急，可呈急性腎炎綜合征(20-30%),部分隱匿起病本病常呈腎病綜合征(60%),均有血尿，病情進(jìn)行性進(jìn)展,腎功能損害,高血壓及貧血出現(xiàn)早,血清C3低。療效差，進(jìn)展快光鏡：腎小球彌漫病變，早期基底膜上皮側(cè)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒，進(jìn)而釘突形成，基底膜增厚。免疫:IgG、C3細(xì)顆粒沉積毛細(xì)血管壁。電鏡：早期基底膜上皮側(cè)致密物，伴廣泛足突融合。膜性腎病membranousnephropathy典型的膜性腎小球腎炎。毛細(xì)血管壁明顯增厚，細(xì)胞無(wú)增生。PASx320免疫復(fù)合物延基底膜沉積腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。PASMx1000臨床特點(diǎn)好發(fā)中老年,男多于女。隱匿起病，多為NS，血尿少(40%),無(wú)肉眼血尿。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率高（40%～50%）。進(jìn)展緩慢，部分患者可自發(fā)緩解。光鏡：受累節(jié)段的硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化。免疫：IgM、C3節(jié)段團(tuán)塊沉積。電鏡:足突廣泛融合。局灶節(jié)段性腎小球硬化

focalsegmentalglomerulosclerosis臨床特點(diǎn):

好發(fā)于青少年，男多于女,起病隱匿，可由MCD轉(zhuǎn)來(lái)，主要表現(xiàn)NS,3/4血尿,20%呈肉眼血尿。多有高血壓,腎小管功能障礙,表現(xiàn)為糖尿,氨基酸尿及磷酸鹽尿。激素治療效果差

MCD轉(zhuǎn)來(lái)者治療效果尚可并發(fā)癥感染血栓栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂診斷和鑒別診斷

確定NS排除繼發(fā)

確認(rèn)病因有無(wú)并發(fā)癥過(guò)敏性紫癜性腎炎SLE腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病繼發(fā)性治療

一般治療：

嚴(yán)重水腫者：臥床休息

蛋白1.0g/Kg/d

水腫者：低鹽低脂

對(duì)癥治療

（一）利尿消腫不宜過(guò)快過(guò)猛。噻嗪類(lèi)利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高膠體滲透壓其他（如超濾、放腹水回輸）（二）減少蛋白尿控制血壓的藥物（ACEI、鈣拮抗劑等）ACEI及ATⅡ受體拮抗劑降低蛋白尿不依賴(lài)其降壓作用主要治療抑制免疫及炎癥

原則：增強(qiáng)療效同時(shí)最大限度減少副

作用。

糖皮質(zhì)激素原則：起始足量，緩慢

減量，長(zhǎng)期維持

分激素敏感激素依賴(lài)激素抵抗

細(xì)胞毒藥物

CTX氮芥CsA

FK506

MMF等中醫(yī)藥治療并發(fā)癥防治（感染，血栓栓塞，急性腎衰竭，蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂）難治性腎病綜合征定義：

指激素抵抗、激素依賴(lài)、反復(fù)發(fā)作、不能耐受激素副作用,難以繼續(xù)用藥的原發(fā)性腎病綜合征約占原發(fā)性腎病綜合征的30%~50%不同的病理類(lèi)型發(fā)生率不同難治性腎病綜合征原因不同病理類(lèi)型，難治性NS發(fā)生率各異膜增殖性腎炎約90%局灶節(jié)段性硬化約70%膜性腎病約50%系膜增殖性腎炎約40%微小病變約7%左右預(yù)后病理類(lèi)型:微小病變及輕系膜較好，膜性腎病次之,系膜毛細(xì)血管性,局灶性節(jié)段性硬化及重度系膜增生差臨床因素:蛋白尿、血壓、血脂等未控制，反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者預(yù)后差思考題

原發(fā)性腎病綜合征的病理分型原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷原發(fā)性腎病綜合征的治療原則IgA腎病

(IgAnephropathy)

經(jīng)典定義:腎小球系膜區(qū)彌漫的IgA沉積伴以系膜增生,臨床表現(xiàn)有血尿。IgA腎病是由Berger和Hinglais在1968年描述的一種腎小球疾病。是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的沉積原發(fā)性腎小球病。IgA腎病是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的病因。目前IgA腎病已經(jīng)成為全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。IgA腎病的流行病學(xué)IgA腎病的流行病學(xué)在美國(guó)年輕人群中，IgA腎病是最常見(jiàn)的腎小球疾病年齡IgANFSGSMNMCDMPGN總?cè)藬?shù)<20歲313（6.9%）435（9.6%）310（6.8%）116（2.5%）54(1.2%)122820-39歲154（14.2%）143(13.2%)70（6.5%）42(3.9%)7(0.6%)416NairR,WalkerPD.KidneyInt2006;6949病理改變的不均一性

IgA腎病不僅僅是系膜增生

局灶增生硬化毛細(xì)血管內(nèi)皮增生系膜毛細(xì)血管性增生新月體形成彌漫增生硬化彌漫硬化臨床預(yù)后的不均一性發(fā)病機(jī)制多在呼吸道或消化道感染后，推測(cè)黏膜免疫與此有關(guān)。病變嚴(yán)重和新月體形成者，腎小球內(nèi)有淋巴、單核、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞免疫具有一定作用。病理主要為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。此外可有輕微病變、局灶增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、系膜毛細(xì)血管性、新月體、FSGS等。輕微病變性IgA腎病局灶增生性IgA腎病系膜增生性IgA腎病免疫熒光

診斷主要依靠免疫熒光檢查,以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布,常伴有C3沉積,一般無(wú)C1q、C4沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布但強(qiáng)度較弱;單獨(dú)IgA沉積者約占15%。電鏡下可見(jiàn)電子致密物主要沉積于系膜區(qū),有時(shí)呈巨大團(tuán)塊樣,具有重要輔助診斷價(jià)值。IgA在系膜區(qū)沉積電子致密物沉積在系膜區(qū)臨床表現(xiàn)IgA腎病好發(fā)于青少年男性,男女比例2:1,可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn).但幾乎所有患者均有血尿。起病前多有感染常為上呼吸道咽炎、扁桃體炎,其次為消化道、肺部和泌尿道感染。臨床表現(xiàn)一.發(fā)作性肉眼血尿此型占IgA腎病的40%-50%;典型患者常在上呼吸道感染后24-72小時(shí)偶可更短,或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)突發(fā)肉眼血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后,尿紅細(xì)胞可消失,也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿;血尿?yàn)槟I小球源性血尿,亦可為混合性血尿。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可有全身輕微癥狀;如低熱、腰痛、全身不適等尿痛有時(shí)很顯著。有作者認(rèn)為出現(xiàn)肉眼血尿的患者預(yù)后反而較好。臨床表現(xiàn)二、持續(xù)性鏡下血尿:此型占IgA腎病的30%-50%。持續(xù)鏡下血尿往往發(fā)現(xiàn)于常規(guī)或篩選性尿檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)?？砂橛胁煌潭鹊牡鞍啄蚧虿话?。其中少數(shù)患者病程中有間發(fā)性肉眼血尿。三、蛋白尿多數(shù)IgA腎病患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿,24小時(shí)尿蛋白定量1.0g。10%-20%的患者可表現(xiàn)為大量蛋白尿甚至腎病綜合癥。臨床表現(xiàn)四、急性腎炎綜合癥占10%-15%血尿、蛋白尿、高血壓、輕度水腫、尿量減少等。五、其他:少數(shù)IgA腎病,10%可合并ARF。多數(shù)伴肉眼血尿,常有嚴(yán)重腰痛腎活檢可顯示ATN可有廣泛的紅細(xì)胞管型和小新月體形成.其ARF多為可逆性改變少數(shù)呈彌漫性新月體形成者腎功能進(jìn)行性惡化多難恢復(fù)。臨床表現(xiàn)IgA腎病早期高血壓不常見(jiàn),5%-10%年齡40歲的IgA腎病:高血壓發(fā)生率占30%-40%少數(shù)呈惡性高血壓、持續(xù)高血壓預(yù)后差。RPGN少見(jiàn),此類(lèi)患者多有持續(xù)性肉眼血尿及大量蛋白尿,腎功能急劇惡化,可伴水腫及高血壓，腎活檢示廣泛新月體形成。實(shí)驗(yàn)室檢查尿沉渣檢查顯示紅細(xì)胞升高相差顯微鏡顯示變形紅細(xì)胞為主尿紅細(xì)胞溶積分布曲線腎小球源性血尿尿蛋白可陰性,少數(shù)呈大量蛋白尿(3.5g/d)血清IgA僅30%-50%為升高。診斷本病的診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查——腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時(shí),必須排除肝硬化、乙肝相關(guān)性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜等繼發(fā)性IgA沉積的疾病后方可成立。鑒別診斷一、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎潛伏期長(zhǎng)：1-3周、平均10天左右，自愈傾向，免疫病理IgA陰性，血清C3早期下降，6-8周恢復(fù)正常。二、薄基底膜腎病常有陽(yáng)性血尿家族史，常為持續(xù)鏡下血尿，免疫病理IgA陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄鑒別診斷三、繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球病一）過(guò)敏性紫癜腎炎腎病理及免疫病理與IgA腎病相同，常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑便。二）慢性酒精性肝硬化50%-90%的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示IgA為主的免疫球蛋白沉積,但僅很少數(shù)患者有腎受累的臨床表現(xiàn)。與IgA腎病的鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。鑒別診斷三.乙肝相關(guān)性腎小球腎炎部分患者腎組織學(xué)檢查顯示與IgA腎病相同的光鏡與免疫病理變化。該病臨床表現(xiàn)各異.可表現(xiàn)為尿異常、肉眼