2022新生兒腦電生理監(jiān)測(cè)分級(jí)管理專家共識(shí)(全文)

2022新生兒腦電生理監(jiān)測(cè)分級(jí)管理專家共識(shí)（全文）雖然危重新生兒救治成功率增加，但腦損傷的發(fā)生率并未相應(yīng)降低［1。低溫治療逐漸成為缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，）患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，如何在生后6h［2癇發(fā)作的發(fā)生率較高。癲癇發(fā)作可能提示患兒存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且癲癇發(fā)作本身及相關(guān)的治療藥物可能導(dǎo)致腦損傷［3-4生兒腦損傷診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后評(píng)價(jià)和驚厥管理中的價(jià)值日益受到20年腦電監(jiān)測(cè)在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也開(kāi)展了不同程度和方式的腦電監(jiān)測(cè)。新生兒常用腦電監(jiān)測(cè)方法主要有視頻腦電圖（videoelectroencephalogram ，vEEG）和振幅整合腦電（amplitude-integratedelectroencephalogram，。全球范圍內(nèi)很多新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareuntNICU）可以vEEG監(jiān)測(cè)，但由于設(shè)備、操作和專業(yè)解讀人員不足，只有少數(shù)單位能夠進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)測(cè)［5。因此aEEG點(diǎn)越來(lái)越受到重視，在新生兒領(lǐng)域應(yīng)用逐漸增多［6-7aEEG考vEEG和aEEGaEEG識(shí)別新生兒癲癇發(fā)作的敏感性和特異性不如vEEG［4。美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanClinicalNeurophysiologySocietACNS）于2011年發(fā)布了新生兒連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)指南［5發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化腦電圖術(shù)語(yǔ)和分類［8-9。該指南［5］vEEG是新生兒連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)指出該指南只是一個(gè)理想化的而非強(qiáng)ICU［10-13vEEG和aEEGvEEGaEEG特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和疾病特征，vEEG和aEEG可以互補(bǔ)應(yīng)用，可制定適用于不同級(jí)別的新生兒病房腦電監(jiān)測(cè)方案。為此，新生兒學(xué)組牽頭組成共識(shí)制定小組，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，提出基于我國(guó)不同級(jí)別新生兒病房常vEEGaEEG的共識(shí)。腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備的選擇一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的國(guó)際調(diào)查顯示，只有 51%的新生兒病房同時(shí)使用vEEG和aEEG，其中vEEG主要由神經(jīng)生理學(xué)家解釋72%［14。美和英國(guó)進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示41%~55% 的新生兒醫(yī)學(xué)中心可以進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)［13，15。2018年我們開(kāi)展的基于網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的調(diào)查顯示，64%（160/251）NICU可進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)。兒童醫(yī)院比例（97%）明顯高于婦幼醫(yī)院（72%）和綜合醫(yī)院（52%，同樣，三級(jí)醫(yī)院的腦電圖使用率高于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（69%vs29%。在提供腦電圖的醫(yī)院中，aEEG的（60%顯著高于vEEG（14%和aEEG聯(lián)合vEEG（26%［16。新生兒腦電圖監(jiān)測(cè)最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作和報(bào)告解讀請(qǐng)參閱本期《新生兒腦［17。推薦意見(jiàn)1：獨(dú)立設(shè)置的新生兒病房應(yīng)配置腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備。金標(biāo)準(zhǔn)：新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元和NICU腦電監(jiān)測(cè)應(yīng)優(yōu)先配置可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備。備選方案：其他新生兒病房至少應(yīng)配置aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備，優(yōu)先選擇帶有同步視頻監(jiān)測(cè)的設(shè)備。新生兒腦病腦電監(jiān)測(cè)新生兒腦病是一種異質(zhì)性綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)水平異常（嗜睡和昏迷、癲癇發(fā)作、肌張力和反射異常、呼吸暫停及喂養(yǎng)困難，是足月兒或晚期早產(chǎn)兒常見(jiàn)的腦功能障礙［18。腦電監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于新生兒腦病診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，與臨床和影像［6［536h（3~4h）或連續(xù)監(jiān)測(cè)才能更可靠地評(píng)估腦電圖背景電活動(dòng)和或睡眠覺(jué)醒周期［5，11，13。記錄時(shí)機(jī)取決于腦病的臨床演變情況。腦病急性期腦電圖變化更顯著，更具有特征性，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更大，建議一旦有腦病癥狀應(yīng)即刻進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床和初次腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行隨訪［519-20。多數(shù)新生兒腦病評(píng)估文獻(xiàn)集中于HIE［21-24。由于HIEHIE推薦意見(jiàn)2：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)盡快進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。aEEG圖形vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，直到腦病癥狀消失或腦電圖正常。腦病癥狀和/或腦電圖持續(xù)異常者最少監(jiān)測(cè)72h。備選方案1：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)至少一個(gè)完整的睡眠覺(jué)醒周期。2aEEG監(jiān)測(cè)。aEEGvEEG監(jiān)測(cè)。HIE腦電監(jiān)測(cè)在評(píng)估HIE［625-26。常溫治療時(shí)期嚴(yán)重異常的腦電圖模式持續(xù)36h60h72h風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［6，27-28。HIE6h6hHIE嚴(yán)重程度的評(píng)估，用于篩查適合低溫治療的HIE患兒，同時(shí)指導(dǎo)低溫治療期間的管理［2，29-30。6療HIE3aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果作為入選低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)之一［2，29-306h推薦意見(jiàn)3：可采用腦電監(jiān)測(cè)篩選適合低溫治療的HIE患兒。aEEGvEEGmin備選方案：采用aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)至少30min。推薦意見(jiàn)4：HIE患兒低溫治療期間應(yīng)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。aEEGvEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。備選方案1aEEGvEEG監(jiān)測(cè)。2vEEGaEEG每天進(jìn)行間3h14d輕度異常。5113haEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備。疑似癲癇發(fā)作新生兒的腦電監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作是新生兒腦病或腦損傷高危兒常見(jiàn)癥狀，也是新生兒急診之一。其臨床表現(xiàn)細(xì)微或無(wú)臨床表現(xiàn)，特別是危重新生兒或抗癲癇發(fā)作藥物治療后4NICU醫(yī)護(hù)人員僅能正確識(shí)別50%的臨床發(fā)作，微小發(fā)作的正確識(shí)別只有32%醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒癲癇發(fā)作識(shí)別的一致性僅為21%，其他醫(yī)護(hù)人員識(shí)別的一致性更低［4，31-32。僅靠臨床觀察可能會(huì)漏診或過(guò)度診斷新生兒癲癇發(fā)作連續(xù)vEEG是新生兒癲癇發(fā)作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作起源和傳播途徑5，但操作復(fù)雜價(jià)格較貴需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作和腦電生理專家進(jìn)行專業(yè)解讀，并不是所有新生兒病房能進(jìn)行24h進(jìn)行監(jiān)測(cè)。不能進(jìn)行vEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)aEEG可以作為替代監(jiān)測(cè)方法帶有原始腦電圖的aEEG與vEEG比較，不同研究之間的敏感性中位數(shù)為76%（范圍特異性為85%（范圍39%~96% ［33-35aEEG在不同研究間的敏感性和特異性存在很大差異，不能推薦aEEG代替vEEG作為新生兒癲癇發(fā)作診斷和治療的主要手段aEEG監(jiān)測(cè)時(shí)低振幅持續(xù)時(shí)間短的癲癇樣放電或遠(yuǎn)離aEEG電極監(jiān)測(cè)通道的癲癇發(fā)作可能被漏診。另外，由于通道較少，不能評(píng)估新生兒癲癇發(fā)作的空間演變［6，11aEEG解讀存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)使用至少雙通道對(duì)左右半球分別監(jiān)測(cè)時(shí)的靈敏度會(huì)更高，中央和頂葉通道P3~P4）比額葉通道更易監(jiān)測(cè)到新生兒癇發(fā)作。如果vEEG監(jiān)測(cè)條件有限，可先給予vEEG監(jiān)測(cè)60~90min識(shí)別出特定的致癇區(qū)有助于確定aEEG監(jiān)測(cè)的電極放置的通［5，11分類特別工作組專家建議解讀（2021年［4。NICU開(kāi)始記錄腦電圖的時(shí)間、監(jiān)測(cè)時(shí)間及獲得腦電圖專家報(bào)vEEG監(jiān)測(cè)的中心，也很難及時(shí)識(shí)［36-3839-41不能形成推薦意見(jiàn)。vEEGaEEG均可提供關(guān)于電-臨床發(fā)作的特定類型、背景活動(dòng)及局灶vEEG優(yōu)于aEE［36對(duì)于沒(méi)有典型的神經(jīng)影像學(xué)線索，但有特征性腦電圖改變的新生兒癲癇發(fā)作vEEGB6缺乏或離子通道?。ㄈ鏚CNQ2和SCN2A基因變異［21，42。腦電監(jiān)測(cè)是新生兒癲癇發(fā)作預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)：vEEG或aEEG背景活動(dòng)嚴(yán)重異常與新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局和患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［36-38。推薦意見(jiàn)6：疑似癲癇發(fā)作的新生兒應(yīng)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。vEEG監(jiān)測(cè)90mi（可根據(jù)情況監(jiān)測(cè)更長(zhǎng)時(shí)間aEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)。如aEEG結(jié)果解讀存在疑問(wèn)或影響臨床決策時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行vEEGvEEGaEEG完成標(biāo)準(zhǔn)vEEG監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)7：疑似癲癇發(fā)作的患兒應(yīng)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。24h科醫(yī)師會(huì)診下停止監(jiān)測(cè)。1可終止監(jiān)測(cè)。如果臨床發(fā)作性事件可自行緩解，可終止監(jiān)測(cè)。8：應(yīng)在腦電監(jiān)測(cè)下開(kāi)展抗癲癇發(fā)作藥物治療。aEEGvEEG監(jiān)24h。1：自上次發(fā)作后，采用aEEG24hvEEG監(jiān)測(cè)。2vEEGaEEG至少監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作明顯減少，隨后在調(diào)整抗癲癇發(fā)作藥物劑量時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5癲癇發(fā)作高危兒腦電監(jiān)測(cè)低血糖、遺傳代謝性疾病、腦卒中和腦發(fā)育異常等也可導(dǎo)致腦損傷［618，見(jiàn)表1。癲癇發(fā)作是腦損傷高危兒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，且多數(shù)僅為電發(fā)作，需要vEEG監(jiān)測(cè)確診［43-45。不同疾病癲癇發(fā)作的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間存在差異，如新生兒卒中（90%、腦膜炎（85%、（10%~30%（風(fēng)險(xiǎn)為45%~60%［11統(tǒng)檢查的高危新生兒，也需要vEEG監(jiān)測(cè)明確是否有癲癇發(fā)作［5。241h［46。由于相關(guān)的研究文獻(xiàn)較少，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)，共識(shí)小組成員基于臨床經(jīng)驗(yàn)和已經(jīng)發(fā)表的其他指南進(jìn)行了更多的大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見(jiàn)9：癲癇發(fā)作高危兒應(yīng)進(jìn)行腦電生理監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先選用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備至少監(jiān)測(cè)24h。24h監(jiān)測(cè)。2vEEG或aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)，每天至少監(jiān)測(cè)12h評(píng)估。6無(wú)緊急監(jiān)測(cè)指征患兒的腦電監(jiān)測(cè)新生兒期出現(xiàn)的腦損傷可能是由于胎兒腦發(fā)育異?；蛱涸缙讷@得性腦損傷。這些腦損傷患兒出生時(shí)的腦電圖特征取決于特定腦損傷的嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間和進(jìn)展［43，47。許多急性期的典型異常（如腦電活動(dòng)抑制）趨于消失。慢性期的腦電圖異常通常表現(xiàn)為發(fā)育不成熟［48部局灶性病變，腦電圖上可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的局灶性或突發(fā)性異常，以及的不成熟［49-5136出32周胎齡的典型特征，提示該患兒存在腦成熟度延遲。電監(jiān)測(cè)。aEEG不是評(píng)估這些患兒背景電活動(dòng)、識(shí)別正常和異常病灶活動(dòng)vEEG監(jiān)測(cè)，評(píng)估睡眠發(fā)育、“δ基本波形和諸如額區(qū)一過(guò)性尖波等非特異性腦波的出現(xiàn)，可以通過(guò)多通道監(jiān)測(cè)評(píng)估腦電活動(dòng)的對(duì)稱性和一致性，發(fā)現(xiàn)腦電成熟障礙1來(lái)，腦電圖自動(dòng)分析和定量分析技術(shù)的應(yīng)用可以增強(qiáng)檢測(cè)和量化這些變化的能力，用于診斷和預(yù)后評(píng)估［5，11。10腦電監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備至少監(jiān)測(cè)90min或者1個(gè)完整睡眠覺(jué)醒周期，有條件可進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)。vEEGaEEG13haEEGvEEG監(jiān)測(cè)。視頻監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用新生兒腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)盡量能夠同時(shí)采集視頻錄像。可記錄陣床邊日志記錄、及時(shí)在腦電圖上標(biāo)注。如果同步視頻記錄效果不好，需要床邊監(jiān)測(cè)人員去判斷處理。推薦意見(jiàn)11：新生兒腦電監(jiān)測(cè)應(yīng)同步進(jìn)行視頻監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：新生兒腦電監(jiān)測(cè)期間應(yīng)全程進(jìn)行同步視頻監(jiān)測(cè)。備選方案：由于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可能存在存儲(chǔ)空間限制的問(wèn)題，可在初始監(jiān)測(cè)的90min內(nèi)進(jìn)行同步視頻監(jiān)測(cè)，隨后可關(guān)閉視頻，發(fā)生重大事件時(shí)再次打開(kāi)視頻。新生兒腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和遠(yuǎn)程會(huì)診1%24hvEEG監(jiān)測(cè)和解讀，因此區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)該發(fā)揮多學(xué)科和人員設(shè)備充足的優(yōu)勢(shì)，組建腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)能夠組建新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)管理更復(fù)雜的腦損傷患兒［1955。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neonatalneurologicalintensivecare）NNICUHIE［55-57。12現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。推薦意見(jiàn)13：組建區(qū)域性vEEG監(jiān)測(cè)多中心網(wǎng)絡(luò)，不同中心的腦電監(jiān)測(cè)和解讀專業(yè)人員可采用輪班制，進(jìn)行24h的vEEG