創(chuàng)二甲任務(wù)分解

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醫(yī)務(wù)科

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委

員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管

理組織結(jié)構(gòu)體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》

確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科

室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常

規(guī)各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的

核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施

相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制

度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者管理、圍手術(shù)

期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措

施。

11、有重點(diǎn)部門急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺

鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對(duì)制度的管理規(guī)范對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、

作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培

訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、

分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范

嚴(yán)格落實(shí)防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良

事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理實(shí)行分級(jí)分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目

錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)

目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、

審批等管理程序。24、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)有保障患者安全措施和

風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)

操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程包括會(huì)診醫(yī)師

資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求并落實(shí)。29、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。

30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序

并落實(shí)。

40、有患者病情評(píng)估制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、

影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。41、有術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情確

定參加討論人員及內(nèi)容內(nèi)容包括1患者術(shù)前病情

評(píng)估的重點(diǎn)范圍。2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3術(shù)前準(zhǔn)備。

4臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。

5明確是否需要分次完成手術(shù)等。42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。44、有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理的

制度與流程。45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對(duì)手術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定

與流程。48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。49、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立

手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死

亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并

發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”

的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5

單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。51、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評(píng)估制度內(nèi)容包括1

明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估。3術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。4對(duì)臨床診斷、擬施行的

手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

54、有術(shù)前討論制度對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)

或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。56、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方

法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施

“三步安全核查”并正確記錄核心55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托

人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥

處理規(guī)范與流程。1有及時(shí)報(bào)告的流程。

2處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。3處理過程記

錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程手術(shù)用血有嚴(yán)格

的指征。58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用

血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律

和規(guī)范制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)

范.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范核心1有

輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。2有應(yīng)急用血預(yù)案。3

有用血申請(qǐng)流程用血流程和輸血管理流程。4有采

集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)

定。62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流

程。

63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件發(fā)至每一位

醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織由具備主治醫(yī)師以上

資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

66、有病案服務(wù)管理制度有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救服務(wù)流程。有明確的

各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。

68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)

制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)雙

人核查后方可執(zhí)行

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落

實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利對(duì)患者進(jìn)行病情、

診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)能提供不同的診療

方案。核心

69、核心①有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重

要的檢查驗(yàn)結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書面危急值

報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)

結(jié)果和報(bào)告者的信息復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值

班醫(yī)生報(bào)告并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)

追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④

醫(yī)技部門含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢

查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技

部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)

別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、

準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程

復(fù)核確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告并做好記

錄。⑦醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。急

診管理

70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)

范的急診病歷記錄急診救治的全過程。①有急診病歷質(zhì)

量評(píng)價(jià)的記錄評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。

②有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。③轉(zhuǎn)

送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得

到連貫搶救。69、有急診檢診、分診制度并落實(shí)。根據(jù)病人病情評(píng)

估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)共分為四級(jí)11級(jí)/A級(jí)瀕危病

人。22級(jí)/B級(jí)危重病人。33級(jí)/C級(jí)

急癥病人。44級(jí)/D級(jí)非急癥病人。70、有急診

留觀患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超

過72小時(shí)的要求。71、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服

務(wù)流程急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入與規(guī)范明確界

定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合

的流程。72、核心①醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急

診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危

妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服

務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。②

急診服務(wù)體系中相關(guān)部門包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)

技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等責(zé)任明確各司其

職確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。73、醫(yī)

院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

74、.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放方便查詢。75、

有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)

制度并組織實(shí)施對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統(tǒng)

計(jì)數(shù)據(jù)1、提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種2、

參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目有評(píng)

審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持

等資料。1各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

項(xiàng)目。2完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。3開

展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)如義診、健康咨詢、募

捐等。4其他項(xiàng)目。培訓(xùn)1、根據(jù)年度質(zhì)量與安

全管理目標(biāo)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2、開展院科兩級(jí)的質(zhì)量

與安全教育和培訓(xùn)有記錄。

3、有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。4、嚴(yán)格

執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃定期評(píng)估總結(jié)。5、急診醫(yī)

護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)能夠勝任急診工作考核

達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”有考核記錄。有年

度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合

法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。7、定期對(duì)員工進(jìn)行

醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)

和考試有獎(jiǎng)罰措施8、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及

相關(guān)資料。9、每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。10、

有新員工崗前培訓(xùn)制度。11、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、

轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。12、有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

管理制度、規(guī)范及實(shí)施記錄。臨床路徑1、根據(jù)《臨床路

徑管理指導(dǎo)原則試行》遵循循證醫(yī)學(xué)原則結(jié)合本院

實(shí)際篩選病種制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則

的單病種質(zhì)量指標(biāo)結(jié)合本院實(shí)際制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院

有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4、有臨床

路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑

實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。5、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)

病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度

與程序明示。6、有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的

病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序7、有對(duì)患者病情評(píng)估管理

制度、操作規(guī)范與程序至少包括患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范

圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件

格式等。其他1、支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制

管理有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2、有專門部門和人員負(fù)責(zé)

基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3、針對(duì)受援醫(yī)院的需求制訂重

點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施選擇23個(gè)重點(diǎn)實(shí)施系統(tǒng)的技

術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4、參與支援基層醫(yī)院服

務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。5、受援的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)

將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃

有實(shí)施具體的方案。核心6、有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)

院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。有與基層醫(yī)療

機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。7、

有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。8、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。9、

有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。10、執(zhí)行留觀、入院、

出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度并有相應(yīng)的服務(wù)流程。11、在職

能部門組織下醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

12有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。13、有出院患

者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教

育處方對(duì)出院病人隨訪電話或信函要有數(shù)量要求

并進(jìn)行詳細(xì)登記。14、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度

與操作流程。15、對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有

制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。16、嚴(yán)格執(zhí)行麻

醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類

易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。17、

對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)

估并在病歷中記錄。18、有醫(yī)療安全不良事件的

報(bào)告制度與流程多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。19、有對(duì)

員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。20、建立有醫(yī)

務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制

度。21、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)

定》的規(guī)定。核心22、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療

安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與

醫(yī)療安全管理尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療

前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。

24、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

核心25、①職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技

人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案并存有個(gè)人的資質(zhì)文件

經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印

件。②衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員有明確的崗位

職責(zé)并具備必須的技術(shù)能力。③衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、

技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。核心

護(hù)理1、護(hù)理組織管理體系2、有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年

度計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。3、有建立

護(hù)理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級(jí)護(hù)理部-護(hù)士長

護(hù)理管理。4、制定相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理管理工作。5、

護(hù)理管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的

質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。6、建立護(hù)士崗位責(zé)

任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式有工作方案與具體

措施7、.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。8、

有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。9、對(duì)護(hù)理核心制度

分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有

培訓(xùn)、考核。10、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的

規(guī)定與程序11、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。12、有

適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

13、有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序14、有聘用護(hù)士的

資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)

定和具體執(zhí)行方案。16、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬并享

有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的

制度。17、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)

的相關(guān)規(guī)定。18、對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)

定。19、護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)

定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人

力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。21、有基于護(hù)理工作

量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。

22、績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。23、有護(hù)士

在職培訓(xùn)與考評(píng)制度24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原

則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。25、醫(yī)院成立

由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部

門分工明確有具體的工作職責(zé)或措施。26、有可操作性

的工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相

關(guān)政策、保障措施。27、醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和

護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士培訓(xùn)的工作方

案或計(jì)劃。28、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措

施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工

作模式制定實(shí)施方案體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。

30、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)

案。31、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。32、

有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程。33、有

醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。34、

有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

36、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度確保準(zhǔn)確無誤。37、有

輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。38、有保障

常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。39、有護(hù)

理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。40、有定期護(hù)理查房、

病例討論制度。41、有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工

作制度。42、有護(hù)士主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告安全

不良事件制度激勵(lì)機(jī)制。43、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常

見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。44、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)

劃并落實(shí)到位。45、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、

各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流

程。46、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。47、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包

括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管

理等有應(yīng)急預(yù)案。48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、

崗位職責(zé)和操作常規(guī)。49、有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)

培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。51、執(zhí)行《手術(shù)

安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、

術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。52、

有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊

藥品管理制度有實(shí)施記錄。53、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制

度規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程有實(shí)施記錄54、

科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。55、對(duì)門診就診

和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一

實(shí)施。56、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨

床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者

身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近

親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者

身份識(shí)別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、

床號(hào)等禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)核

心57、1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程尤其

急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.

對(duì)重點(diǎn)患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、

兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別

和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)

的無名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、

意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓

名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。58、.對(duì)需使用

“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.

至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU、SICU、RICU等、

新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)

識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一

品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率≥

90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多

部門協(xié)作。2.3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并

有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)

生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制

度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制

度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷?/p>

院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措

施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。

辦公室

1、1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公

立醫(yī)院公益性把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.

有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3、醫(yī)院有開展禁

止吸煙宣教和督查全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

4、有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程

按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨

床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。5.有保證信息真實(shí)、可靠、完

整的具體核查措施。6、各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、

法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容7、有醫(yī)院應(yīng)急工作

領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在

應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明

確職責(zé)和流程。8、根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專

項(xiàng)預(yù)案明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂

醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案明確在應(yīng)

急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急

反應(yīng)行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案配備

充分的應(yīng)急處理資源包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具

等。核心9、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制

度、意見箱、投訴電話等。設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)

療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關(guān)制度及明確的

處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。核心

10、有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)試行》及《關(guān)于2011

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措

施。11、有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有禁止

吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。12、集體討論決定重大決策、重要干部

任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)接受職工監(jiān)督。

13、重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過并在決議中有記

載。14、“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批按信息公

開規(guī)定予以公示。核心15、有組織架構(gòu)圖能清楚反

映醫(yī)院組織架構(gòu)16、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系有職能部

門負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。17、有職能部門與其他職能部門的協(xié)

調(diào)機(jī)制。18、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。19、各級(jí)

各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

要求。20、有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。21、有醫(yī)

德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。22、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本

院內(nèi)公示征求意見。23、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉

職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接

掛鉤。24、有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。25、有醫(yī)

院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)

劃26、院務(wù)公開

院感

1、有醫(yī)院感染管理部門配備專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感

染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩

次工作會(huì)議有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度

與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量

與安全管理目標(biāo)并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要

求制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、

本崗位職責(zé)并履行。7、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和

完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。8、有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)

療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。9、有專

門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

10、有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)

防工作。11、對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、

疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。12、

對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢

物實(shí)施消毒和無害化處臵。13、有傳染病預(yù)檢、分診制

度對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離

的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。14、有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)

行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。15、依照規(guī)定為特

定對(duì)象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助服務(wù)。16、

按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。17、.

有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。18、對(duì)員工提供

手衛(wèi)生培訓(xùn)。定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)并有記

錄。19、有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗

手操作規(guī)程等的宣教、圖示。20、手術(shù)室等重點(diǎn)部門

外科洗手操作正確率100%。核心21、有針對(duì)各級(jí)

各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教

材。22、有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范

圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。23、每年開展現(xiàn)患

率調(diào)查調(diào)查方法規(guī)范。24、科室能按照制度和流程要

求監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目并有記

錄。25、有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理

與監(jiān)測(cè)計(jì)劃并落實(shí)。26、有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與

感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定針對(duì)性控制措施。

27、手術(shù)部位感染%按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類年手術(shù)量切

口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。28、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血

源感染CRBSI千日感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP

千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量

感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。29、有對(duì)下呼吸道、手術(shù)

部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織

等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施并落實(shí)。

30、有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案。31、有多種

形式與渠道使醫(yī)務(wù)