2022年醫(yī)學(xué)專題-肛門直腸手術(shù)并發(fā)癥

肛門直腸解剖(jiěpōu)及手術(shù)后并發(fā)癥的處理西安肛腸醫(yī)院(yīyuàn)肛二科第一頁，共八十九頁。肛門(gāngmén)直腸解剖一、肛管

肛管是消化道的末端，上自齒線，下至肛緣，長約3～4cm，為解剖性肛管。有人(yǒurén)將肛管上界擴(kuò)展至齒線以上1.5cm，即肛管直腸環(huán)平面，稱外科性肛管，一般少用。肛管的表層，在上段為柱狀上皮及移行上皮，下段為移行上皮及鱗狀上皮。男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道，后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。第二頁，共八十九頁。齒線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下端組成，該線呈鋸齒狀，故稱齒線(或稱梳狀線)，為重要的解剖標(biāo)志。胚胎時期齒線是內(nèi)、外胚層的交界處，故齒線上、下的血管，神經(jīng)及淋巴(línbā)來源都不同，其表現(xiàn)的癥狀及體征也各異。第三頁，共八十九頁。齒線在臨床上的重要性如下(rúxià)：(1)齒線以上主要由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒線以下為肛門動脈供應(yīng)。齒線以上靜脈叢屬痔內(nèi)靜脈叢，回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔；齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回流至下腔靜脈，曲張則形成外痔。齒線以上感染可經(jīng)門靜脈而致肝膿腫；齒線以下感染，則由下腔靜脈向全身擴(kuò)散。第四頁，共八十九頁。(2)齒線以上黏膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感；齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進(jìn)行，切忌累及齒線以下部位，以防疼痛及水腫反應(yīng)。(3)齒線以上的淋巴主要回流至腹主動脈周圍的淋巴結(jié)，齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。故直腸癌向腹腔(fùqiāng)內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肛管癌則向雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第五頁，共八十九頁。(4)齒線以上的黏膜，由于括約肌收縮。出現(xiàn)6～10個縱行條狀皺襞，長約1～2cm，稱直腸柱(肛柱)，此柱在直腸擴(kuò)張時可以消失。直腸柱內(nèi)有直腸上動脈終末支和由直腸上靜脈叢形成的同名靜脈，內(nèi)痔(nèizhì)即由此靜脈叢曲張、擴(kuò)大而成。第六頁，共八十九頁。二、直腸(zhícháng)各直腸柱下端之間，借半月形黏膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的直腸黏膜形成許多袋狀小窩，稱肛竇(肛隱窩)。竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口。肛瓣下方有2～8個三角形乳頭狀突起(tūqǐ)，稱肛乳頭。第七頁，共八十九頁。肛瓣易撕裂，可致肛裂、肛竇炎及肛乳頭炎等。正常肛管內(nèi)有4～8個肛腺，多集中在肛管后壁，每個肛腺開口于肛竇處。肛腺在黏膜下有一管狀部分，稱肛腺管，肛腺管在黏膜下層分成葡萄狀支管，2／3肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌層，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層，極少數(shù)可進(jìn)入外括約肌，甚至到坐骨直腸(zhícháng)間隙。肛腺多是感染的入口，是瘺管性膿腫、肛瘺的感染源和內(nèi)口，少數(shù)也是發(fā)生腺癌的部位。第八頁，共八十九頁。白線位于齒線和肛緣之間，直腸指診時可摸到一溝，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部的交界處，一般看不到，只能摸到，故白線一詞不太確切(quèqiè)，應(yīng)稱為內(nèi)、外括約肌間溝，簡稱括約肌間溝。第九頁，共八十九頁。直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，在齒線處與肛管相連。長約12～15cm。直腸上端的(duāndì)形狀似結(jié)腸，其下端擴(kuò)大成直腸壺腹，是糞便排出前的暫存部位，最下端變細(xì)接肛管。直腸在盆腔內(nèi)的位置與骶椎腹面關(guān)系密切，與骶椎有相同的曲度。第十頁，共八十九頁。直腸在額狀面有向左、右方向凸出的彎曲(wānqū)，當(dāng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查時，必須注意這些彎曲(wānqū)，以免損傷腸壁。直腸上l／3前面和兩側(cè)面有腹膜覆蓋；中1／3前面有腹膜，并向前返折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹；下1／3全部位于腹膜外，故直腸為腹腔內(nèi)外各半的腸道。第十一頁，共八十九頁。直腸無真正系膜，但其上后方，腹膜常包繞直腸上血管和蜂窩組織，因此，有人稱為直腸系膜。在兩側(cè)有側(cè)韌帶將直腸固定于骨盆側(cè)壁。直腸壺腹部(fùbù)黏膜有上、中、下3個皺襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱直腸瓣。中瓣常與腹膜返折平面相對。但直腸瓣數(shù)目可有變異，最多可達(dá)5個。直腸膨脹時直腸瓣消失，直腸瓣有阻止糞便排出的作用。第十二頁，共八十九頁。直腸肛管肌肉：有兩種功能不同的肌肉，一為隨意肌，位于肛管之外，即肛管外括約肌與肛提??；另一為不隨意肌，在肛管壁內(nèi)，即肛管內(nèi)括約肌；中間(zhōngjiān)肌層為聯(lián)合縱肌，既有隨意肌又有不隨意肌纖維，但以后者較多。以上肌肉能保持肛管閉合及開放。第十三頁，共八十九頁。1.肛管內(nèi)括約肌直腸肌層亦分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。環(huán)肌在直腸下端增厚形成(xíngchéng)肛管內(nèi)括約肌。其功能：(1)未排便時，內(nèi)括約肌呈持續(xù)性不自主的收縮狀態(tài)，閉合肛管。(2)排便時，有“逼”的作用，將糞塊擠出，使肛管排空。(3)主動閉合肛管時，內(nèi)括約肌有補(bǔ)充隨意肌(如外括約肌、恥骨直腸肌)的作用。(4)可充分松弛，保證肛管足夠擴(kuò)張。第十四頁，共八十九頁。2.肛管外括約肌被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過，分為皮下部、淺部和深部三部分(bùfen)。皮下部是環(huán)形肌束，位于肛管下端皮下層內(nèi)，內(nèi)括約肌的下方。淺部是橢圓形肌束，起于尾骨，向前圍繞肛管，止于會陰體，與尾骨相連部分(bùfen)形成堅強(qiáng)韌帶，稱肛尾韌帶。深部位于淺部上方，是環(huán)狀肌束，與恥骨直腸肌纖維合并。但外括約肌三層之間，分界線并不十分明確。第十五頁，共八十九頁。一般在皮下部與淺部之間常可識別，而淺部與深部，深部與恥骨直腸肌之間的分界線就很不明顯。肛管外括約肌的功能是平時閉合肛管，排便時舒張(shūzhāng)，幫助排便；排便后又立即使肛管閉合。第十六頁，共八十九頁。近年來Shafik認(rèn)為肛管外括約肌的組成像三個U形環(huán)：頂環(huán)是深部外括約肌與恥骨直腸肌，中間環(huán)是外括約肌淺部，底環(huán)是外括約肌皮下部，當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)向前牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉(jǐnbì)。3個環(huán)可反復(fù)蠕動收縮，排出肛管內(nèi)存留的糞便第十七頁，共八十九頁。3.聯(lián)合(liánhé)縱肌由三層組成，內(nèi)層是直腸縱肌的延長(yáncháng)，中層是肛提肌懸?guī)?，外層是外括約肌頂環(huán)的延長(yáncháng)。三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱，由腱分出很多纖維隔。第十八頁，共八十九頁。其功能：(1)固定肛管：聯(lián)合縱肌層屬肛管各部的中軸，似肛管的骨架，借其豐富的放射狀的纖維，將肛管各部包括內(nèi)、外括約肌聯(lián)系在—起，形成一個功能整體。這些縱肌纖維，不僅固定括約肌，還通過肛周脂肪，附著于骨盆壁和皮膚；還穿過內(nèi)括約肌止于齒線附近的黏膜，因而對防止直腸黏膜脫垂和內(nèi)痔(nèizhì)脫出起一定作用。第十九頁，共八十九頁。(2)協(xié)助(xiézhù)括約功能：聯(lián)合縱肌在括約肌內(nèi)部呈網(wǎng)狀，與肌纖維相粘著。肛管括約肌的功能，是聯(lián)合縱肌形成的彈性網(wǎng)與括約肌一起活動的結(jié)果。當(dāng)括約肌放松時，借彈性網(wǎng)的彈力作用，使肛門張開，糞便下降。但聯(lián)合縱肌層組織疏松，又為肛周感染的蔓延提供了有利條件。第二十頁，共八十九頁。4.肛提肌肛提肌是直腸周圍形成盆底的一層肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部兩側(cè)，呈漏斗形，對于承托盆腔內(nèi)臟、幫助排便，括約肛管有重要作用。特別是恥骨直腸肌，在收縮(shōusuō)時能將腸管向恥骨聯(lián)合處牽拉，增加肛管直腸交接處的角度(直腸向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括約作用。第二十一頁，共八十九頁。5.肛管直腸(zhícháng)環(huán)由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個肌環(huán)，在直腸指診時可清楚捫到。此環(huán)有重要括約功能，如手術(shù)時不慎完全切斷(qiēduàn)，可致肛門失禁。第二十二頁，共八十九頁。四、肛管直腸(zhícháng)周圍間隙肛管直腸周圍(zhōuwéi)間隙即外科解剖間隙，因其間含脂肪結(jié)締組織，極易感染，形成膿腫。第二十三頁，共八十九頁。在肛提肌以下的有：①肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫膈及周圍皮膚(pífū)之間，左右兩側(cè)可在肛管后相通(此處也稱為淺部肛管后間隙)。②坐骨直腸間隙(也稱坐骨肛管間隙)，在肛管兩側(cè)，位于肛提肌之下，坐骨肛管橫膈之上，左右各一，可在肛管后相通(此處也稱為深部肛管后間隙)。第二十四頁，共八十九頁。在肛提肌以上的有：①骨盆直腸(zhícháng)間隙，在直腸(zhícháng)兩側(cè)，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。②直腸后間隙，在直腸與骶骨間也在肛提肌之上，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。第二十五頁，共八十九頁。肛管直腸的血管、淋巴(línbā)和神經(jīng)1.動脈：肛管直腸動脈的供應(yīng)來自直腸上、下動脈、肛門動脈和骶中動脈4支：（1）直腸上動脈是腸系膜下動脈的末支。腸系膜下動脈的起點(diǎn)在十二指腸第三段下方的腹主動脈前壁，在進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根部時，與左側(cè)輸尿管靠近。高位結(jié)扎腸系膜下動脈時，須將十二指腸向上(xiàngshàng)推開和顯露左輸尿管，以免誤傷。第二十六頁，共八十九頁。（2）直腸(zhícháng)下動脈由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左右各一，通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸，與直腸上動脈在齒線上下相吻合。（3）肛門動脈由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。第二十七頁，共八十九頁。4）骶中動脈(dòngmài)由腹主動脈分叉處的后壁分出，緊靠骶尾骨前面下行，供應(yīng)直腸下端的后壁。第二十八頁，共八十九頁。2.靜脈：有兩個靜脈叢：（1）痔內(nèi)靜脈叢位于齒線上方的黏膜下層，匯集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。因?yàn)殪o脈內(nèi)無瓣膜易擴(kuò)張(kuòzhāng)成痔。由痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生的痔，稱內(nèi)痔。第二十九頁，共八十九頁。（2）痔外靜脈叢位于齒線下方，匯集肛管及其周圍的靜脈，經(jīng)肛管直腸外方(wàifānɡ)形成肛門靜脈和直腸下靜脈，它們分別通過陰部內(nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔。第三十頁，共八十九頁。3.淋巴：肛管直腸的淋巴引流以齒線為界，分上、下兩組。上組在齒線以上，引流途徑向上、向兩側(cè)和向下。向上沿直腸上血管到腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑；向兩側(cè)者先到直腸側(cè)韌帶的直腸下血管淋巴結(jié)，再到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下穿透肛提肌至坐骨直腸間隙，伴隨(bànsuí)肛管血管到達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。第三十一頁，共八十九頁。下組在齒線以下向外經(jīng)會陰部到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)，也可經(jīng)坐骨直腸間隙到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上、下兩組淋巴網(wǎng)有時有吻合支互相(hùxiāng)交通，因此，直腸癌有時也可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。第三十二頁，共八十九頁。4.神經(jīng)：肛管周圍主要由陰部神經(jīng)的分支痔下神經(jīng)和前括約肌神經(jīng)，以及(yǐjí)肛尾神經(jīng)和第4骶神經(jīng)會陰支所支配。故肛門周圍局部浸潤麻醉，應(yīng)注射一圈，特別是兩側(cè)及后方要浸潤完全。第三十三頁，共八十九頁。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來自骶前(腹下)神經(jīng)叢，該叢位于(wèiyú)主動脈分叉下方，在直腸固有筋膜之外分成左右兩支，各向下與骶部副交感神經(jīng)會合，在直腸側(cè)韌帶兩旁組成骨盆神經(jīng)叢。第三十四頁，共八十九頁。骶前神經(jīng)損傷可使精囊、前列腺失去收縮能力，因而不能射精，導(dǎo)致絕育。骶部副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)由第2～4骶神經(jīng)分出，為支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)，在會陰部手術(shù)時，要注意避免損傷。第三十五頁，共八十九頁。肛門(gāngmén)直腸生理肛門功能(gōngnéng)主要是排便。直腸無消化功能(gōngnéng),只有少量吸收、分泌和排泄作用。第三十六頁，共八十九頁。一、

糞便(fènbiàn)的形成

食物在胃和小腸內(nèi)進(jìn)行消化，主要(zhǔyào)是各種消化酶的作用。結(jié)腸不產(chǎn)生酶，只有細(xì)菌起消化作用。結(jié)腸內(nèi)有多種細(xì)菌，大腸桿菌70％，厭氧桿菌20％，還有鏈球菌、變形桿菌、葡萄球菌、乳桿菌、芽胞和酵母。另有極少原生動物和螺旋體。第三十七頁，共八十九頁。腸細(xì)菌(xìjūn)的重要作用是能產(chǎn)生生理需要的物質(zhì)，如食物缺乏維生素時可在腸內(nèi)合成維生素K、維生素B1、B2、維生素H、維生素B12、B6、葉酸和消旋泛酸。也能產(chǎn)生吲哚、糞臭素、硫化氫使糞有臭味。如長期用抗生素則不易合成維生素，引起維生素缺乏癥。第三十八頁，共八十九頁。食糜通過回盲瓣到盲腸每24小時約500～1000ml。主要(zhǔyào)在右半結(jié)腸吸收，主要(zhǔyào)吸收水和鈉，每日能吸收460毫當(dāng)量的鈉和350～2000ml水。也吸收少量鉀、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、膽酸和藥物。直腸也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和藥物。腸功能障礙、腸炎和感染時可影響吸收。腹瀉時腸蠕動增強(qiáng)，吸收減少，嚴(yán)重時可丟失大量維生素、水和電解質(zhì)。如果正常則在乙狀結(jié)腸內(nèi)形成糞便，等待排出。第三十九頁，共八十九頁。糞便(fènbiàn)的形成與食物無重要關(guān)系，禁食和正常喂養(yǎng)的動物糞便(fènbiàn)無顯著區(qū)別，只是糞量減少，糞便(fènbiàn)組成都一樣。含有食物中不消化的纖維素、結(jié)締組織、上消化道的分泌物，如黏液、膽色素、黏蛋白、消化液、消化道黏膜脫落的殘片、上皮細(xì)胞和細(xì)菌。第四十頁，共八十九頁。如不吃蔬菜和粗糙谷類糞便組成常是一致的，即65％水分，35％固體。固體部分細(xì)菌最多可達(dá)50％，但大半細(xì)菌排出時己死亡。另外2%～30％是含氮物質(zhì)，10%～20％是無機(jī)鹽(鈣、鐵、鎂)。脂肪占10%～20％，有2種，分解的脂肪是食物未被吸收的，中性脂肪由細(xì)菌和上皮殘片而來的。另有膽固醇、嘌呤(piàolìng)基和少量維生素。正常糞便是圓柱形，長10～20cm，直徑2～4cm，重100～200g。第四十一頁，共八十九頁。食用蛋白質(zhì)的糞便為棕黃色或黃色，有臭味，硬而成塊，含有很多革蘭氏陽性細(xì)菌。食用碳水化合物的糞便為棕綠色，惡臭味，軟或半液體狀，酸性，含有很多革蘭氏陰性細(xì)菌。正常糞便稍有棕色，這是因有糞膽素和尿膽素，糞便顏色因食物而不同(bùtónɡ)，某些藥物可改變顏色。第四十二頁，共八十九頁。正常糞便為堿性，其高低與在結(jié)腸存留時間長短成正比。稀便是酸性可刺激肛門周圍皮膚而疼痛。食用辣椒或飲酒可引起肛門直腸(zhícháng)反應(yīng)性充血，使痔瘡急性發(fā)作。第四十三頁，共八十九頁。結(jié)腸內(nèi)氣體約100ml，60％氮、10％二氧化碳、25％甲烷、5％硫化氫和少量氧氣。氣味因食物和氣體組成而不同，如硫化氫過多可引起硫血紅蛋白血癥，出現(xiàn)紫紺為腸源性紫紺。這些氣體的來源，主要是隨飲食和呼吸吞入的空氣，占70％。另外是細(xì)菌對碳水化合物發(fā)酵(fājiào)而產(chǎn)生的，豆類、白菜、蔥頭產(chǎn)氣較多。細(xì)菌發(fā)酵(fājiào)產(chǎn)生的氣體，有的能燃燒，氫高達(dá)20.9％、甲烷7.2％，電灼時可引起爆炸，應(yīng)予注意。第四十四頁，共八十九頁。腸內(nèi)氣體可使結(jié)腸輕度(qīnɡdù)膨脹，幫助蠕動。氣體過多使腸壁擴(kuò)張，牽拉神經(jīng)從而引起疼痛。繼續(xù)擴(kuò)張可使腸壁血管受壓妨礙吸收，從而進(jìn)一步脹氣，形成惡性循環(huán)。腸氣向上打嗝由食管排出，向下由肛門排出。第四十五頁，共八十九頁。直腸黏膜內(nèi)有杯狀細(xì)胞，分泌(fēnmì)堿性黏液保護(hù)黏膜，滑潤糞便，幫助排便。越是遠(yuǎn)段分泌(fēnmì)越多，直腸分泌(fēnmì)量就更多?；瘜W(xué)和機(jī)械性刺激可增加黏液分泌(fēnmì)，如直腸絨毛乳頭狀瘤，常排出大量黏液。肛腺也分泌(fēnmì)腺液潴留于肛竇內(nèi)，排便時被擠出滑潤糞便以利排出。有的細(xì)胞分泌(fēnmì)激素，如血管活性腸肽，能刺激腸液分泌(fēnmì)，松弛腸肌。第四十六頁，共八十九頁。二、排便糞便形成后，由于結(jié)腸(jiécháng)蠕動將糞便推向遠(yuǎn)段結(jié)腸(jiécháng)，這種蠕動常由肝曲開始，每日2～3次，以每分鐘1～2cm的速度向前推進(jìn)到左半結(jié)腸，到乙狀結(jié)腸貯留。但在進(jìn)食后或早晨起床后，由于胃結(jié)腸反射或體位反射引起結(jié)腸總?cè)鋭?，以每小時10cm的速度推進(jìn)，如乙狀結(jié)腸內(nèi)存有糞便可使糞便進(jìn)入直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量(約300g左右)對腸壁產(chǎn)生一定壓力時則引起排便反射。第四十七頁，共八十九頁。排便反射(fǎnshè)是一個復(fù)雜的綜合動作，它包括不隨意的低級反射(fǎnshè)和隨意的高級反射(fǎnshè)活動。通常直腸是空虛的，當(dāng)糞便充滿直腸刺激腸壁感受器，發(fā)出沖動傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級排便中樞，同時上傳至大腦皮層而產(chǎn)生便意。第四十八頁，共八十九頁。如環(huán)境許可，大腦皮層即發(fā)出沖動使排便中樞興奮增強(qiáng)，產(chǎn)生排便反射(fǎnshè)，使乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，同時還須有意識地先行深吸氣，聲門關(guān)閉，增加胸腔壓力，膈肌下降、腹肌收縮，增加腹內(nèi)壓力，促進(jìn)糞便排出體外。第四十九頁，共八十九頁。如環(huán)境不允許，則由腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳出沖動，隨意收縮肛管外括約肌，制止糞便排出。外括約肌的緊縮力比內(nèi)括約肌大30％～60％，因而能制止糞便由肛門排出，拮抗(jiékànɡ)排便反射，經(jīng)過一段時間，直腸內(nèi)糞便又返回乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，這種結(jié)腸逆蠕動是一種保護(hù)性抑制。但若經(jīng)常抑制便意，則可使直腸對糞便的壓力刺激逐漸失去其敏感性，對排糞感失靈，加之糞便在大腸內(nèi)停留過久，水分被過多地吸收而變干硬，產(chǎn)生排便困難，這是引起便秘的原因之一。第五十頁，共八十九頁。排便是可以隨意志而延滯的，所以應(yīng)當(dāng)而且(érqiě)能夠養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。早晨起床產(chǎn)生的起立反射和早飯后產(chǎn)生的胃結(jié)腸反射，都可促進(jìn)結(jié)腸集團(tuán)蠕動，產(chǎn)生排便反射。因此，早上或早飯后定時排便符合生理要求，這對預(yù)防肛管直腸疾患有很大的意義。除非環(huán)境不允許，否則不應(yīng)當(dāng)有意識地抑制排便。當(dāng)排便反射弧的某個環(huán)節(jié)被破壞，如切除齒線上4～5cm腸段、腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷、肛管直腸環(huán)斷裂等，就會導(dǎo)致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。第五十一頁，共八十九頁。二、免疫(miǎnyì)功能

腸黏膜表面廣泛地被覆著免疫球蛋白，直腸黏膜內(nèi)有免疫活性物質(zhì)，兩者組成了體液免疫和細(xì)胞免疫體系。腸道分泌液中的免疫球蛋白，是直腸黏膜局部抗感染的重要物質(zhì)，特別是肛管周圍組織具有對抗腸內(nèi)細(xì)菌的特殊免疫機(jī)構(gòu)(jīgòu)，即肛管自移行上皮至復(fù)層扁平上皮內(nèi)，有散在的梭形分泌細(xì)胞(IgA)。發(fā)炎時，IgA分泌亢進(jìn)。故肛門手術(shù)一般不會發(fā)炎。第五十二頁，共八十九頁。肛腸術(shù)后并發(fā)癥及其防治(fángzhì)肛門直腸是具有復(fù)雜解剖關(guān)系的器官。血管、淋巴、神經(jīng)分布相當(dāng)豐富，并與尿道、前列腺、膀胱頸、子宮(zǐgōng)頸、子宮(zǐgōng)體等器官相鄰。各種手術(shù)對肛門直腸及其鄰近組織的牽拉、擠壓、損傷等能造成術(shù)后各種合并癥，嚴(yán)重地影響創(chuàng)面愈合。常見的有以下幾種。第五十三頁，共八十九頁。第一節(jié)

疼痛一、原因：解剖因素：齒線以下的肛管組織由脊神經(jīng)支配，感覺十分敏銳，受到手術(shù)刺激后可產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至可引起肛門括約肌的痙攣，導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。具體分為(fēnwéi)：1.手術(shù)：手術(shù)損傷肛管皮膚、創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露，受到刺激產(chǎn)生疼痛，或手術(shù)中結(jié)扎部位在齒線以下有痛區(qū)，而引起疼痛。2.感染：切口分泌物刺激，導(dǎo)致括約肌痙攣引起疼痛。第五十四頁，共八十九頁。3.水腫：術(shù)后肛緣水腫或保留組織水腫。4.排便：切口過小或干結(jié)糞便的沖擊，撕裂傷口導(dǎo)致疼痛，或排便次數(shù)過多刺激傷口而致。5.瘢痕：術(shù)后切口愈合，瘢痕形成，壓迫神經(jīng)(shénjīng)產(chǎn)生疼痛。6.其他：肛瘺或肛周膿腫手術(shù)掛線時橡皮筋結(jié)扎過緊或換藥手法太重?；颊呖謶质估s肌緊張。第五十五頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1.操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、巧，減少不必要的損傷。2.枯痔、硬化劑不應(yīng)注入括約肌內(nèi)和齒線下的痛區(qū)，縫合結(jié)扎不要傷及括約肌。3.使用局麻盡量用低濃度麻藥，避免(bìmiǎn)組織水腫。第五十六頁，共八十九頁。4.損傷較多造成肛管狹窄時，可切斷外括約肌皮下部或注射長效止痛劑。5.換藥時肛內(nèi)填塞(tiánsāi)油紗條要少，放置藥條要內(nèi)松外緊，盡量平整放置緊貼創(chuàng)面，固定敷料不可太緊以免造成壓迫。第五十七頁，共八十九頁。三、處理：輕微疼痛(téngtòng)者可不予處理，劇烈時應(yīng)給予處理。1.止痛藥：去痛片口服或強(qiáng)痛定100mg肌注，必須時杜冷丁50mg肌注。2.切口感染應(yīng)進(jìn)行抗感染治療。3.肛緣水腫時應(yīng)消腫止痛，局部薰洗外敷藥膏。第五十八頁，共八十九頁。4.排便異常者必須調(diào)理大便，使用潤腸通便藥物。5.手術(shù)后創(chuàng)緣注射0.25%布比卡因5~10ml加1%亞甲藍(lán)0.5ml（實(shí)用肛門手術(shù)學(xué)第7章）?；?.25%普魯卡因20ml、0.25%布比卡因5ml長強(qiáng)穴封閉。6.瘢痕(bānhén)組織引起的疼痛，口服活血化淤、軟堅散結(jié)的中藥，配合熱敷及理療。第五十九頁，共八十九頁。長效止痛針原理(yuánlǐ)第六十頁，共八十九頁。第二節(jié)

出血(chūxiě)手術(shù)多為開放性傷口，術(shù)后傷口創(chuàng)面容易滲血，注射治療(zhìliáo)痔黏膜脫落等，痔核壞死等。甚至小動脈出血，分為原發(fā)性和繼續(xù)性兩種。第六十一頁，共八十九頁。一、原因

1.原發(fā)性出血（術(shù)后２４小時內(nèi)發(fā)生）：⑴結(jié)扎不緊，或殘端過短，結(jié)扎線脫落(tuōluò)。⑵切口超過齒線，血管豐富易出血。⑶出血點(diǎn)未處理，丁字帶壓迫不緊。

第六十二頁，共八十九頁。2.繼發(fā)性出血（術(shù)后４～８天出現(xiàn)）：⑴痔塊壞死脫落、干便、擴(kuò)肛、劇烈活動引起創(chuàng)面(chuāngmiàn)損傷、血栓脫落而出血。⑵痔塊壞死、繼發(fā)感染、組織脆弱和血管破裂。⑶痔內(nèi)注藥濃度過高、劑量過大、部位過深。

3.全身性出血性疾病，門脈高壓征靜脈還流受阻。第六十三頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1.結(jié)扎要緊、牢固可靠，減少損傷，愛護(hù)組織，活動性出血(chūxiě)要結(jié)扎止血。結(jié)扎線殘端略長。2.紗布壓迫，丁字帶固定要牢固，減少活動。3.痔塊脫落期間，減少局部刺激，換藥要輕柔。第六十四頁，共八十九頁。三、處理(chǔlǐ)

1.一般少量滲血用紗布，止血粉壓迫止血。2.出血較多壓迫止血無效，應(yīng)結(jié)扎止血。3.內(nèi)服或注射止血劑，如安絡(luò)血、維生素Ｋ、仙鶴草素。4.大出血伴有休克前驅(qū)癥狀者，應(yīng)在麻醉下結(jié)扎止血或注射硬化劑止血，同時進(jìn)行抗體休克治療。輸液、輸血（代血漿）補(bǔ)充血容量，保持血壓在80mmHg以下(yǐxià)。

5.少量大便帶血處理：⑴保持大便通暢，多食蔬菜、植樹油。⑵可預(yù)防性口服抗菌素、土霉素、磺胺、滅滴靈。第六十五頁，共八十九頁。第三節(jié)

尿潴留一、原因

1.手術(shù)牽拉、擠壓、損傷引起局部水腫、劇痛、導(dǎo)致反射性尿道及膀胱頸括約肌痙攣，以及前列腺肥大，尿道狹窄，異物刺激（填塞紗布過多）。

2.膀胱平滑肌收縮(shōusuō)無力（多見于年老體弱者）。

3.患者過于緊張或不適應(yīng)環(huán)境。第六十六頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1.術(shù)前交待清楚術(shù)后正常反應(yīng)情況，解除疑慮，使患者適應(yīng)環(huán)境并練習(xí)改變體位排尿。

2.選擇(xuǎnzé)有效的麻醉方法，使括約肌充分松弛，手術(shù)操作要細(xì)致，減少組織損傷。

3.術(shù)后飲濃茶，或燈芯、竹葉適量泡水頻飲，或食西瓜。第六十七頁，共八十九頁。三、處理

1.針灸：中極、關(guān)元、氣海、水道、三陰交等穴。

2.下腹部交替冷熱敷，刺激排尿。

3.指壓臍下４橫指正中線２分鐘，并行按摩(ànmó)。

4.用流水聲刺激排尿。

5.用上法無效，膀胱充盈平臍或術(shù)后已超過12小時，可以導(dǎo)尿，但要注意無菌操作。第六十八頁，共八十九頁。第四節(jié)

感染(gǎnrǎn)一、原因

1.手術(shù)或異物損傷(sǔnshāng)肛竇而發(fā)炎，向周圍蔓延。

2.創(chuàng)口處理不當(dāng)，留有死腔、血腫或引流不暢。

3.無菌觀念不強(qiáng)，消毒不嚴(yán)。第六十九頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1.手術(shù)時嚴(yán)格無菌操作(cāozuò)，減少損傷，修整皮瓣呈Ｖ型創(chuàng)面，保證引流通暢。

2.對損傷較重或年老體弱者，術(shù)后可用黃連素和清熱解毒湯藥。

第七十頁，共八十九頁。三、處理

1.局部腫痛，硝礬洗劑熏洗后外敷水調(diào)散、一效膏。2.已成膿應(yīng)切開引流，防止擴(kuò)散(kuòsàn)。

3.控制炎癥，應(yīng)用黃連素、抗生素。第七十一頁，共八十九頁。第五節(jié)

水腫(shuǐzhǒng)水腫是局部血液(xuèyè)、淋巴循環(huán)障礙，血管壁滲透性增高，水分在組織間隙滯留過多所致，炎性滲出增加導(dǎo)致炎性水腫。第七十二頁，共八十九頁。一、原因

1．手術(shù)不當(dāng)，如混合痔的內(nèi)痔部分結(jié)扎；外痔未處理，切除皮瓣和結(jié)扎不當(dāng)。

2．排便困難，下蹲過久，結(jié)扎痔塊脫出嵌頓，影響淋巴回流。3．內(nèi)痔注射，藥液擴(kuò)散浸潤肛門(gāngmén)周圍或局部感染，丁字帶壓迫過松，局部滲出增加。第七十三頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1．手術(shù)切口呈放射狀，皮瓣修剪要整齊呈Ｖ型創(chuàng)面，混合痔要徹底剝離曲張之靜脈叢，并在外痔區(qū)減壓切口。2．術(shù)后痔塊脫出要及時復(fù)位，防止嵌頓。3．排便避免(bìmiǎn)久蹲、用力，丁字帶壓迫要牢固。第七十四頁，共八十九頁。三、處理

1．硝礬洗劑熏洗，一效膏外敷。2．水腫已形成血栓，應(yīng)早期切開減壓，取出血栓，減少(jiǎnshǎo)疼痛第七十五頁，共八十九頁。第六節(jié)糞便(fènbiàn)嵌塞一、原因

1．手術(shù)后疼痛(téngtòng)，患者恐懼排便而抑制排便，糞便在腸內(nèi)蓄積過久，水分被吸收而干硬。2．年老體弱或齒線附近組織損傷過多，致使排便反射功能減弱。3．術(shù)后用解熱鎮(zhèn)痛藥致出汗過多，口服四環(huán)素、土霉素易便秘。第七十六頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1．囑患者多吃蔬菜、水果、多飲水。2．早期離床活動，增強(qiáng)腸蠕動。三、處理

1．口服麻仁丸、槐角丸。2．開塞露注肛。3．保留(bǎoliú)灌腸，液體石蠟、甘油灌腸。4．必要時用食指插入直腸內(nèi)將硬塊壓碎排出。第七十七頁，共八十九頁。第七節(jié)發(fā)熱(fārè)一、原因

1．手術(shù)(shǒushù)損傷，壞死組織吸收，毒素刺激及繼發(fā)感染等。2．吸收熱（插丁，注枯痔液吸收）3．合并其他疾?。焊忻?、尿路感染、肺結(jié)核、風(fēng)濕熱以及貧血等。第七十八頁，共八十九頁。二、預(yù)防

嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后服消炎藥。三、處理

術(shù)后２～３天內(nèi)，體溫37.5℃左右為吸收熱，一般不需處理，即可自行消退(xiāotuì)。如不消退(xiāotuì)可能為繼發(fā)感染，可按炎癥處理，必要時選用適當(dāng)?shù)目股?。第七十九頁，共八十九頁。第八?jié)傷口愈合(yùhé)緩慢一、原因

1．全身性疾?。贺氀?、營養(yǎng)不良、肺結(jié)核、慢性腸炎、糖尿病以及維生素缺乏癥等。2．創(chuàng)面感染，傷口內(nèi)異物、假性愈合、上皮組織切除(qiēchú)過多、用藥及換藥不當(dāng)?shù)?第八十頁，共八十九頁。二、預(yù)防

1．有全身慢性病者，延期手術(shù)。2．術(shù)中避免切除過多皮膚而創(chuàng)口過大。三、處理

1．加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充(bǔchōng)維生素和口服人參養(yǎng)榮丸。2．假性愈合及時敞開，生長腐肉用紅粉條，上皮生長緩慢用珍珠散。發(fā)現(xiàn)異物或結(jié)扎線頭應(yīng)及時清除，如有綠膿桿菌應(yīng)隔離換藥治療。3．經(jīng)多種處理仍無效者，應(yīng)做病理檢查。第八十一頁，共八十九頁。第九節(jié)

失血性休克(xiūkè)的搶救休克屬于中醫(yī)“厥證、脫證”范疇。出現(xiàn)休克，表明病情嚴(yán)重，機(jī)體的陰陽協(xié)調(diào)(xiétiáo)關(guān)系遭到破壞，如不及時糾正，就有陰陽離