ACS規(guī)范化抗栓治療策略共68張課件

ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)?，?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)?，?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我1ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acuteco激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)成的塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：靜脈血栓：GroCK-MBorTroponinTroponin↑ornot非ST段抬高的ACS（UA/NSTEMI）

ST段抬高心肌梗死（STEMI）CK-MBorTroponinTroponin↑急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA):靜息、初發(fā)、惡化勞力型非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征ACS病例ACS病例PCI術(shù)后PCI術(shù)后STEMI病例STEMI病例PCI術(shù)后PCI術(shù)后ACS治療措施抗栓治療再灌注治療（溶栓、PCI和CABG）其它藥物：他汀、ACEI/ARB、-受體阻滯劑、硝酸酯等ACS治療措施抗栓治療ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個(gè)世紀(jì)以來(lái)抗血小板藥物的發(fā)展196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3

抑制劑:西洛他唑雙嘧達(dá)莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受體抑制劑：凝血酶PAR-1拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886↑c(diǎn)AMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛e(cuò)linogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶GP:糖蛋白cAMP:環(huán)磷酸腺苷cGMP:環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)MeadowsTA,BhattACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個(gè)更合理？具體方案？ACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個(gè)更合理？2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件。——2011ESCNSTEACS指南2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應(yīng)不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予

抗血小板藥物預(yù)處理可帶來(lái)顯著臨床獲益所謂預(yù)處理是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負(fù)荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方或轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中處方D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期獲益長(zhǎng)期獲益不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予

抗血小板藥物預(yù)處理可帶預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無(wú)預(yù)處理組，氯吡格雷預(yù)處理可顯著增加PCI術(shù)前TIMI血流2/3級(jí)患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經(jīng)另2種方法嚴(yán)格校正后結(jié)果保持一致。VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.該薈萃分析共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預(yù)處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療(氯吡格雷預(yù)處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預(yù)處理。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評(píng)分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級(jí)血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進(jìn)行配對(duì)；#

隨訪時(shí)間為院內(nèi)至PCI術(shù)后42天。預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間P值趨勢(shì)預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療無(wú)氯吡格雷預(yù)處理：在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷(預(yù)處理組)的院內(nèi)死亡、再?；蜃渲酗L(fēng)險(xiǎn)均顯著低于術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組。氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,Ed氯吡格雷預(yù)處理降低行PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)處理相比無(wú)預(yù)處理組可顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)嚴(yán)格校正后，氯吡格雷預(yù)處理仍可使院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)40%。D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.氯吡格雷預(yù)處理無(wú)氯吡格雷預(yù)處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療)(在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復(fù)蘇、既往MI、干預(yù)年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預(yù)處理、GPI預(yù)處理、二次轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛發(fā)作到PCI的時(shí)間、導(dǎo)管室應(yīng)用GPI。RRR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低OR=比值比氯吡格雷預(yù)處理降低行PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室前負(fù)荷氯吡格雷（預(yù)處理）可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評(píng)分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無(wú)預(yù)處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例越高，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。2003-2008年間，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例不斷增加時(shí)間趨勢(shì)亞組分析：氯吡格雷預(yù)處理始終能降低1年死亡風(fēng)險(xiǎn)，且獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)1年死亡風(fēng)險(xiǎn)HR氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】關(guān)于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*納入隨訪1年者Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予≥300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予≥75mg維持劑量。無(wú)預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天(7-365天)。最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件風(fēng)最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理未顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】關(guān)于大出血，對(duì)RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*納入隨訪30天者Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予≥300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予≥75mg維持劑量。無(wú)預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天(7-365天)。最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RCTATLANTIC研究：替格瑞洛探索STEMI行直接PCI的患者術(shù)前啟動(dòng)替格瑞洛的時(shí)機(jī)評(píng)估院前vs.院內(nèi)開(kāi)始替格瑞洛治療對(duì)心肌再灌注的影響MontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22本研究由Astrazeneca公司支持ATLANTIC研究：替格瑞洛探索STEMI行直接PCI的患ATLANTIC：研究設(shè)計(jì)導(dǎo)管室DOORPCI癥狀發(fā)作R替格瑞洛180mg醫(yī)療接觸安慰劑替格瑞洛180mg安慰劑LD1LD2后12小時(shí)開(kāi)始維持劑量替格瑞洛

90mgBID鞘管插入PCI術(shù)前冠脈造影LD2雙盲期30天積極治療期7天隨訪院前導(dǎo)管室擬行PCI的STEMI患者N=1770手術(shù)結(jié)束診斷PCI術(shù)后1小時(shí)ECGMontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22ATLANTIC：研究設(shè)計(jì)導(dǎo)管室DOORPCI癥狀發(fā)作R替院前vs院內(nèi)啟動(dòng)替格瑞洛：僅相差31分鐘Supplementto:MontalescotG,van’tHofAW,LapostolleF,etal.PrehospitalticagrelorinST-segmentelevationmyocardialinfarction.NEnglJMed.DOI:10.1056/NEJMoa1407024LD1：替格瑞洛第1次負(fù)荷量LD2：替格瑞洛第2次負(fù)荷量癥狀發(fā)作隨機(jī)ECG院前ECGPCI前冠脈造影31min院前vs院內(nèi)啟動(dòng)替格瑞洛：僅相差31分鐘Suppleme院前vs院內(nèi)提前31分鐘使用替格瑞洛

降低了術(shù)后24小時(shí)和30天支架血栓術(shù)后30天內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率24hP=0.00830天P=0.0281%p=0.02MontalescotG,etal.NEJM.org.September1,2014發(fā)生血栓事件的患者百分比（%）院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛院前vs院內(nèi)提前31分鐘使用替格瑞洛

降低了術(shù)后24小時(shí)ATLANTIC結(jié)論及意義ATLANTIC探索STEMI患者PCI術(shù)前抗栓治療的時(shí)機(jī)：替格瑞洛可靈活用于院前或院內(nèi)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)ATLANTIC為指南推薦PCI術(shù)前盡早啟動(dòng)抗血小板治療提供了證據(jù)支持MontalescotG,etal.NEJM.org.September1,2014ATLANTIC結(jié)論及意義ATLANTIC探索STEMI患者ACS一旦確診，抗血小板治療

應(yīng)盡早啟動(dòng)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2012;40:1-7.SabatineMSetal.JAMA

2005;294:1224–1232MehtaSRetal.Lancet2001;358:527–533;

SteinhublSRetal.JAMA2002;288:2411–2420;CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–93GillesMontalescot,etal.NEnglJ.2014;10.1056:1-12ACS一旦確診，抗血小板治療

應(yīng)盡早啟動(dòng)StegPG,e如何選擇抗血小板藥物？2014ESC指南的重要更新提升了新型口服抗血小板藥物的地位調(diào)整了對(duì)GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦強(qiáng)調(diào)STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)啟動(dòng)口服抗血小板藥物PCI術(shù)后雙抗治療持續(xù)時(shí)間更加合理WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278如何選擇抗血小板藥物？2014ESC指南的重要更新提升了新型2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

對(duì)NSTE-ACS患者的抗血小板治療推薦2010ESC/EACTS指南

NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IC氯吡格雷（盡快600mg負(fù)荷量）IC氯吡格雷（PCI術(shù)后治療9-12個(gè)月）IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2014ESC/EACTS指南

NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學(xué)診斷明確需行PCI治療者，無(wú)禁忌癥IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持量）：中高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)禁忌癥者，無(wú)論開(kāi)始的治療策略（包括氯吡格雷預(yù)治療者）IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

對(duì)NSTE-2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

對(duì)STEMI患者的抗血小板治療推薦STEMI（抗血小板治療）阿司匹林IB氯吡格雷（盡快600mg負(fù)荷量）IC普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2010ESC/EACTS指南

2014ESC/EACTS指南

STEMI（抗血小板治療）阿司匹林：所有無(wú)禁忌癥的患者口服150-300mg負(fù)荷量，（或80-150mg靜點(diǎn)），之后無(wú)論何種治療策略長(zhǎng)期維持75-100mg/dIAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：無(wú)禁忌癥者IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持量）：無(wú)禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：

對(duì)STEMI指南提升新型口服抗血小板藥物的證據(jù)基礎(chǔ)PLATOTRITON-TIMI-38WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278指南提升新型口服抗血小板藥物的證據(jù)基礎(chǔ)PLATOWindecPLATO：研究設(shè)計(jì)180-mg負(fù)荷劑量替格瑞洛(n=9,333)*計(jì)劃行直接PCI的STEMI患者隨機(jī)分組，但他們可能并未接受PCI.?300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定?PLATO研究較既往在ACS患者中進(jìn)行的研究拓寬了主要出血的定義，

包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何主要出血事件。90mgbid+阿司匹林

維持劑量300-mg負(fù)荷劑量?75mgqd+阿司匹林

維持劑量氯吡格雷(n=9,291)主要終點(diǎn):心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀性心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn):首次發(fā)生的任何主要出血事件?N=18,624ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)<24h第1月第3月第6月第9月第12月隨訪2隨訪3隨訪4隨訪5隨訪6隨機(jī)?所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院?在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：研究設(shè)計(jì)180-mg負(fù)荷劑量替格瑞洛(n=9PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)16%1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林達(dá)?組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057HR:0.84(0.75-0.94);P=0.0025ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù)PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達(dá)21%WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR95%CI0.790.69-0.910246810120246隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低NNT：預(yù)防1例死亡需治療的患者數(shù)PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達(dá)PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)

沒(méi)有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)NSNS0累積發(fā)生率(%,每年)(K-M評(píng)估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要輸紅細(xì)胞的出血8.98.9NS危及生命/

致死性出血0.3兩組均包含阿司匹林WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)

沒(méi)有增加主要出血風(fēng)TRITON-TIMI-38：普拉格雷vs氯吡格雷

降低了主要終點(diǎn)事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)

0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)，P=0.0004普拉格雷

氯吡格雷隨訪時(shí)間（天）終點(diǎn)事件(%)12.19.9HR1.32(1.03-1.68)，P=0.03普拉格雷氯吡格雷1.82.4138例事件35例事件CV死亡/MI/卒中TIMI定義的非CABG相關(guān)主要出血NNT=46NNH=167WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.13608例ACS和計(jì)劃行PCI者，隨機(jī)給予氯吡格雷術(shù)前300mg負(fù)荷，術(shù)后75mg；或普拉格雷術(shù)前60mg負(fù)荷，術(shù)后10mg，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù)NNH：引起1例事件所需患者數(shù)TRITON-TIMI-38：普拉格雷vs氯吡格雷

降低TRITON-TIMI-38臨床凈獲益事后分析：

三類人群使用普拉格雷心血管獲益未能大于出血風(fēng)險(xiǎn)

總體≥60kg<60kg<75歲≥75歲否是0.512既往卒中/TIA年齡體重Risk(%)+37-16-1-16+3-14-13普拉格雷更好氯吡格雷更好HRPint=0.006Pint=0.18Pint=0.36凈獲益事后分析，三類人群心血管獲益未能大于出血風(fēng)險(xiǎn)：既往卒中/TIA者、年齡≥75歲者、體重<60kg者WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITON-TIMI-38臨床凈獲益事后分析：

三類人群使基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推薦地位，同時(shí)強(qiáng)調(diào)三類人群限制使用普拉格雷禁用于之前有卒中或TIA的患者。普拉格雷通常不推薦用于年齡≥75歲的患者。如果年齡≥75歲或體重<60kg的患者確實(shí)需要使用普拉格雷，處方醫(yī)生需認(rèn)真評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益，使用60mg負(fù)荷劑量后，維持劑量降至5mgSTEMI（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：無(wú)禁忌癥者IBNSTE-ACS（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學(xué)診斷明確需行PCI治療者，無(wú)禁忌癥IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推薦基于PLATO研究，指南提升了替格瑞洛推薦地位

PrasugreliscontraindicatedinpatientswithpriorstrokeorTIA.Treatmentwithprasugrelisgenerallynotrecommendedforpatientsof≥75yearsofage.If,afteracarefulindividualrisk–benefitevaluationbytheprescribingphysician,treatmentisdeemednecessaryinthe≥75yearsage-orlowbodyweight(,60kg)groupsthen,followingaloadingdoseof60mg,areducedmaintenancedoseof5mgshouldbeprescribed.Alternatively,ticagrelorcanbeadministered.

相反，替格瑞洛可用于（之前有卒中/TIA的患者，年齡≥75歲的患者和體重<60kg的患者）。NSTE-ACS（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持量）：中高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)禁忌癥者，無(wú)論開(kāi)始的治療策略（包括氯吡格雷預(yù)治療者）IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBSTEMI（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持量）：無(wú)禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278基于PLATO研究，指南提升了替格瑞洛推薦地位

Prasu新指南調(diào)整了對(duì)GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦下調(diào)了NSTE-ACS患者中GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦等級(jí)明確NSTE-ACS患者不推薦GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，因?yàn)楂@益不明確針對(duì)STEMI患者，不再推薦常規(guī)GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者進(jìn)行GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南調(diào)整了對(duì)GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦下調(diào)了NST2014和2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

對(duì)GPIIb/IIIa抑制劑推薦的比較SCAD/擇期PCI者2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（緊急救助時(shí)）IIa，CIIa，CNSTE-ACS2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)者2010）（緊急救助時(shí)或血栓性并發(fā)癥2014）IIa，C阿昔單抗I，B替羅非班，依替巴肽IIa，B更早GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療III，B不推薦GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，因?yàn)楂@益不明確III，A（新推薦）STEMI2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)者2010）（緊急救助時(shí)或無(wú)復(fù)流證據(jù)或血栓性并發(fā)癥2014）IIa，C阿昔單抗IIa，A依替巴肽IIa，B替羅非班IIb，BGPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療III，B高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者可考慮GPIIb/IIIa抑制劑預(yù)治療IIb，BWijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014和2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

對(duì)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南明確推薦：

STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12抑制劑推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南明確推薦：

ST指南回顧ACCOAST研究：造影前普拉格雷預(yù)治療較安慰劑未能降低術(shù)后主要終點(diǎn)事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)MontalescotGetal.

NEnglJMed2013;369:999–1010術(shù)前啟動(dòng)普拉格雷未能降低術(shù)后7天和30天的臨床事件入選NSTE-ACS患者，n=4033，造影前普拉格雷30mgvs安慰劑；PCI術(shù)前普拉格雷30mg

vs普拉格雷60mg（啟動(dòng)普拉格雷治療到冠脈造影時(shí)間4.4小時(shí)）主要終點(diǎn)：術(shù)后7天或30天CV死亡、MI、卒中、緊急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制劑治療主要出血事件：依據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血（無(wú)論是否與CABG相關(guān)）術(shù)前啟動(dòng)普拉格雷增加了術(shù)后7天和30天的出血事件風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)事件患者百分比（%）首次負(fù)荷量治療后時(shí)間（天）首次負(fù)荷量治療后時(shí)間（天）7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.9330天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77普拉格雷安慰劑主要出血事件患者百分比（%）7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.0230天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01普拉格雷安慰劑47指南回顧ACCOAST研究：造影前普拉格雷預(yù)治療較安慰劑未能指南推薦首次醫(yī)療接觸時(shí)啟動(dòng)P2Y12受體抑制劑，

同時(shí)強(qiáng)調(diào)：冠脈解剖學(xué)診斷不明確者不推薦使用普拉格雷不推薦冠脈解剖學(xué)診斷不明確的患者使用普拉格雷預(yù)治療IIIBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278指南推薦首次醫(yī)療接觸時(shí)啟動(dòng)P2Y12受體抑制劑，

同時(shí)強(qiáng)調(diào)：新指南對(duì)PCI術(shù)后雙抗治療時(shí)間的推薦穩(wěn)定性冠心病患者：植入DES后治療時(shí)間從原來(lái)的6-12個(gè)月減少為6個(gè)月SCAD（抗血小板治療）植入裸金屬支架（BMS）后，DAPT至少維持1個(gè)月IA植入藥物洗脫支架（DES）后，DAPT維持6個(gè)月IB高出血風(fēng)險(xiǎn)患者植入DES后，應(yīng)考慮更短的DAPT時(shí)間（<6個(gè)月）IIbA高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DAPT應(yīng)使用超過(guò)6個(gè)月IIbCNSTE-ACS和STEMI（抗血小板治療）P2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA急性冠脈綜合征（ACS）患者：繼續(xù)推薦PCI術(shù)后持續(xù)DAPT治療12個(gè)月WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南對(duì)PCI術(shù)后雙抗治療時(shí)間的推薦穩(wěn)定性冠心病患者：SCA抗栓是ACS治療的長(zhǎng)期策略ACS血栓事件年發(fā)生率很高ACS死亡率逐年增高抗栓是ACS治療的長(zhǎng)期策略ACS血栓事件年發(fā)生率很高研究顯示：ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)逐年增加死亡率（%）TangEW,etal.AmHeartJ2007;153:29-35.回顧性研究，于2000-2002年連續(xù)入選1143例進(jìn)入CCU的ACS患者，其中39%為STEMI患者，39%為NSTEMI，22%為UA。評(píng)估ACS患者的4年存活狀態(tài)與GRACE評(píng)分的相關(guān)性。研究顯示：ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)逐年增加死亡率（%）TangE2014ESC最新公布EPICOR-Asia研究：

亞洲ACS患者出院后至1年死亡率和總血栓事件率高3.4%5.1%*2.0%**與STEMI相比，P<0.01總死亡率：3.3%YongHuo,etal.ESC2014poster.10.9%*9.4%*7.1%*與STEMI相比，P<0.01總血栓事件率*：8.7%EPICOR-Asia：亞洲多中心前瞻性觀察性研究，入選12922例ACS患者，其中6616例（51.2%）為STEMI患者，2570例（19.9%）為NSTEMI患者，3736例（28.9%）為UA患者，隨訪2年。評(píng)估抗栓治療管理模式對(duì)ACS患者預(yù)后的影響。該結(jié)果為隨訪1年的臨床預(yù)后。*總血栓事件包括：STEMI、NSTEMI、UA、首發(fā)缺血性卒中

和肺動(dòng)脈栓塞2014ESC最新公布EPICOR-Asia研究：

亞洲A降低ACS死亡率和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，

應(yīng)依據(jù)指南規(guī)范口服抗血小板藥物的長(zhǎng)期管理ACS患者PCI術(shù)后持續(xù)DAPT治療1年WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278NSTE-ACS和STEMI（抗血小板治療）P2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA急性冠脈綜合征（ACS）患者：降低ACS死亡率和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，

應(yīng)依據(jù)指南規(guī)范口服抗血小板氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝限制前體，不受代謝限制活性藥物起效時(shí)間2-4h30min30min持續(xù)時(shí)間3-10天5-10天3-4天三種P2Y12受體抑制劑比較66.305,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考HammCW,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:2999-3054.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑54ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物ACS抗凝治療：靶標(biāo)抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白

血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷…GPIIb/IIIa抑制劑比伐盧定FactorXa依諾肝素普通肝素戊糖TRAATACS抗凝治療：靶標(biāo)抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)ACS抗凝策略—原則避免交叉使用凝血酶制劑（磺達(dá)肝葵鈉基礎(chǔ)上加用普通肝素例外），尤其是普通肝素和低分子肝素除特殊情況（如室壁瘤和（或）心室血栓、房顫、延長(zhǎng)臥床時(shí)間、延遲拔管等，PCI術(shù)后應(yīng)當(dāng)停用抗凝藥物ACS抗凝策略—原則避免交叉使用凝血酶制劑（磺達(dá)肝葵鈉基礎(chǔ)上多項(xiàng)臨床研究（27,000例ACS患者）的薈萃分析：

綜合有效性和安全性后，依諾肝素優(yōu)于普通肝素死亡/心梗再發(fā)/嚴(yán)重出血多項(xiàng)臨床研究（27,000例ACS患者）的薈萃分析：

綜合有依諾肝素在UA/NSTEMI患者中擁有充足的循證證據(jù)，并獲得ACC/AHA指南的IA類推薦BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.依諾肝素在UA/NSTEMI患者中擁有充足的循證證據(jù)，并獲得如抗凝時(shí)間>48h，建議予非普通肝素的抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:<75歲，腎功能正常：初始30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq12h；≥75歲：不予靜推用藥，0.75mg/kgq12h皮下注射；肌酐清除率<30ml/min：不予靜推給藥，1.0mg/kg/24h皮下；住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達(dá)8天。PCI患者的抗凝治療方案：PCI術(shù)前接受依諾肝素治療的患者，如最后一次皮下給藥<8h，無(wú)須額外給依諾肝素，如最后一次皮下給藥時(shí)間為8~12h，額外給予依諾肝素0.3mg/kg.iv。I IIa IIb IIIABA基于ExTRACT-TIMI25研究，依諾肝素的治療推薦升至IA類，并參照研究給藥方案，給出了詳細(xì)的給藥建議。2007年ACC/AHASTEMI指南對(duì)依諾肝素的推薦

（2011年指南更新沿用了相關(guān)表述）如抗凝時(shí)間>48h，建議予非普通肝素的抗凝治療方案I INSTE-ACS行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝治療（I,A）根據(jù)缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物療效和安全性選用抗凝藥（I,C）PCI術(shù)中比伐盧定:

0.75mg/kgiv.沖擊治療

，術(shù)后4小時(shí)1.75mg/kg/h靜脈滴注，可替代普通肝素與IIB/IIIA聯(lián)用（I,A）PCI術(shù)中不能比伐盧定抗凝者，換用普通肝素抗凝（I,A）磺達(dá)肝葵鈉（2.5mg皮下每日1次）治療者，PCI時(shí)應(yīng)靜注普通肝素（85u/kg,若合用IIB/IIIA60u/kg）（I,B）不建議交叉使用低分子肝素和普通肝素(III,B)NSTE-ACS行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎(chǔ)上STEMI行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝治療（I,A）根據(jù)缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物療效和安全性選用抗凝藥（I,C）普通肝素70-100u/kg，若合并IIB/IIIA50-70u/kg(I,C)PCI術(shù)中比伐盧定:

0.75mg/kgiv.沖擊治療

，術(shù)后4小時(shí)1.75mg/kg/h靜脈滴注（IIa,A）依諾肝素合用與不合用IB/IIIA，PCI術(shù)中均注射0.5mg/kg(IIa,B)STEMI行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗總結(jié)總結(jié)綜觀口服抗血小板藥物研究進(jìn)展：新型口服抗血小板藥物進(jìn)一步降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)3,4，替格瑞洛較氯吡格雷未增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)4單用抗血小板藥物vs.安慰劑ASA+氯吡格雷vs.ASAASA+普拉格雷vs.ASA+氯吡格雷ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%缺血事件風(fēng)險(xiǎn)降低主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加-16%+0.04%PLATO4ASA+替格瑞洛vs.ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛+38%+32%AntithromboticTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86YusufS,etal.NEnglJMed2001;345:494-502WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15123WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–105綜觀口服抗血小板藥物研究進(jìn)展：新型口服抗血小板藥物進(jìn)一步降低抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評(píng)分治療決策的出血與缺血平衡出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評(píng)分抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血抗血小板藥物的選擇需有效平衡出血與缺血FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益

(顯著療效+低出血風(fēng)險(xiǎn))抗血小板藥物的選擇需有效平衡出血與缺血FerreiroJLThankYouforYourattention！ThankYouforYourattention！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退。——亞伯拉罕·林肯

39、勿問(wèn)成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧。——美華納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!68ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)?，?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說(shuō)工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)?，?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無(wú)處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我69ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acuteco激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)成的塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：靜脈血栓：GroCK-MBorTroponinTroponin↑ornot非ST段抬高的ACS（UA/NSTEMI）

ST段抬高心肌梗死（STEMI）CK-MBorTroponinTroponin↑急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA):靜息、初發(fā)、惡化勞力型非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征ACS病例ACS病例PCI術(shù)后PCI術(shù)后STEMI病例STEMI病例PCI術(shù)后PCI術(shù)后ACS治療措施抗栓治療再灌注治療（溶栓、PCI和CABG）其它藥物：他汀、ACEI/ARB、-受體阻滯劑、硝酸酯等ACS治療措施抗栓治療ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個(gè)世紀(jì)以來(lái)抗血小板藥物的發(fā)展196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3

抑制劑:西洛他唑雙嘧達(dá)莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受體抑制劑：凝血酶PAR-1拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886↑c(diǎn)AMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛e(cuò)linogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶GP:糖蛋白cAMP:環(huán)磷酸腺苷cGMP:環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)MeadowsTA,BhattACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個(gè)更合理？具體方案？ACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個(gè)更合理？2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件?！?011ESCNSTEACS指南2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應(yīng)不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予

抗血小板藥物預(yù)處理可帶來(lái)顯著臨床獲益所謂預(yù)處理是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負(fù)荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方或轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中處方D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期獲益長(zhǎng)期獲益不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予

抗血小板藥物預(yù)處理可帶預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無(wú)預(yù)處理組，氯吡格雷預(yù)處理可顯著增加PCI術(shù)前TIMI血流2/3級(jí)患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經(jīng)另2種方法嚴(yán)格校正后結(jié)果保持一致。VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.該薈萃分析共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預(yù)處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療(氯吡格雷預(yù)處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預(yù)處理。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評(píng)分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級(jí)血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進(jìn)行配對(duì)；#

隨訪時(shí)間為院內(nèi)至PCI術(shù)后42天。預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間P值趨勢(shì)預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療無(wú)氯吡格雷預(yù)處理：在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷(預(yù)處理組)的院內(nèi)死亡、再梗或卒中風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組。氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,Ed氯吡格雷預(yù)處理降低行PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)處理相比無(wú)預(yù)處理組可顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)嚴(yán)格校正后，氯吡格雷預(yù)處理仍可使院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)40%。D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.氯吡格雷預(yù)處理無(wú)氯吡格雷預(yù)處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療)(在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復(fù)蘇、既往MI、干預(yù)年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預(yù)處理、GPI預(yù)處理、二次轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛發(fā)作到PCI的時(shí)間、導(dǎo)管室應(yīng)用GPI。RRR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低OR=比值比氯吡格雷預(yù)處理降低行PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室前負(fù)荷氯吡格雷（預(yù)處理）可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評(píng)分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無(wú)預(yù)處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例越高，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。2003-2008年間，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例不斷增加時(shí)間趨勢(shì)亞組分析：氯吡格雷預(yù)處理始終能降低1年死亡風(fēng)險(xiǎn)，且獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)1年死亡風(fēng)險(xiǎn)HR氯吡格雷預(yù)處理帶來(lái)的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理vs.無(wú)預(yù)處理可顯著