四川省青少年心理健康相關(guān)行為調(diào)查問(wèn)卷(小學(xué)生版)

四川省青少年心理健康相關(guān)行為調(diào)查問(wèn)卷（小學(xué)生版）同學(xué)們：你們好！我們正在做一項(xiàng)有關(guān)四川省青少年心理狀況的調(diào)查，此調(diào)查的目的是為更好地制定保護(hù)青少年身心健康的政策和措施提供參考依據(jù)，并幫助你們健康快樂成長(zhǎng)。感謝你為我們提供有關(guān)你心理狀況的信息。為了你和你的同齡人現(xiàn)在和將來(lái)的健康，讓我們共同合作做好這份問(wèn)卷。四川省精神文明辦公室四川省未成年人心理健康相關(guān)行為調(diào)查研究組填寫說(shuō)明：不必在問(wèn)卷上寫自己的姓名。答案與成績(jī)無(wú)關(guān)，同學(xué)間不必商量。不必費(fèi)時(shí)斟酌，你的最初反應(yīng)是最真實(shí)的。請(qǐng)根據(jù)自己的真實(shí)體驗(yàn)進(jìn)行回答。你的回答是保密的，老師和家長(zhǎng)不會(huì)知道你的答案。如無(wú)說(shuō)明“可多選”，答案只有一個(gè)。對(duì)于填空題，請(qǐng)?jiān)凇啊本€上寫出相關(guān)信息。對(duì)于選擇題，請(qǐng)?jiān)谀氵x定的答案標(biāo)號(hào)涂“●”。如：?jiǎn)栴}為：“我是一名小學(xué)生”①是②不是如答案選“①”，請(qǐng)將①后面的“○”涂為“●”。四川省精神文明辦公室四川省文明辦未成年人心理健康相關(guān)行為調(diào)查研究組一、基本情況1.性別：①男②女2.出生日期：年月3.年級(jí):①五年級(jí)②六年級(jí)4.民族：①漢族②回族③滿族④藏族⑤維吾爾族⑥其他5.你父親的最高學(xué)歷：①文盲②小學(xué)③初中④高中（或中專）⑤大專⑥大學(xué)及以上⑦不清楚6.你母親的最高學(xué)歷：①文盲②小學(xué)③初中④高中（或中專）⑤大專⑥大學(xué)及以上⑦不清楚7.父母現(xiàn)在的職業(yè)，例如：公務(wù)員、工人、教師、警察、軍人、務(wù)農(nóng)、經(jīng)商、待業(yè)……父親的職業(yè)：母親的職業(yè)：8.你的家庭總體月收入為：①1000元以下②1000-3000元③3001-8000元④8000以上⑤不清楚9.從小到大，長(zhǎng)期與你生活在一起的家庭成員包括哪些人（可多選）？①祖父母（或外祖父母）②父親③母親④繼父⑤繼母⑥兄弟姐妹⑦其他10.本學(xué)期，你是否為住校生？①是②否11.與同班同學(xué)相比，你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾?？①差②中等偏下③中等④中等偏上⑤好⑥不好說(shuō)二、心理狀態(tài)相關(guān)情緒、行為12.在過(guò)去的12個(gè)月里，你曾感到孤獨(dú)嗎？①?gòu)牟虎诤苌佗塾袝r(shí)④經(jīng)常⑤總是13.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否感到心情不愉快？①?gòu)牟虎诤苌佗塾袝r(shí)④經(jīng)常⑤總是14.在過(guò)去的12個(gè)月里，如果你感到心情不愉快，常常是因?yàn)椋孩賹W(xué)習(xí)壓力②成績(jī)問(wèn)題③朋友關(guān)系④和父母的關(guān)系⑤和老師的關(guān)系⑥其他15.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否有失眠的情況？①?gòu)牟虎诤苌佗塾袝r(shí)④經(jīng)常⑤總是16.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否連續(xù)兩周或更長(zhǎng)時(shí)間感到非常傷心或絕望而停止平常的活動(dòng)？①是②否17.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否有過(guò)自殺的念頭？a.有①是②否b.有，并做過(guò)一些自殺的計(jì)劃①是②否c.曾采取措施試圖自殺①是②否18.在過(guò)去12個(gè)月里，你是否想到過(guò)離家出走（無(wú)父母準(zhǔn)許情況下，離家24小時(shí)或以上）？a.曾經(jīng)想過(guò)①是②否b.嘗試過(guò)離家出走①是②否19.你是在否在沒有醫(yī)生或父母指導(dǎo)下，使用過(guò)藥物？①是②否20.你上網(wǎng)的目的主要是（可多選）？①我從沒有上過(guò)網(wǎng)②收發(fā)電子郵件③玩游戲④聊天（聊天室、QQ等）⑤參加BBS論壇、社區(qū)、討論組⑥查閱學(xué)習(xí)資料⑦瀏覽新聞或其他信息⑧下載軟件⑨多媒體娛樂（歌曲、VCD、FLASH等）⑩宣泄情緒eq\o\ac(○,11)其他21.你是否參加過(guò)類似賭博的娛樂性活動(dòng)（用金錢、代幣或其他物品作為賭注）？①是②否22.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否看過(guò)色情書籍、音像制品（電影、錄像、DVD、圖片等）？①是②否23.是否從學(xué)校接受過(guò)有關(guān)青春期知識(shí)的教育？①有②沒有24.過(guò)去一年內(nèi)，你有特殊意義的異性朋友嗎（指曾經(jīng)單獨(dú)約會(huì)過(guò)）？①有②沒有25.如果遇到困難，你通常會(huì)向誰(shuí)求助？①父親②母親③老師④同學(xué)⑤祖父母（或外祖父母）⑥陌生人⑦其他26.在過(guò)去一個(gè)學(xué)期里，你受到過(guò)以下何種形式的欺辱？a.被惡意取笑①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常b.被索要財(cái)物①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常c.被有意地排斥在集體活動(dòng)之外或被孤立①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常d.被威脅、恐嚇①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常e.被打、踢、推、擠或關(guān)在屋里①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常f.有人對(duì)我開色情玩笑或做色情動(dòng)作①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常g.因?yàn)槲业纳眢w缺陷或長(zhǎng)相而被取笑①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常27.在過(guò)去一個(gè)學(xué)期里，你上學(xué)時(shí)感到安全沒有保障嗎？①?gòu)牟虎诤苌佗塾袝r(shí)④經(jīng)常⑤總是28.在過(guò)去一個(gè)學(xué)期里，你有幾次與他人（1人或多人）動(dòng)手打架？①0次②1次③2-3次④4-5次⑤6次或更多29.在過(guò)去一個(gè)12個(gè)月里，你是否因?yàn)槭艿絹?lái)自老師的以下形式的對(duì)待，并由此體驗(yàn)到受挫、無(wú)助、委屈、沮喪或憤怒等負(fù)性情緒：a.嚴(yán)厲的當(dāng)眾批評(píng)①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常b.體罰①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常c.辱罵①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常d.忽視①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常e.其他30.在過(guò)去一個(gè)12個(gè)月里，你是否因?yàn)槭艿絹?lái)自家庭的以下形式的對(duì)待，并由此體驗(yàn)到受挫、無(wú)助、委屈、沮喪或憤怒等負(fù)性情緒：a.嚴(yán)厲的當(dāng)眾批評(píng)①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常b.體罰①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常c.辱罵①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常d.忽視①?gòu)奈储谂紶枹劢?jīng)常e.其他31.你在學(xué)校生活中，最在意的部分是：①成績(jī)②人際關(guān)系③學(xué)習(xí)的樂趣④自己的名次⑤其他32.你是否承擔(dān)了家務(wù)勞動(dòng)？①?zèng)]有②很少③有時(shí)④經(jīng)常⑤總是33.你學(xué)習(xí)壓力的主要來(lái)源是（可多選）？①自己②父母的期望③老師的態(tài)度④同學(xué)競(jìng)爭(zhēng)⑤其他34.請(qǐng)描述你父母在過(guò)去12個(gè)月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭(zhēng)吵③時(shí)常爭(zhēng)吵④很緊張，爭(zhēng)吵或冷戰(zhàn)不斷⑤感覺已經(jīng)快要離異了⑥已經(jīng)離異了35.請(qǐng)描述你與父親在過(guò)去12個(gè)月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭(zhēng)吵③時(shí)常爭(zhēng)吵④很緊張，爭(zhēng)吵或冷戰(zhàn)不斷36.請(qǐng)描述你與母親在過(guò)去12個(gè)月中的關(guān)系：①非常和睦②偶爾爭(zhēng)吵③時(shí)常爭(zhēng)吵④很緊張，爭(zhēng)吵或冷戰(zhàn)不斷37.請(qǐng)描述你對(duì)于現(xiàn)在學(xué)校的感受：①非常喜歡②說(shuō)不上來(lái)③不太喜歡④很討厭38.最近，你每周參加課外補(bǔ)習(xí)的時(shí)間（指參加各種輔導(dǎo)班）？①?gòu)牟换虿蛔?小時(shí)②1-2小時(shí)③3-4小時(shí)④5-6小時(shí)⑤7-8小時(shí)⑥8小時(shí)以上（不含8小時(shí)）39.在過(guò)去的12個(gè)月里，你是否有過(guò)不想上學(xué)的想法？①?gòu)牟虎诤苌佗塾袝r(shí)④經(jīng)常⑤總是三、幸福感（請(qǐng)?jiān)谂c你感覺相對(duì)應(yīng)的數(shù)字標(biāo)號(hào)上涂“●”）40.一般情況下，你感到有多幸福：非常不幸不幸既幸福又不幸幸福非常幸福小學(xué)之前eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)小學(xué)階段eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)41.整體上你對(duì)生活的感覺：非常不滿意多數(shù)時(shí)刻不滿意混合感覺愉快非常愉快eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)青少年自評(píng)問(wèn)卷（YSR）姓名：性別：年級(jí)：以下是對(duì)你的描述，根據(jù)你在現(xiàn)在或最近半年內(nèi)的情況填寫。如果你明顯或經(jīng)常有此表現(xiàn)，選2；如果有輕度或有時(shí)有此項(xiàng)表現(xiàn)，選1；如無(wú)此項(xiàng)表現(xiàn)，選0。在對(duì)應(yīng)的答題卡選項(xiàng)框內(nèi)涂黑0121、我行為幼稚與年齡不符□□□2、我有過(guò)敏的癥狀描述□□□3、我經(jīng)常爭(zhēng)論□□□4、我有哮喘病□□□5、我的舉動(dòng)象異性□□□6、我喜歡動(dòng)物□□□7、我喜歡吹?；蜃钥洹酢酢?、我精神不能集中，注意力不能持久□□□9、我總是想某些事情不能擺脫具體描述□□□10、我坐立不安或活動(dòng)過(guò)多□□□11、我過(guò)分依賴大人□□□12、我感到寂寞□□□13、我感到迷惑或糊里糊涂□□□14、我常?？藿小酢酢?5、我相當(dāng)誠(chéng)實(shí)□□□16、我對(duì)別人苛刻□□□17、我常做白日夢(mèng)或呆想□□□18、我故意傷害自己或企圖自殺□□□19、我需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意自己□□□20、我毀壞自己的東西□□□21、我毀壞別人的東西□□□22、我不聽父母的話□□□23、我在學(xué)校里不聽話□□□24、我不肯好好吃飯□□□25、我與其他青年合不來(lái)□□□26、有不良行為后我不感到內(nèi)疚□□□27、我嫉妒別人□□□28、當(dāng)別人需要幫助時(shí)，我愿意幫助他們□□□29、我害怕某種動(dòng)物，處境或地方（不包括學(xué)校）描述□□□30、我害怕上學(xué)□□□31、我怕自己想壞念頭或做壞事□□□32、我覺得自己必須十全十美□□□33、我覺得沒有人喜歡自己□□□34、我覺得別人存心捉弄自己□□□35、我覺得自己無(wú)價(jià)值或有自卑感□□□36、我經(jīng)常會(huì)身體受傷，容易出事故□□□37、我經(jīng)常打架□□□38、我經(jīng)常被人戲弄□□□39、我愛和出麻煩的孩子在一起□□□40、聽到某些實(shí)際并不存在的聲音具體描述□□□41、我行事沖動(dòng)不經(jīng)三思□□□42、我喜歡孤獨(dú)□□□43、我撒謊或欺騙□□□44、我喜歡咬指甲□□□45、我神經(jīng)過(guò)敏，容易激動(dòng)或緊張□□□46、我動(dòng)作緊張或身體某部分抽搐描述□□□47、我作惡夢(mèng)□□□48、我不被其他孩子喜歡□□□49、某件事我比其他孩子做得更好□□□50、我過(guò)分恐懼或擔(dān)心□□□51、我感到頭昏□□□52、我過(guò)分內(nèi)疚□□□53、我吃得過(guò)多□□□54、我感到過(guò)分疲勞□□□55、我身體過(guò)胖□□□56、找不出原因的軀體癥狀□□□a.疼痛（除頭痛外）□□□b.頭痛□□□c.惡心想吐□□□d.眼睛有問(wèn)題說(shuō)明內(nèi)容□□□e.發(fā)疹或其他皮膚病□□□f.腹部疼痛或胃痛□□□g.嘔吐□□□h.其他具體描述□□□57、我對(duì)別人的身體進(jìn)行攻擊□□□58、我挖鼻孔、皮膚或身體其他部位具體描述□□□59、我能做到很友善□□□60、我喜歡嘗試新事物□□□61、我功課差□□□62、我動(dòng)作不協(xié)調(diào)或笨拙□□□63、我喜歡和年齡較大的孩子在一起□□□64、我喜歡和年齡較小的孩子在一起□□□65、我拒絕與人交談□□□66、我不斷重復(fù)某些動(dòng)作具體描述□□□67、我離家出走□□□68、我經(jīng)常尖叫□□□69、我守口如瓶，有事不說(shuō)出來(lái)□□□70、看到某些實(shí)際不存在的東西具體描述□□□71、我容易發(fā)窘或感到不自然□□□72、我放火□□□73、我能善于動(dòng)手做事情□□□74、我?？湟约夯蚝[□□□75、我很害羞□□□76、我比大多數(shù)孩子睡得少□□□77、我比大多數(shù)孩子睡得多（白天和/或晚上）說(shuō)明多多少□□□78、我想象力豐富□□□79、我有語(yǔ)言問(wèn)題（如口齒不清等）說(shuō)明情況□□□80、我堅(jiān)持自己的權(quán)利□□□81、我在家偷東西□□□82、我在外偷東西□□□83、我收藏自己不需要的東西（不包括集郵等愛好）說(shuō)明內(nèi)容□□□84、我做的某些事在別人看來(lái)很怪異（不包括其他條自己提及者）說(shuō)明內(nèi)容□□□85、我有怪異想法（不包括其他條自己提及者）說(shuō)明內(nèi)容□□□86、我很