腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用第1頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五概念

腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流促進(jìn)腸蠕動(dòng)刺激腸激素的分泌腸道對(duì)物質(zhì)的選擇性吸收肝損害發(fā)生率－顯著下降有良好的腸屏障保護(hù)作用第3頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥：當(dāng)要過渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)可以用來訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng)持續(xù)7-10天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的50%（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營養(yǎng)之需求第4頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時(shí)同時(shí)配合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)腸道瘺管的流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時(shí)可以給予腸道內(nèi)營養(yǎng)第5頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)中適應(yīng)癥：術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后5-7天開始時(shí)放療化療時(shí)，可減低其引發(fā)的腸炎經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生第6頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)弱適應(yīng)癥：手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險(xiǎn)。加強(qiáng)化療治療后

第7頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：

機(jī)械性腸梗阻腸梗阻或腸蠕動(dòng)差急性腸炎嚴(yán)重胰腺炎休克或腸出血當(dāng)預(yù)后不良，加強(qiáng)營養(yǎng)支持也無效時(shí)，或者這種措施不被患者或其家屬接受時(shí)第8頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸途徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(PEG)、空腸造口(PEG-J)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不同途徑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。第9頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五1．經(jīng)鼻飼管適于短期（<30天）：

鼻-胃管鼻-腸管生理性更接近稍差制劑等滲、高滲等滲輸注連續(xù)、bolus連續(xù),≤100cc/hr

可靠性較差更好

-胃癱30-70%-術(shù)后1-2天輸注第10頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五2．經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺(PEG)：>90%成功率;主要并發(fā)癥率3%，輕微并發(fā)癥率17%；禁忌癥：

-絕對(duì)禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。（notransillumination）

-相對(duì)禁忌：腹水、肥胖、靜脈曲張、腹部/胃壁疾病。

GsatrointestEndosc2002;55:901-8第11頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五3.RadiologicG-J:≤99%成功率;主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%。4.經(jīng)皮胃鏡下胃-空腸造瘺(PEG-J)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)，胃減壓，>30天。

-PEG:18-28Fr-J-tube:9-12Fr第12頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病的嚴(yán)重程度。然而臨床上要達(dá)到此目標(biāo)較困難，所需目標(biāo)劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無法實(shí)現(xiàn)。因此有學(xué)者提出以腸內(nèi)營養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標(biāo)。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五

1.Lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%的目標(biāo)熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細(xì)菌易位，如損傷增加則需要50%的目標(biāo)熱量才能達(dá)到同樣效果。

2.Ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達(dá)到60%的目標(biāo)能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。

3.Vilet前瞻性的評(píng)估ICU的重癥患者累計(jì)熱量平衡與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計(jì)能量丟失與住院時(shí)間延長、并發(fā)癥、感染死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。以上資料間接證實(shí)了腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：平衡型EN制劑－整蛋白成分－

適用于多數(shù)病人短肽型－消化、吸收功能不良者含膳食纖維－促進(jìn)腸粘膜增生，結(jié)腸營養(yǎng)增加腸動(dòng)力第15頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五免疫增強(qiáng)型EN制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善病人的預(yù)后其他制劑：高代謝狀態(tài)、糖尿??；腎衰竭；惡性腫瘤粉劑、液體第16頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五早期腸內(nèi)營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和益處空腹時(shí)腸道血流減少；餐后（短肽、單糖、長鏈脂肪酸、混合營養(yǎng)素）腸系膜血流增加（通過血管擴(kuò)張）達(dá)腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐>碳水化合物餐；早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)預(yù)后：

-通過維持結(jié)構(gòu)和功能(腸道屏障和免疫功能)-通過直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴(kuò)張。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五假說：腸道血流增加有利于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(感染性休克、出血性休克、肺損傷、燒傷)

腸內(nèi)營養(yǎng)-短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長鏈脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）增加腸道血流（肝動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜動(dòng)脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）增加腸道動(dòng)力第18頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腎上腺素降低腸道血流（腸系膜動(dòng)脈）腸內(nèi)營養(yǎng)抑制腸系膜血流下降(28%vs52%下降)腸系膜動(dòng)脈阻斷時(shí)輸注碳水化合物型腸內(nèi)營養(yǎng)可加重組織損害。

(KlesKAJPEN2001;25:246）第19頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五人體研究:

腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)預(yù)后

(earlyvslateEN，ENvsPN)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好;

無腸缺血、壞死;

促進(jìn)胃腸道手術(shù)病人吻合口愈合、降低感染、住院時(shí)間和死亡率

(LewisSJBMJ2001;323:773)

10000例回顧分析:腸內(nèi)營養(yǎng)和非腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相似(<1%)。腸壞死原因：1.腸損傷、2.腸管擴(kuò)張灌注減少、血管過度收縮、低血壓/心輸出量減低;3.細(xì)菌毒素作用。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五

腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及預(yù)防反流、誤吸及肺部感染腹瀉和便秘血糖紊亂電解質(zhì)平衡失調(diào)第21頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五返流、誤吸及肺部感染

多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人,吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此在滴注時(shí)要監(jiān)測胃或腸內(nèi)殘留量,可配合使用胃動(dòng)力藥物。一旦誤吸應(yīng)停止輸注,抽吸胃內(nèi)容物,防止再次吸入。鼓勵(lì)病人咳嗽,清除氣管內(nèi)液體或顆粒,必要時(shí)行氣管鏡檢查。給予抗生素,以防止肺部感染第22頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五腹瀉及便秘腹瀉是限制腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的重要因素，研究顯示超過50%的腸內(nèi)營養(yǎng)所致的腹瀉是由于藥物。只有20%的腹瀉是由于腸內(nèi)配方吸收不良引起。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中鏈甘油三酯為主的短肽配方可以明顯改善氮的吸收，提高內(nèi)臟蛋白水平，減少排便次數(shù)及糞便量。便秘通常與營養(yǎng)劑中膳食纖維含量過低有關(guān),適量添加能夠改善。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五血糖紊亂長期行腸內(nèi)營養(yǎng),機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生依賴,突然停用可導(dǎo)致低血糖,應(yīng)緩慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)可導(dǎo)致高血糖,應(yīng)改用低糖飲食,加用胰島素或口服降糖藥,并密切監(jiān)測?，F(xiàn)在臨床也有為糖尿病病人及糖代謝異常患者所制定的特殊配方，一般以緩釋淀粉為主要碳水化合物來源。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五瑞素與瑞代對(duì)術(shù)后血糖及糖代謝的影響瑞素：是普通碳水化合物的整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代：是以緩釋淀粉為碳水化合物來營養(yǎng)來源的整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代與瑞素相比，瑞代不僅降低了血糖的水平，而且還可以產(chǎn)生“節(jié)省”胰島素的作用第25頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五電解質(zhì)平衡失調(diào)引起的原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎或胃腸道丟失。常見的有高鈉、低鈉血癥，高鉀低鉀血癥，高磷低磷血癥，低鎂血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)定期檢測及時(shí)處理。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五“腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受”的預(yù)防措施選擇制劑：整蛋白配方（等滲）－>80％病人適肽類配方（高滲）－用于腸功能差者

用輸注泵控制輸入速度：50ml/h100ml/h遞增溶液濃度：12%24％（23天后）適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶5mgtid

咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid第27頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五我國EN開展較少的原因慣性作用－TPN歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟理論上－對(duì)EN的優(yōu)越性認(rèn)識(shí)不夠重視程度－是關(guān)鍵處理好實(shí)施的初期階段建立EN途徑－逐步熟練實(shí)施過程不成熟

不良反應(yīng)較多

應(yīng)該認(rèn)識(shí)到－EN是更符合生理的營養(yǎng)支持方式第28頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五EN的實(shí)施－難關(guān)在前二周從理論上認(rèn)識(shí)EN的優(yōu)越性

還要度過初期的不熟悉階段由醫(yī)師主動(dòng)建立EN途徑復(fù)雜手術(shù)、再手術(shù)－仍然提倡“空腸造口管”的應(yīng)用胃腸手術(shù)、胰腺炎－術(shù)中預(yù)置鼻腸管非腹部手術(shù)－PEG、PEJ的應(yīng)用直接參與EN并發(fā)癥的防治－濃度、速度調(diào)節(jié)等第29頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的效果1、手術(shù)后早期運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營養(yǎng)可降低應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體免疫功能，有助于的腸道性和功能。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五2、途經(jīng)

臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇途經(jīng)；通過胃獲取營養(yǎng)的患者，獲取營養(yǎng)早，達(dá)到目標(biāo)需要量速度快；通過小腸喂養(yǎng)的患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施；兩者在吸入性肺炎方面無明顯差別。

第31頁，共34頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)32分，星期五3、劑量

危重病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的困難還在于腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑量上，目前尚無法明確腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量/療效反應(yīng)情況。腸內(nèi)營養(yǎng)支持理想的效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性、限制腸道的通透性、緩解應(yīng)激反應(yīng)、