美羅華 淋巴瘤的靶向治療課件

淋巴瘤血腫科趙園園1淋巴瘤1教學目標1.了解淋巴瘤的定義;2.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)；3.了解淋巴瘤的診斷及分期；4.了解靶向治療，掌握美羅華的毒副作用及用藥護理。2教學目標1.了解淋巴瘤的定義;2患者基本信息：床號：40床姓名：馬寶根性別：男住院號：201101703入院時間：2011年2月1日入院診斷：淋巴結結內邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤肺部感染3患者基本信息：床號：40床3病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，脾臟重度腫大，伴有盜汗，3月內體重下降14kg。08年12月行頸部淋巴結活檢病理示：頸部淋巴結小B細胞淋巴瘤，安醫(yī)附院骨髓活檢：慢性淋細胞白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤。此后患者行多次化療，主要有CHOP方案、“褔達華+環(huán)磷酰胺+地塞米松”方案，化療后脾肋下未及，頸部淋巴結稍縮小。4病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，脾臟重度腫大，2010年9月我院右頸部淋巴結活檢病理：頸部淋巴結結內邊緣區(qū)B細胞性淋巴瘤。因病情進展，11月24日行一周期美羅華聯(lián)合CHOP（R-CHOP）化療，12月20日行一周期CHOP化療，化療后淋巴結稍縮小。此次患者系“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天”入院。病史介紹：52010年9月我院右頸部淋巴結活檢病理：頸部淋巴結結內邊緣區(qū)入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感染化痰治療；2.8體溫仍波動在38℃左右，仍有咳嗽、咳痰停聯(lián)邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止咳治療；2.14體溫恢復正常，咳嗽好轉；6入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感6入院后治療2.16訴左側腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B

超:脾大，腹膜后淋巴結腫大。外科會診示：無急腹癥，建議次日復查B超，排除脾壞死；2.17復查B超:脾臟下極低密度灶。CT示：考慮脾臟內少量出血。外科會診考慮出血與淋巴瘤所致脾大有關，因出血量少，建議保守治療。當日RBC:2.1×10*12/LHGB:68.2g/L,予RBC2個單位應用；7入院后治療2.16訴左側腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B7入院后治療2.20腹痛明顯好轉3.4訴全身骨骼疼痛，予奧施康定15mgQ12h

口服；3.8RBC:2.0×10*12/LHGB:65.6g/L，予RBC2

個單位應用；患者因經濟問題，考慮美羅華費用太大，此次拒絕R-CHOP方案，單一行CHOP方案。8入院后治療2.20腹痛明顯好轉8體格檢查生命體征:T:37℃P:80次/分

R:22次/分BP:110/70mmHg陽性體征：頸部、頦下、左側腋下及雙側腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結，質硬，壓痛（-）光滑，活動度尚可，部分融合成團，最大約

6cm*4cm。雙肺呼吸音粗，聞及細小濕性羅音，脾肋下4指，邊緣光滑，壓痛（+）。9體格檢查9實驗室檢查血常規(guī)：RBC:2.6×10*12／L

HGB：79g/L10實驗室檢查10問題一

什么么叫淋巴瘤？11問題一什么么叫淋巴瘤？11一、概論

淋巴瘤是起源于淋巴結及其他淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃閮纱箢悾夯羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。

12一、概論12二、流行病學以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

13二、流行病學以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女13問題二

淋巴瘤病因有哪些？14問題二淋巴瘤病因有哪些？141、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉錄病毒、

EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學治療病人。4、其他：幽門螺旋桿菌。

三、病因151、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉錄病毒、三、病因15四、分類

①霍奇金病(HD)②非霍奇金淋巴瘤(NHL)16四、分類①霍奇金病(HD)16霍奇金病

受累淋巴結正常結構被大量異常淋巴細胞和組織細胞破壞，出現(xiàn)特征性的R-S細胞。根據(jù)病理組織學形態(tài)，分為四種類型。17霍奇金病17

霍奇金病骨髓象（1）18霍奇金病骨髓象（1）18這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

19這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細胞2020

病理組織學分為四型：（1）淋巴細胞為主型（LP）:少見R-S,預后好（2）結節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S

，預后較好（3）混合細胞型（MC）:大量存在R-S,預后較差（4）淋巴細胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預后差但以上各型并非固定不變，之間可相互轉化。霍奇金病21霍奇金病21非霍杰金淋巴瘤

NHL，瘤細胞成分單一，大多起源于B淋巴細胞，部分來自T淋巴細胞，只有少數(shù)來自組織細胞。故目前多傾向于根據(jù)細胞形態(tài)結合免疫功能分類：①B細胞淋巴瘤（臨床多見）②T細胞淋巴瘤22非霍杰金淋巴瘤22臨床工作分類

低度惡性：A.小細胞型淋巴瘤B.濾泡性小裂細胞為主型C.濾泡性混合細胞型(小裂細胞與大裂細胞)非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類

中度惡性:D.濾泡性大細胞為主型E.彌漫性小裂細胞型F.彌漫性混合細胞型(小裂細胞與大裂細胞)G.彌漫性大細胞型非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類

高度惡性:H.原免疫細胞型I.原淋巴細胞型(扭曲或非扭曲細胞型)J.小無裂細胞型此工作分型目前在世界各國普遍采用。非霍杰金淋巴瘤25臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤25問題三

該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26問題三該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26

五、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)①淋巴結較多患者早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到后期淋巴結可相互融合成大塊，觸診時有軟骨樣感覺；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經受壓的表現(xiàn)；27五、臨床表現(xiàn)27(2)全身表現(xiàn)①30％-50％的患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等為主要起病癥狀；②皮膚瘙癢：HD較特異表現(xiàn)，多見青年女性；③貧血10％-20％的患者就診時即有貧血，還可發(fā)生于淋巴結腫大前幾個月；④酒精疼痛：是HD特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結）發(fā)生疼痛。五、臨床表現(xiàn)28(2)全身表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)28（3）組織器官受累表現(xiàn)①肝：肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。

②消化道：在結外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。

③泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟損害主要為腎腫大、高血壓。

④神經系統(tǒng)：多累及腦膜和脊髓，可引起截癱。五、臨床表現(xiàn)29（3）組織器官受累表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)29303031313232問題四

淋巴瘤診斷方法有哪些？33問題四淋巴瘤診斷方法有哪些？33六、診斷(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結活檢。(2)血象、骨髓象HD血象變化較早，常有輕度或中度貧血，少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，常有中性粒細胞增多。骨髓象多為非特異性，若能找到R-S細胞則有助于診斷。NHL白細胞多正常，伴淋巴細胞絕對或相對增多。34六、診斷34(3)其他檢查疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預后不良。骨骼受累時血清堿性磷酸酶和血鈣升高。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。3535問題五

淋巴瘤如何分期？36問題五淋巴瘤如何分期？36七、分期結合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期 特點

I病變僅限于1個淋巴結區(qū)(I)或淋巴結以外單一器官(IE)II 病變累及橫膈同側2個以上淋巴結(II），或橫膈同側1個淋巴結區(qū)及一個器官(IIE)III 病變累及橫隔上下兩側淋巴結區(qū)(III)，可伴有脾累及(IIIS），淋巴結以外器官局限性受累(IIIE),或脾與局限性結外器官受累

(IIISE).

37七、分期結合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：37七、分期分期特點

IV 病變已侵犯多處淋巴結及淋巴結以外的組織器官(IV),只要累及骨髓或肝臟，屬于IV。根據(jù)有無全身癥狀，各期又可分為A、B兩個組：

A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀如發(fā)熱>38℃，盜汗及6個月內體重減輕10%或更多。38七、分期分期特點383939問題六

該患者屬于哪期？40問題六該患者屬于哪期？40問題七

淋巴瘤治療方法有哪些？41問題七淋巴瘤治療方法有哪些？41八、治療一般治療和支持療法放射治療化學治療骨髓移植手術治療生物靶向治療42八、治療一般治療和支持療法42靶向治療

所謂分子靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點與其相結合后發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。

43靶向治療所謂分子靶向治療是在細胞分子水平上，針對問題八

我科常用的靶向藥物有哪些？44問題八我科常用的靶向藥物有哪些？44

靶向藥物----美羅華靶向治療45靶向治療45

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應用治療B細胞淋巴瘤有增效或協(xié)同作用，可以顯著提高療效，延長緩解期，其中聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）在CD20陽性彌漫性大B細胞淋巴瘤及晚期惰性B細胞性淋巴瘤治療中應用最廣泛。

靶向治療---美羅華

46

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應用治療

靶美羅華作用機理：美羅華又名利妥昔單抗，是通過基因重組技術生產的一種嵌合鼠/人的單克隆抗體。美羅華與B淋巴細胞CD20結合后通過以下途徑起作用：（1）通過信號傳導誘導細胞凋亡（2）通過誘導抗體依賴性細胞毒作用殺傷靶細胞（3）通過補體介導的細胞毒作用溶解靶細胞（4）使化療耐藥細胞恢復對化療藥物的敏感性。

靶向治療---美羅華

47美羅華作用機理：靶向治療---美羅華

47靶向治療---美羅華

用法及用量：

R-CHOP方案：美羅華：按375mg/m2計算，靜滴1天

CHOP方案：CTX:750mg/m2靜推第2天，

ADM:40—50mg/m2靜推第2天，

VCR:1.4mg/m2靜推第2天，

PDN:100mgpo.qd.第2—6天，

21天為一周期,每周1次，連續(xù)四周聯(lián)合化療。

48靶向治療---美羅華用法及用量：48問題九

美羅華毒副反應有哪些？49問題九美羅華毒副反應有哪些？49

過敏反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)低血壓胸悶、氣急蕁麻疹靶向治療---美羅華

其他癥狀心律失常肌肉疼痛惡心、嘔吐骨髓抑制

美羅華毒副作用50靶向治療---美羅華美羅華毒副作用50用藥護理

嚴格掌握藥物的使用原則：藥物保存與配制：①原液貯存在2—8℃的冰箱內，輸注液在室溫下12h內保持穩(wěn)定；②藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時應防止起沫，引起藥效下降；③應用美羅華前后都應該用生理鹽水沖洗輸液器，既保護血管，減輕藥物刺激，又避免浪費藥液。51用藥護理

嚴格掌握藥物的使用原則：51用藥護理嚴格控制輸液滴速觀察生命體征：

首次應用者前30min應按50mg/h的劑量滴入，若無毒副作用，第2h100mg/h，第3h150mg/h，以后每30min可增加50mg/h，最大劑量為400mg/h，但藥液滴注時間應大于3h，且用化療專用輸液器滴注。滴注時瓶外應用避光袋，以免藥物變性影響療效。在美羅華輸入全過程中使用心電監(jiān)護，嚴密觀察及記錄生命體征。

52用藥護理嚴格控制輸液滴速觀察生命體征：52用藥護理美羅華過敏反應的預防及處理過敏反應是最常見的副反應，一般在應用美羅華之前30min給與抗過敏治療。盡管使用各種抗過敏療法，但還是有部分會出現(xiàn)過敏反應，尤其是初次使用者，一般發(fā)生在滴注美羅華的30min-2h內，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、氣促、低血壓等，一旦發(fā)生，應及早對癥處理。53用藥護理美羅華過敏反應的預防及處理53用藥護理

發(fā)熱、寒戰(zhàn)：美羅華含有異體蛋白成分，大多數(shù)患者在應用最初12h內易發(fā)生發(fā)熱，寒戰(zhàn)，可能與B淋巴細胞溶解引發(fā)的變態(tài)反應有關，所以用藥后密切觀察體溫變化，30min監(jiān)測體溫1次。寒戰(zhàn)者做好保暖工作，做好發(fā)熱的護理，鼓勵其多飲水和適當?shù)男菹ⅰ?4用藥護理發(fā)熱、寒戰(zhàn)：54用藥護理

低血壓：應用美羅華后可出現(xiàn)暫時性的低血壓，當血壓比化療前低2.0—2.8kp時應立即處理，可以靜推多巴胺或去甲腎上腺素等。55用藥護理低血壓：55用藥護理

呼吸困難：

嚴重過敏反應時會出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，一般給予暫停藥液或調慢滴速，再次應用抗過敏藥，必要時給與吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)用藥。56用藥護理呼吸困難：56用藥護理

心律失常：主要發(fā)生在首次應用時，患者出現(xiàn)心律變慢，ST段下移，T波變平，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率，持續(xù)心電監(jiān)護以便及時對癥處理。心律低于45次/min以下，靜推阿托品，利多卡因。57用藥護理心律失常：57

美羅華作為一種靶向性的治療手段，提高了CHOP方案化療的緩解率，而且美羅華不增加化療藥物的毒副作用，從而提高患者的生存質量。但是美羅華可能引起一系列副作用，所以臨床上使用美羅華，作為護理人員掌握美羅華的作用機理、使用方法和藥物副作用及護理等相關知識對減輕患者痛苦、提高患者生活質量有很大意義。58美羅華作為一種靶向性的治療手段，提高了CHOP方

展望

腫瘤信號傳導是一個復雜、多因素、多途經和交叉對話的蛋白網絡系統(tǒng)，因此針對某一個單一靶點往往不足以遏制腫瘤的進展，應用多靶點抑制劑或聯(lián)合不同作用途徑和機制的藥物效果會更好，這將是未來研究方向。59

展望

腫瘤信號傳導是一個復雜、多因謝謝！60謝謝！60淋巴瘤血腫科趙園園61淋巴瘤1教學目標1.了解淋巴瘤的定義;2.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)；3.了解淋巴瘤的診斷及分期；4.了解靶向治療，掌握美羅華的毒副作用及用藥護理。62教學目標1.了解淋巴瘤的定義;2患者基本信息：床號：40床姓名：馬寶根性別：男住院號：201101703入院時間：2011年2月1日入院診斷：淋巴結結內邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤肺部感染63患者基本信息：床號：40床3病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，脾臟重度腫大，伴有盜汗，3月內體重下降14kg。08年12月行頸部淋巴結活檢病理示：頸部淋巴結小B細胞淋巴瘤，安醫(yī)附院骨髓活檢：慢性淋細胞白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤。此后患者行多次化療，主要有CHOP方案、“褔達華+環(huán)磷酰胺+地塞米松”方案，化療后脾肋下未及，頸部淋巴結稍縮小。64病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，脾臟重度腫大，2010年9月我院右頸部淋巴結活檢病理：頸部淋巴結結內邊緣區(qū)B細胞性淋巴瘤。因病情進展，11月24日行一周期美羅華聯(lián)合CHOP（R-CHOP）化療，12月20日行一周期CHOP化療，化療后淋巴結稍縮小。此次患者系“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天”入院。病史介紹：652010年9月我院右頸部淋巴結活檢病理：頸部淋巴結結內邊緣區(qū)入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感染化痰治療；2.8體溫仍波動在38℃左右，仍有咳嗽、咳痰停聯(lián)邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止咳治療；2.14體溫恢復正常，咳嗽好轉；66入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感6入院后治療2.16訴左側腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B

超:脾大，腹膜后淋巴結腫大。外科會診示：無急腹癥，建議次日復查B超，排除脾壞死；2.17復查B超:脾臟下極低密度灶。CT示：考慮脾臟內少量出血。外科會診考慮出血與淋巴瘤所致脾大有關，因出血量少，建議保守治療。當日RBC:2.1×10*12/LHGB:68.2g/L,予RBC2個單位應用；67入院后治療2.16訴左側腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B7入院后治療2.20腹痛明顯好轉3.4訴全身骨骼疼痛，予奧施康定15mgQ12h

口服；3.8RBC:2.0×10*12/LHGB:65.6g/L，予RBC2

個單位應用；患者因經濟問題，考慮美羅華費用太大，此次拒絕R-CHOP方案，單一行CHOP方案。68入院后治療2.20腹痛明顯好轉8體格檢查生命體征:T:37℃P:80次/分

R:22次/分BP:110/70mmHg陽性體征：頸部、頦下、左側腋下及雙側腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結，質硬，壓痛（-）光滑，活動度尚可，部分融合成團，最大約

6cm*4cm。雙肺呼吸音粗，聞及細小濕性羅音，脾肋下4指，邊緣光滑，壓痛（+）。69體格檢查9實驗室檢查血常規(guī)：RBC:2.6×10*12／L

HGB：79g/L70實驗室檢查10問題一

什么么叫淋巴瘤？71問題一什么么叫淋巴瘤？11一、概論

淋巴瘤是起源于淋巴結及其他淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃閮纱箢悾夯羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。

72一、概論12二、流行病學以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

73二、流行病學以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女13問題二

淋巴瘤病因有哪些？74問題二淋巴瘤病因有哪些？141、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉錄病毒、

EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學治療病人。4、其他：幽門螺旋桿菌。

三、病因751、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉錄病毒、三、病因15四、分類

①霍奇金病(HD)②非霍奇金淋巴瘤(NHL)76四、分類①霍奇金病(HD)16霍奇金病

受累淋巴結正常結構被大量異常淋巴細胞和組織細胞破壞，出現(xiàn)特征性的R-S細胞。根據(jù)病理組織學形態(tài)，分為四種類型。77霍奇金病17

霍奇金病骨髓象（1）78霍奇金病骨髓象（1）18這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

79這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細胞8020

病理組織學分為四型：（1）淋巴細胞為主型（LP）:少見R-S,預后好（2）結節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S

，預后較好（3）混合細胞型（MC）:大量存在R-S,預后較差（4）淋巴細胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預后差但以上各型并非固定不變，之間可相互轉化?；羝娼鸩?1霍奇金病21非霍杰金淋巴瘤

NHL，瘤細胞成分單一，大多起源于B淋巴細胞，部分來自T淋巴細胞，只有少數(shù)來自組織細胞。故目前多傾向于根據(jù)細胞形態(tài)結合免疫功能分類：①B細胞淋巴瘤（臨床多見）②T細胞淋巴瘤82非霍杰金淋巴瘤22臨床工作分類

低度惡性：A.小細胞型淋巴瘤B.濾泡性小裂細胞為主型C.濾泡性混合細胞型(小裂細胞與大裂細胞)非霍杰金淋巴瘤83臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類

中度惡性:D.濾泡性大細胞為主型E.彌漫性小裂細胞型F.彌漫性混合細胞型(小裂細胞與大裂細胞)G.彌漫性大細胞型非霍杰金淋巴瘤84臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類

高度惡性:H.原免疫細胞型I.原淋巴細胞型(扭曲或非扭曲細胞型)J.小無裂細胞型此工作分型目前在世界各國普遍采用。非霍杰金淋巴瘤85臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤25問題三

該患者有哪些臨床表現(xiàn)？86問題三該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26

五、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)①淋巴結較多患者早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到后期淋巴結可相互融合成大塊，觸診時有軟骨樣感覺；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經受壓的表現(xiàn)；87五、臨床表現(xiàn)27(2)全身表現(xiàn)①30％-50％的患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等為主要起病癥狀；②皮膚瘙癢：HD較特異表現(xiàn)，多見青年女性；③貧血10％-20％的患者就診時即有貧血，還可發(fā)生于淋巴結腫大前幾個月；④酒精疼痛：是HD特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結）發(fā)生疼痛。五、臨床表現(xiàn)88(2)全身表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)28（3）組織器官受累表現(xiàn)①肝：肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。

②消化道：在結外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。

③泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟損害主要為腎腫大、高血壓。

④神經系統(tǒng)：多累及腦膜和脊髓，可引起截癱。五、臨床表現(xiàn)89（3）組織器官受累表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)29903091319232問題四

淋巴瘤診斷方法有哪些？93問題四淋巴瘤診斷方法有哪些？33六、診斷(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結活檢。(2)血象、骨髓象HD血象變化較早，常有輕度或中度貧血，少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，常有中性粒細胞增多。骨髓象多為非特異性，若能找到R-S細胞則有助于診斷。NHL白細胞多正常，伴淋巴細胞絕對或相對增多。94六、診斷34(3)其他檢查疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預后不良。骨骼受累時血清堿性磷酸酶和血鈣升高。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。9535問題五

淋巴瘤如何分期？96問題五淋巴瘤如何分期？36七、分期結合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期 特點

I病變僅限于1個淋巴結區(qū)(I)或淋巴結以外單一器官(IE)II 病變累及橫膈同側2個以上淋巴結(II），或橫膈同側1個淋巴結區(qū)及一個器官(IIE)III 病變累及橫隔上下兩側淋巴結區(qū)(III)，可伴有脾累及(IIIS），淋巴結以外器官局限性受累(IIIE),或脾與局限性結外器官受累

(IIISE).

97七、分期結合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：37七、分期分期特點

IV 病變已侵犯多處淋巴結及淋巴結以外的組織器官(IV),只要累及骨髓或肝臟，屬于IV。根據(jù)有無全身癥狀，各期又可分為A、B兩個組：

A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀如發(fā)熱>38℃，盜汗及6個月內體重減輕10%或更多。98七、分期分期特點389939問題六

該患者屬于哪期？100問題六該患者屬于哪期？40問題七

淋巴瘤治療方法有哪些？101問題七淋巴瘤治療方法有哪些？41八、治療一般治療和支持療法放射治療化學治療骨髓移植手術治療生物靶向治療102八、治療一般治療和支持療法42靶向治療

所謂分子靶向治療是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點與其相結合后發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。

103靶向治療所謂分子靶向治療是在細胞分子水平上，針對問題八

我科常用的靶向藥物有哪些？104問題八我科常用的靶向藥物有哪些？44

靶向藥物----美羅華靶向治療105靶向治療45

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應用治療B細胞淋巴瘤有增效或協(xié)同作用，可以顯著提高療效，延長緩解期，其中聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）在CD20陽性彌漫性大B細胞淋巴瘤及晚期惰性B細胞性淋巴瘤治療中應用最廣泛。

靶向治療---美羅華

106

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應用治療

靶美羅華作用機理：美羅華又名利妥昔單抗，是通過基因重組技術生產的一種嵌合鼠/人的單克隆抗體。美羅華與B淋巴細胞CD20結合后通過以下途徑起作用：（1）通過信號傳導誘導細胞凋亡（2）通過誘導抗體依賴性細胞毒作用殺傷靶細胞（3）通過補體介導的細胞毒作用溶解靶細胞（4）使化療耐藥細胞恢復對化療藥物的敏感性。

靶向治療---美羅華

107美羅華作用機理：靶向治療---美羅華

47靶向治療---美羅華

用法及用量：

R-CHOP方案：美羅華：按375mg/m2計算，靜滴1天

CHOP方案：CTX:750mg/m2靜推第2天，

ADM:40—50mg/m2靜推第2天，

VCR:1.4mg/m2靜推第2天，

PDN:100mgpo.qd.第2—6天，

21天為一周期,每周1次，連續(xù)四周聯(lián)合化療。

108靶向治療---美羅華用法及用量：48問題九

美羅華毒副反應有哪些？109問題九美羅華毒副反應有哪些？49

過敏反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)低血壓胸悶、氣急蕁麻疹靶