韋格納肉芽腫診斷治療指南課件

韋格納肉芽腫診斷治療指南韋格納肉芽腫診斷治療指南1概述

韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。概述韋格納肉芽腫（Wegener'sgran2

無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5-91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)GaryS.Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30000-50000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類(lèi)似炎性過(guò)程，但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素，病因至今不明。無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于3臨床表現(xiàn)

韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。臨床表現(xiàn)韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。41．一般癥狀

可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。1．一般癥狀

可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快52．上呼吸道癥狀:大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。2．上呼吸道癥狀:大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。63．下呼吸道癥狀:肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30%~40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。3．下呼吸道癥狀:肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，74．腎臟損害:大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱(chēng)為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。4．腎臟損害:大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白85．眼受累:眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。5．眼受累:眼受累的最高比例可至50%以上，其中約1596．皮膚黏膜:

多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。6．皮膚黏膜:

多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸107．神經(jīng)系統(tǒng):

很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。7．神經(jīng)系統(tǒng):

很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)118.

關(guān)節(jié)病變:

關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、非對(duì)稱(chēng)性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。8.

關(guān)節(jié)病變:

關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30129.其他:

韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)。9.其他:

韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌13診斷要點(diǎn)

韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5-15個(gè)月。國(guó)外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長(zhǎng)達(dá)5-15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表）：診斷要點(diǎn)

韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5-15個(gè)月。國(guó)外141990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):1．鼻或口腔炎癥痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物.2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞.3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型.1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):154．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變.

符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微16鑒別診斷韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1．顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。鑒別診斷韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：172．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-StraussSyndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。2．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-StraussS183．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoidgranulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。3．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoidgranu194．肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5．復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動(dòng)期抗Ⅱ型膠原抗體陽(yáng)性。4．肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesynd20治療

治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)(EBM)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺(CYC)聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。

治療

治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及211、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0-1.5mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0g/d，連續(xù)3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0-1.5mg/kg22

2、免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺:通常給予口服CYC1-3mg/kg/d，也可用CYC200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC1.0g沖擊治療，每3~4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀(guān)察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。

2、免疫抑制劑

23

（2）硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過(guò)200mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

（2）硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，24（3）甲氨蝶呤(MTX)：MTX一般用量為10~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4）環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3~5mg/kg/d。（5）霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2~3次口服，維持6~9月。（3）甲氨蝶呤(MTX)：MTX一般用量為10~2525（6）丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300~400mg/kg/d，連用5~7天。（6）丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和263、其他治療（1）復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療(2~6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。3、其他治療27（2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無(wú)效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。（3）血漿置換：對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。（4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55%-90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。（2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無(wú)效的患者也可試用TN28

4.對(duì)于聲門(mén)下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。

4.對(duì)于聲門(mén)下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。29預(yù)后

韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。近年來(lái)，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過(guò)去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類(lèi)型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無(wú)關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。預(yù)后

韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC30韋格納肉芽腫診斷治療指南課件31謝謝觀(guān)賞WPS

OfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps謝謝觀(guān)賞WPSOfficeMakePresentatio32韋格納肉芽腫診斷治療指南韋格納肉芽腫診斷治療指南33概述

韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。概述韋格納肉芽腫（Wegener'sgran34

無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5-91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)GaryS.Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30000-50000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類(lèi)似炎性過(guò)程，但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素，病因至今不明。無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于35臨床表現(xiàn)

韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。臨床表現(xiàn)韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。361．一般癥狀

可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。1．一般癥狀

可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快372．上呼吸道癥狀:大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。2．上呼吸道癥狀:大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。383．下呼吸道癥狀:肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30%~40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。3．下呼吸道癥狀:肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，394．腎臟損害:大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱(chēng)為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。4．腎臟損害:大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白405．眼受累:眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。5．眼受累:眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15416．皮膚黏膜:

多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。6．皮膚黏膜:

多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸427．神經(jīng)系統(tǒng):

很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。7．神經(jīng)系統(tǒng):

很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)438.

關(guān)節(jié)病變:

關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、非對(duì)稱(chēng)性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。8.

關(guān)節(jié)病變:

關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30449.其他:

韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)。9.其他:

韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌45診斷要點(diǎn)

韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5-15個(gè)月。國(guó)外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長(zhǎng)達(dá)5-15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表）：診斷要點(diǎn)

韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5-15個(gè)月。國(guó)外461990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):1．鼻或口腔炎癥痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物.2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞.3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型.1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)韋格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):474．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)蜓埽▌?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變.

符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微48鑒別診斷韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1．顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。鑒別診斷韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：492．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-StraussSyndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。2．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-StraussS503．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoidgranulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。3．淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoidgranu514．肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5．復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動(dòng)期抗Ⅱ型膠原抗體陽(yáng)性。4．肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesynd52治療

治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)(EBM)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺(CYC)聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。

治療

治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及531、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0-1.5mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0g/d，連續(xù)3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0-1.5mg/kg54

2、免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺:通常給予口服CYC1-3mg/kg/d，也可用CYC200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC1.0g沖擊治療，每3~4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀(guān)察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。

2、免疫抑制劑

55

（2）硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過(guò)200mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

（2）硫唑嘌呤：為嘌呤類(lèi)似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，56（3）甲氨蝶呤(MTX)：MTX一般用量為10~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4）環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑