2022年醫(yī)學(xué)專題-合理用藥(抗菌藥、激素)模板

合理用藥

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院藥學(xué)部林榮芳第一頁，共九十頁。一、合理(hélǐ)用藥概述

二、抗菌藥物的合理(hélǐ)使用

三、激素(jīsù)不合理使用實(shí)例分析目錄第二頁，共九十頁。一、合理用藥(yònɡyào)概述第三頁，共九十頁。“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個體需要，療程足夠(zúgòu)，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉”——WHO（1985）

合理(hélǐ)用藥定義以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)(shìdàng)地使用藥物?！?——教科書第四頁，共九十頁。1.開具處方的藥物應(yīng)適宜2.在適宜時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)3.正確地調(diào)劑處方4.以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時間服用(fúyònɡ)藥物5.確保藥物質(zhì)量安全有效

——WHO（1987）

合理(hélǐ)用藥標(biāo)準(zhǔn)1）人均用藥品種2）注射藥物次數(shù)3）基本藥物使用率4）通用名使用率5）醫(yī)生(yīshēng)與病人接觸的次數(shù)6）藥師與病人接觸的次數(shù)第五頁，共九十頁。合理(hélǐ)用藥安全經(jīng)濟(jì)有效適當(dāng)合理(hélǐ)用藥的四個基本要素第六頁，共九十頁。合理處方(chǔfāng)的標(biāo)準(zhǔn)（5R）適應(yīng)(shìyìng)證

信息觀察藥物

患者第七頁，共九十頁。常見的不合理用藥(yònɡyào)問題6.聯(lián)合用藥不適宜7.重復(fù)給藥8.配伍禁忌(jìnjì)9不良相互作用10.其它1.抗菌藥物處方(chǔfāng)不符合規(guī)定2.無、超或不適宜適應(yīng)證3.遴選的藥品不適宜4.劑型或給藥途徑不適宜5.用法、用量不適宜第八頁，共九十頁?；颊?huànzhě)因素藥品(yàopǐn)相關(guān)因素不合理用藥(yònɡyào)原因醫(yī)生因素第九頁，共九十頁。如何促進(jìn)(cùjìn)合理用藥

標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制訂原則(yuánzé)及影響

醫(yī)院基本藥物目錄醫(yī)院處方集合理使用抗生素的規(guī)定單病種治療指南處方審查(shěnchá)制度藥品調(diào)劑、采購管理制度改善用藥狀況的基本策略完善用藥管理的基本規(guī)章制度教育方法管理方法規(guī)章制度首選治療方案藥物治療方案的具體內(nèi)容對患者的建議第十頁，共九十頁。合理用藥的評價(píngjià)系統(tǒng)①就診時間②調(diào)配(diàopèi)時間③藥品調(diào)配(diàopèi)百分率④藥品標(biāo)識完整率⑤患者了解正確用藥方法百分率①每次就診人均(rénjūn)藥費(fèi)②抗生素費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率③針劑費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率①每百例就診處方平均用藥品種數(shù)②每百例就診處方抗生素使用率③每百例就診處方國家基本藥物使用率處方指標(biāo)病人關(guān)懷指標(biāo)補(bǔ)充用藥指標(biāo)第十一頁，共九十頁。一、合理(hélǐ)用藥概述

二、抗菌藥物(yàowù)的合理使用

三、激素(jīsù)不合理使用實(shí)例分析目錄第十二頁，共九十頁。概述抗微生物藥抗感染藥物(yàowù)抗寄生蟲藥抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥抗生素驅(qū)腸蟲藥抗原(kàngyuán)蟲藥半合成(héchéng)抗生素化學(xué)合成抗菌藥第十三頁，共九十頁?；舅悸分?、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法(liáofǎ)給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥人第十四頁，共九十頁。合理(hélǐ)應(yīng)用抗菌藥物的三個要素A.對臨床微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)的了解B.對抗菌藥物的了解C.對機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解第十五頁，共九十頁。1.細(xì)菌(xìjūn)的基本結(jié)構(gòu)及抗菌藥物作用機(jī)制示意圖磷霉素、萬古霉素林可霉素、褐霉素類第十六頁，共九十頁。2.常用(chánɡyònɡ)抗菌藥物特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類第十七頁，共九十頁。b-內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素類半合成青霉素廣譜復(fù)合青霉素一代頭孢唑啉二代頭孢呋辛b-內(nèi)酰胺類頭孢菌素三代頭孢曲松四代頭孢吡肟頭霉類頭孢西丁非典型b-內(nèi)酰胺類

碳青霉烯類美羅培南單環(huán)類氨曲南氧頭孢烯類第十八頁，共九十頁。青霉素類天然青霉素：抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，用于鏈球菌、腦膜炎雙球菌螺旋體等的感染（青霉素）半合成(héchéng)青霉素類半合成耐酶青霉素：產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成廣譜青霉素：對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差（氨芐西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）復(fù)合青霉素

廣譜+耐酶青霉素廣譜+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林-克拉維酸鉀）第十九頁，共九十頁。青霉素類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)-1無論采用何種給藥途徑，用藥前必須(bìxū)詳問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素(0.5~1mgim/ih)，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。第二十頁，共九十頁。青霉素類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)-2青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。青霉素過敏者，青霉素類及加酶抑制劑禁用。青霉素即刻過敏或休克者大多數(shù)頭孢類禁用。本類藥物在堿性(jiǎnxìnɡ)溶液中易失活。第二十一頁，共九十頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類一代(yīdài)頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢硫脒二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢孟多酯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢匹胺四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟(馬斯平)第二十二頁，共九十頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第二十三頁，共九十頁。一代頭孢菌素:半衰期短，不易透過BBS,有一定(yīdìng)腎毒性二代頭孢菌素:血半衰期較短，無顯著腎毒性三代頭孢菌素:大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,膽汁、腦脊液中濃度高,基本無腎毒性四代頭孢菌素:細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)，

β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)頭孢菌素(tóubāojūnsù)藥動學(xué)特點(diǎn)第二十四頁，共九十頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類使用注意事項(xiàng)-1禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退(jiǎntuì)時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。第二十五頁，共九十頁。頭孢菌素(tóubāojūnsù)類使用注意事項(xiàng)-2氨基糖苷(tánggān)類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后5日內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精物質(zhì)。頭孢他啶與氨曲南結(jié)構(gòu)類似，一種過敏另一禁忌。第二十六頁，共九十頁。常用(chánɡyònɡ)藥物藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似②對厭氧菌作用強(qiáng)

頭孢米諾

③適用于需氧、厭氧的混合感染氧頭孢烯類

拉氧頭孢

抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類

氨曲南（君刻單）

抗銅綠假單胞菌強(qiáng)效，窄譜，耐酶碳青霉素烯類超廣譜抗菌抗菌作用最強(qiáng)（但對MRSA、亞胺培南/西司他丁美羅培南（美平）

嗜麥芽窄食單胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)比阿培南(天冊)其他(qítā)β-內(nèi)酰胺類第二十七頁，共九十頁。碳青霉烯類抗生素使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)(gēnjù)腎功能減退程度減量用藥。第二十八頁，共九十頁。β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉(kèlā)維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦第二十九頁，共九十頁。β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→君爾清阿莫西林+舒巴坦→舒薩林美洛西林(xīlín)+舒巴坦→開林哌拉西林+他唑巴坦→康得力/特治星頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深頭孢哌酮+他唑巴坦→凱斯第三十頁，共九十頁。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)過敏史！用本類藥物時如發(fā)生反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?。中度以?yǐshàng)腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

第三十一頁，共九十頁。氨基(ānjī)糖苷類常用(chánɡyònɡ)藥物藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效依替米星對耐慶大、頭孢唑啉的細(xì)菌有效耳毒性低異帕米星對耐慶大細(xì)菌仍有效第三十二頁，共九十頁。氨基糖苷(tánggān)類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性（監(jiān)測尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐）

神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用(shǐyòng)本類藥物妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。

第三十三頁，共九十頁。常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類對支原體,衣原體,軍團(tuán)菌抗菌活性較強(qiáng)對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)

紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少

克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素（15）抗菌譜較廣，組織(zǔzhī)中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿奇霉素

大環(huán)內(nèi)酯類第三十四頁，共九十頁?？咕饔茫?4、15、16元環(huán)抗炎作用：14、15元環(huán)免疫調(diào)節(jié)：14元環(huán)小劑量：250mg/150mg/d，長期（12w）小兒(xiǎoér)6w16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素結(jié)構(gòu)(jiégòu)與藥理作用第三十五頁，共九十頁。大環(huán)內(nèi)酯類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)-1紅霉素及克拉霉素禁與特非那丁合用，以免引起(yǐnqǐ)心臟不良反應(yīng)（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心臟病患者肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。第三十六頁，共九十頁。大環(huán)內(nèi)酯類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須(bìxū)首先以注射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml），藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。第三十七頁，共九十頁。常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科(yǎnkē)感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素（去甲）萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈其他(qítā)第三十八頁，共九十頁。

常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障

氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)

環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星

左氧氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到(dédào)增強(qiáng)

格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物帕珠沙星抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)

莫西沙星廣譜高效，對G+G-菌的抗菌活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星，抗厭氧菌活性與甲硝唑相當(dāng)或稍強(qiáng)喹諾酮類第三十九頁，共九十頁。拓樸異構(gòu)酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹諾酮類藥物的主要(zhǔyào)作用靶位（G+-ⅣG--Ⅱ）

氟喹諾酮類藥對人體細(xì)胞拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（topoisomeraseⅡ）影響較小。ADR:曲伐沙星的肝毒性格帕沙星的心臟毒性司帕沙星的光毒性加替沙星對糖代謝的嚴(yán)重干擾第四十頁，共九十頁。喹諾酮類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)-1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物。制酸藥和含鈣、鋁、鎂等金屬離子(lízǐ)的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同時使用。第四十一頁，共九十頁。喹諾酮類使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)-2本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者(huànzhě)。腎功能減退患者(huànzhě)應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。第四十二頁，共九十頁。3．抗菌藥物(yàowù)的藥動學(xué)特點(diǎn)★吸收—

口服、肌內(nèi)注射★分布(fēnbù)

骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素第四十三頁，共九十頁?！锎x—

肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些(mǒuxiē)藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度第四十四頁，共九十頁。

抗菌藥物藥代/藥效動力學(xué)的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)(tǐnèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。

第四十五頁，共九十頁。 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過(chāoguò)最低抑菌濃度的時間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

常用(chánɡyònɡ)PK/PD參數(shù)第四十六頁，共九十頁?？咕幬?yàowù)藥效學(xué)與藥代動力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短T1/2

）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素時間依賴性（長T1/2）AUC24/MIC萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI第四十七頁，共九十頁。

-內(nèi)酰胺類血藥濃度高于MIC時間(shíjiān)最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%起效

T>MIC>40~50%保證細(xì)菌清除的有效性第四十八頁，共九十頁。氨基糖苷類屬濃度依賴型抗生素其Cmax/MIC與臨床(línchuánɡ)療效呈正相關(guān)在日劑量不變情況下，單次給藥可獲得比多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC值增大，明顯提高抗菌活性和臨床療效但注意Cmax不得超過最低毒性劑量第四十九頁，共九十頁。喹諾酮類為典型濃度依賴性抗菌藥，濃度越高，病原菌清除越快，細(xì)菌(xìjūn)產(chǎn)生耐藥的可能性越小。最好的評估參數(shù)為AUIC與Cmax/MIC，良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測臨床療效第五十頁，共九十頁。

對革蘭陽性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他(qítā)抗生素均具有約1-2hr的PAE

對革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE抗菌后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：

指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然其血清濃度降至最低濃度以下(yǐxià)或已消失后，對微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時間。

第五十一頁，共九十頁。4．抗菌藥物(yàowù)的不良反應(yīng)（1）毒性(dúxìnɡ)反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對腦神經(jīng)損害

3）周圍神經(jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀第五十二頁，共九十頁?！窀闻K毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液(xuèyè)毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮第五十三頁，共九十頁。

（2）過敏反應(yīng)

●皮疹（幾乎所有(suǒyǒu)抗菌藥物都可引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見）

●藥物熱（一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型）主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退。第五十四頁，共九十頁。（3）二重(èrzhònɡ)感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。第五十五頁，共九十頁。滅活或鈍化酶形成(xíngchéng)抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變主動外排系統(tǒng)（effluxsystem）5．細(xì)菌(xìjūn)耐藥性第五十六頁，共九十頁?？股剡x擇性壓力(yālì)-耐藥菌株過度繁殖罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx第五十七頁，共九十頁。各類抗菌藥物(yàowù)耐藥情況-1β-內(nèi)酰胺類對各種細(xì)菌的抗菌活性已明顯減低，如青霉素對葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌不再具有確切抗菌作用，唯一保存對化膿性鏈球菌較好的抗菌作用；第一、二代頭孢菌素對葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于50%；三代頭孢菌素是臨床應(yīng)用(yìngyòng)最多的抗菌藥物，本身具有廣譜強(qiáng)效的抗菌作用，但腸道桿菌、非發(fā)酵菌對其耐藥已達(dá)較高水平，如頭孢曲松、頭孢哌酮等耐藥率在30-60%，頭孢他啶和第四代頭孢菌素耐藥情況稍好，為10-30%。第五十八頁，共九十頁。各類抗菌藥物(yàowù)耐藥情況-2喹諾酮類藥物是臨床應(yīng)用處于第二位的合成抗菌藥物，由于長期濫用，細(xì)菌耐藥非常突出，如葡萄球菌對其耐藥率在50-60%，大腸埃希菌高達(dá)70%左右，銅綠假單胞菌、不動桿菌(gǎnjūn)耐藥率在30%左右，并且不同喹諾酮藥物間交叉耐藥現(xiàn)象十分明顯。以紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物曾經(jīng)是治療各種革蘭陽性菌感染的重要藥物，但監(jiān)測結(jié)果顯示，無論是葡萄球菌、肺炎鏈球菌還是溶血鏈球菌，對其耐藥高達(dá)80%以上，由于同樣存在交叉耐藥現(xiàn)象，故大環(huán)內(nèi)酯類已不再適合單獨(dú)使用治療呼吸道、皮膚等細(xì)菌感染。第五十九頁，共九十頁。一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案(fāngàn)應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用的基本原則第六十頁，共九十頁。妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物(yàowù)的選用第六十一頁，共九十頁?？咕幬?yàowù)在乳液中的濃度藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)(xìngzhì)，例如分子量大小、解離度，脂溶性等。乳汁為弱酸性，弱堿性藥物在乳汁中解離度高，故在乳汁中含量高（異煙肼、紅、林可、甲硝唑、四、喹諾酮、碳青）相對安全：?-內(nèi)酰胺類!

第六十二頁，共九十頁。哺乳期婦女抗菌藥物(yàowù)的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能(kěnéng)出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第六十三頁，共九十頁。新生兒的生理特點(diǎn)及用藥(yònɡyào)注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(xiāngduì)較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥第六十四頁，共九十頁。新生兒不宜選用(xuǎnyòng)的抗菌藥物可能發(fā)生的ADR抗菌藥物

不良反應(yīng)

發(fā)生機(jī)制

氯霉素

灰嬰綜合征

肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高

磺胺藥

腦性核黃疸

替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位

喹諾酮類

軟骨損害(動物)不明

四環(huán)素類

齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染

與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類

腎、耳毒性

腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素

腎、耳毒性

同氨基糖苷類

磺胺藥及呋喃類

溶血性貧血

新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

第六十五頁，共九十頁。住院病人抗菌藥物(yàowù)預(yù)防使用不合理選藥不對劑量(jìliàng)不對療程不對給藥間隔不對不合理使用(shǐyòng)第六十六頁，共九十頁?？咕幬锊缓侠硎褂?shǐyòng)實(shí)例給藥方案不當(dāng)急性細(xì)菌性中耳炎［處方］N.S500ml+氨芐青霉素6.0g

ivgttqd氨芐青霉素半衰期短，為時間依賴性抗生素，宜2.0ivgttq8h溶媒選擇不當(dāng)泌尿系感染(gǎnrǎn)［處方］N.S100ml+依諾沙星0.2givgttbid依諾沙星與N.S發(fā)生同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，宜用5%或10%葡萄糖注射液100ml稀釋第六十七頁，共九十頁。在同一輸注液體中使用(shǐyòng)不宜配伍的藥物

帶狀皰疹［處方］5%GS250ml+阿昔洛韋

0.25g+維生素C2.0givgttbid

阿昔洛韋注射液堿性高，不宜與酸性的葡萄糖及維生素C配伍。宜用N.S250ml藥理拮抗

支氣管炎［處方］5%GS250ml+阿奇霉素0.5givgttqd；N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid

阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。用其一即可第六十八頁，共九十頁。重復(fù)用藥

混合痔［處方(chǔfāng)］N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid；0.5%甲硝唑注射液100mlivgttbid

克林霉素、甲硝唑均具有強(qiáng)大的抗厭氧菌作用，兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用1種即可腹部外傷［處方］N.S

100ml+頭孢西丁2.0givgttbid；替硝唑0.4givgttbid

頭孢西丁與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，替硝唑沒有使用的必要第六十九頁，共九十頁。增加不良反應(yīng)的聯(lián)用新生兒，20天，流行性腦膜炎

［處方］N.S50ml+頭孢曲松0.3givgttqd；復(fù)方新諾明0.1gpo

bid頭孢曲松、磺胺類藥與血漿蛋白結(jié)合力高，在新生兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白結(jié)合，使游離膽紅素明顯升高(shēnɡɡāo)引起膽紅素腦病。宜選用頭孢噻肟急性膽囊炎［處方］N.S250ml+頭孢哌酮2.0g+氫化可的松100mgivgtt

bid頭孢哌酮抑制乙醛脫氫酶活性不宜與含乙醇制劑的氫化可的松聯(lián)用雙硫侖樣反應(yīng)(fǎnyìng)第七十頁，共九十頁。配伍不當(dāng)

肺部感染、蕁麻疹

［處方(chǔfāng)］N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd；10%GS100ml+葡萄糖酸鈣注射液20mlivgttqd頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。換用其他敏感抗菌藥物，或者停用鈣制劑，改用其他抗過敏藥物第七十一頁，共九十頁。增加不良反應(yīng)的聯(lián)用糖尿病合并肺部感染、關(guān)節(jié)炎［處方］加替沙星0.4givgttqd；潑尼松龍25mg，關(guān)節(jié)腔注射，2天后引起血糖升高，足跟疼痛加替沙星影響血糖穩(wěn)定性；與激素聯(lián)用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者應(yīng)慎用加替沙星，且不應(yīng)與激素合用?？刂聘腥究蛇x用β-內(nèi)酰胺類藥腎膿腫［處方］氟羅沙星0.2givgttbid，呋塞米20mgivbid氟羅沙星與堿性(jiǎnxìnɡ)利尿劑呋塞米合用，致氟羅沙星在腎及輸尿管內(nèi)溶解度下降，引起結(jié)晶尿和腎毒性。宜選用第3代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦2.0givgttbid

第七十二頁，共九十頁。選藥不當(dāng)面部腫塊切除術(shù)［處方］N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd，術(shù)前30分鐘；術(shù)后：N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd；N.S100ml+克林霉素0.6givgttbid

頭頸部皮膚(pífū)軟組織手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，頭孢曲松對金黃色葡萄球菌作用差，克林霉素為抑菌劑，圍術(shù)期用藥宜選用殺菌劑。宜選用第1代頭孢如頭孢唑啉1.0givgttqd，術(shù)前30分鐘，預(yù)防手術(shù)切口感染第七十三頁，共九十頁。超劑量使用

無適應(yīng)證用藥

上呼吸道(shànghūxīdào)感染選用頭孢菌素給藥途徑不合理不根據(jù)患者肝、腎功能選用藥物

第七十四頁，共九十頁。用藥先后順序錯誤肺部感染

［處方］N.S250ml+克林霉素1.2givgttbid（先用）；N.S100ml+氨曲南2.0givgttbid（后用）氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低(jiàngdī)療效。用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，且克林霉素日劑量2.4g，達(dá)到重度感染劑量，故聯(lián)用時克林霉素劑量宜改為0.6givgttbid，先靜脈滴注氨曲南1小時后再靜脈滴注克林霉素。第七十五頁，共九十頁?？咕幬锖侠硎褂?shǐyòng)小結(jié)起始適當(dāng)治療可降低死亡率正確選擇敏感抗菌藥物深入理解(lǐjiě)PK/PD，正確使用藥物更徹底清除病原菌（減少攜帶者）減緩耐藥產(chǎn)生，延長抗菌藥物壽命第七十六頁，共九十頁。一、合理用藥(yònɡyào)概述

二、抗菌藥物(yàowù)的合理使用

三、激素不合理使用(shǐyòng)實(shí)例分析目錄第七十七頁，共九十頁。不合理使用(shǐyòng)情況大量研究資料證實(shí)，激素的ADR大多數(shù)來自于不合理的應(yīng)用：超劑量、超療程、超范圍用藥、無指征用藥；畏懼ADR而用藥劑量、療程不足；一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用(lànyòng)；把激素作為退熱首選藥物；第七十八頁，共九十頁。實(shí)例(shílì)1患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病，伴發(fā)熱，當(dāng)其診斷未明確時醫(yī)生為“退熱”，不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，表面上解除了發(fā)熱，但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大，后通過活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死，繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來抗結(jié)核藥物治療