精神病學(xué) 心境障礙課件

精神病學(xué):心境障礙精神病學(xué):1一、概述心境障礙(mooddisorder)又稱情感性精神障礙(affectivedisorder)，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。一、概述2其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變；輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對(duì)社會(huì)功能影響較輕，重者可有明顯的精神病性癥狀(如幻覺、妄想等)，對(duì)社會(huì)功能影響較重；多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，3間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按ICD-10分類，心境障礙包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個(gè)類型。間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按I4二、病因和發(fā)病機(jī)制(一)遺傳因素

1．家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30％～41．8％。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10--30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，二、病因和發(fā)病機(jī)制5一級(jí)親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)重性逐代增加(早期遺傳現(xiàn)象)。

一級(jí)親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)6

2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)的同病率為56．7％，而雙卵雙生子(Dz)為12．900。2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)7患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素。

患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生8關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳、多基因遺傳和異質(zhì)性遺傳等假說，但均未獲得證實(shí)。目前多傾向于多基因遺傳模式。關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳9

3．分子遺傳學(xué)研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遺傳學(xué)研究涉及多條染色體和基因，雖然有不少陽性發(fā)現(xiàn)，但基因組掃描研究未能證實(shí)第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標(biāo)記與本病連鎖。3．分子遺傳學(xué)研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深10候選基因研究也未能證實(shí)酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因、多巴胺B羥化酶基因、5-HT受體基因、MA0基因等與本病連鎖。候選基因研究也未能證實(shí)酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺11

(二)神經(jīng)生化因素

1．5-羥色胺(5-HT)假說該假說認(rèn)為5-HT功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)(二)神經(jīng)生化因素12。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑制5-HT降解的藥物(如單胺氧化酶抑制劑)、5-HT的前體色氨酸和5-羥色氨酸均具有抗抑郁作用；。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑13而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對(duì)氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無自殺企圖者更低；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對(duì)氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)14抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。

2．去甲腎上腺素(NE)假說該假說認(rèn)為NE功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-H15阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶(NE生物合成的限速酶)抑制劑a-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作16利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇(MHPG)濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時(shí)則升高。利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE17

3．多巴胺(DA)假說該假說認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物(安非他酮)、多巴胺受體激動(dòng)劑(溴隱亭)、多巴胺前體(L-多巴)具有抗抑郁作用；3．多巴胺(DA)假說該假說認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能18能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平降低。能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿19

(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸(HPGH)的功能異常，尤其是HPA功能異常。(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常20研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。

研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改21(四)腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低a頻率，躁狂發(fā)作時(shí)多為高o：頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠(REM)潛伏期縮短(與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān))。(四)腦電生理變化22

(五)神經(jīng)影像改變CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。MRl發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量(rCBF)降低。(五)神經(jīng)影像改變23應(yīng)激所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進(jìn)神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。應(yīng)激所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神24

(六)心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92％有突發(fā)生活事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病前l(fā)年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；(六)心理社會(huì)因素25個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。常見負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病。個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系26三、臨床表現(xiàn)(一)躁狂發(fā)作情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)l周，并有不同程度的社會(huì)功能損害，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。三、臨床表現(xiàn)27躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于雙相情感障礙。

躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD28

1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開。1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)29其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動(dòng)輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共30

2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河。2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，31嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。患者講話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈32

3.活動(dòng)增多患者自覺精力旺盛，能力強(qiáng)，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。3.活動(dòng)增多患者自覺精力旺盛，能力強(qiáng)，想多做事，做大33有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注重打扮，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負(fù)責(zé)任·或不計(jì)后果等)，自控能力差。患者無疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注34

4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等)，自我評(píng)價(jià)過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)35

5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。6.其他癥狀可有食欲增加、性欲亢進(jìn)、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特36

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動(dòng)較簡(jiǎn)單，情緒和行為癥狀較單調(diào)，多表現(xiàn)為活動(dòng)和要求增多。老年患者多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹，而情感高漲、意念飄忽及活動(dòng)增多不明顯。

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動(dòng)較簡(jiǎn)單，情緒37若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會(huì)功能者稱為輕躁狂(hypomania)。若躁狂發(fā)作較重，可伴有精神病性癥狀(多與心境協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào))，明顯影響社會(huì)功能者稱為伴(或不伴)精神病性癥狀的躁狂。若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會(huì)38

王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方打：F，生活較拮據(jù)。兩月前與人合伙做生意被騙2萬元，為此妻子大吵，家人埋怨。王某逐漸出現(xiàn)夜不能眠，興奮，話多，說正在籌辦公司，向父母要錢。王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方39白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，要開學(xué)習(xí)班；晚上畫圖紙，設(shè)計(jì)廣告詞，不停打電話，說話聲嘶力竭，卻毫無倦意。白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，40認(rèn)為自己有本事，比當(dāng)今總理還強(qiáng)，可當(dāng)大老板，掙大錢，可上清華和北大。每天精力充沛，興高采烈，學(xué)歌星唱歌，表演街舞，喜熱鬧，主動(dòng)交往，喜結(jié)交異性，見美女就贊美說：“你長得太好看了，我都不好意思看你了。”自覺腦子聰明．反應(yīng)敏捷。冢人不同意其要求時(shí)就暴跳如雷，甚至罵人摔東西。

認(rèn)為自己有本事，比當(dāng)今總理還強(qiáng)，可當(dāng)大老板，掙大錢，可上清華41

(二)抑郁發(fā)作既往將抑郁發(fā)作(depressiveepisode)概括為情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等“三低”癥狀，現(xiàn)認(rèn)為這是重度抑郁發(fā)作的典型癥狀，部分抑郁發(fā)作患者并不具備。(二)抑郁發(fā)作42目前認(rèn)為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地?fù)p害社會(huì)功能，或給本人造成痛苦或不良后果。目前認(rèn)為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴43抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于復(fù)發(fā)性抑郁障礙(recurrentdepression)。抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD44

1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感，自稱“高興不起來”、“活著沒意思’’等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。常有無望感、無助感和無用感。1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然45典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，而傍晚時(shí)可有所減輕，如出現(xiàn)則有助于診斷。

典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重46

2.興趣缺乏患者對(duì)以前喜愛的各種活動(dòng)興趣顯著減退甚至喪失，如患者以前是很愛打球的人，現(xiàn)在卻對(duì)打球一點(diǎn)兒興趣都沒有。

2.興趣缺乏患者對(duì)以前喜愛的各種活動(dòng)興趣顯著減退甚至473.快感缺失患者喪失了體驗(yàn)快樂的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中獲得樂趣。部分患者也能參與一些看書、看電視等活動(dòng)，但其目的主要是為了消磨時(shí)間，或希望能從悲觀失望中解脫，毫無快樂可言。

3.快感缺失患者喪失了體驗(yàn)快樂的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中484.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動(dòng)言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答及交流困難。4.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚49

5.運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。

5.運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重者可506.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁常伴發(fā)不同程度的焦慮。

6.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁517.自責(zé)自罪患者對(duì)自己既往的一切輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為給家庭、社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重者達(dá)到罪惡妄想，回顧過去自感一無是處，罪孽深重。

7.自責(zé)自罪患者對(duì)自己既往的一切輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為528.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒意義，以為死是最好的歸宿?？捎凶詺⒂?jì)劃和行動(dòng)，反復(fù)尋求自殺。自殺行為是嚴(yán)重抑郁的一個(gè)標(biāo)志，抑郁發(fā)作中至少有250的人有自殺企圖或自殺行為。有的患者會(huì)出現(xiàn)“擴(kuò)大性自殺”，患者會(huì)認(rèn)為活著的親人也非常痛苦，可在殺親人后再自殺。8.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒53

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時(shí)期后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時(shí)期后可出現(xiàn)幻覺和5410.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，早醒后不能再入睡；10.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、55有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不適主訴可涉及各臟器。體重減輕一般定義為過去一個(gè)月里失去體重的5％或更多。體重減輕與食欲減退不一定成比例。少數(shù)患者可出現(xiàn)為食欲增強(qiáng)、體重增加。有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不56兒童和老年患者的抑郁癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學(xué)習(xí)成績下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意：精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。

精神病學(xué)心境障礙課件57

抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度、中度58輕度和中度抑郁通常（106）不會(huì)出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。重度抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時(shí)工作、社交或家務(wù)活動(dòng)幾乎不可能。輕度和中度抑郁通常（106）不會(huì)出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀59

張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起來、食欲缺乏于lo月人院。10月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”，又聽人說肝臟病不好治，某某得肝病快要死了等，感心理壓力大。張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起60之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，對(duì)任何事情都提不起興趣。自覺乏力，不想干事，不愿出門，不愿交往。自感處處不如人，連家務(wù)也做不了。食欲差，見飯就愁。明顯消瘦，尤其近2個(gè)月來體重下降約20斤。之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，61心煩急躁，坐立不安，來回走動(dòng)，雙手抖動(dòng)，汗多，小便次數(shù)多，但尿量不多。夜眠差，早醒，晨3、4點(diǎn)醒后難以再入睡，開始發(fā)愁漫長的一天怎么過。心煩急躁，坐立不安，來回走動(dòng)，雙手抖動(dòng)，汗多，小便次數(shù)多，但62自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧及尚未成年的兒子未采取行動(dòng)。下午心情有所好轉(zhuǎn)，晚上能和家人外出散步。曾反復(fù)在外院消化科、泌尿科檢查、治療，均無療效。自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧63

(三)雙相障礙雙相障礙(bip01ardisorder)臨床特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動(dòng)減少。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替發(fā)作。(三)雙相障礙64

躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動(dòng)過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動(dòng)降低等。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境65抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時(shí)而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。

抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時(shí)而異。如66臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目67⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)

⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥68

某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年，興奮、話多加重1月而就診?；颊遧年前無明顯原因出現(xiàn)興奮、話多，夸大，活動(dòng)多，揮霍，夜眠少等，未經(jīng)治療，2個(gè)月后病情漸自行緩解，工作、生活如常人。某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年696個(gè)月前無原因出現(xiàn)少語，少動(dòng)，無興趣，無快感，自卑自責(zé)，自殺觀念和行為等，在精神科門診服用“馬普替林”150mg治療2個(gè)月，病情漸緩解，能正常工作、生活，后自行停藥。l個(gè)月前又表現(xiàn)興奮、話多等首次發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)。6個(gè)月前無原因出現(xiàn)少語，少動(dòng)，無興趣，無快感，自卑自責(zé)，自殺70診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。

診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。71(四)持續(xù)性心境障礙1．環(huán)性心境障礙(cyclothymia)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境波動(dòng)通常與生活事件無明顯關(guān)系，波動(dòng)幅度相對(duì)較小，每次波動(dòng)極少嚴(yán)重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。(四)持續(xù)性心境障礙72這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時(shí)甚至占據(jù)個(gè)體一生中的大部分時(shí)間，不過有時(shí)也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月。如果沒有相當(dāng)長時(shí)間的觀察或是對(duì)個(gè)體既往行為較充分的了解，很難作出診斷。這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年73

2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)74抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個(gè)月?；颊哂星笾我螅畈皇車?yán)重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時(shí)終生。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不75四、病程和預(yù)后多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本或完全消失．社會(huì)功能恢復(fù)。有15％～20％的患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會(huì)功能不能恢復(fù)至病前水平。四、病程和預(yù)后76預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會(huì)支持和治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀77躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡在30歲左右，可早至5～6歲，也可晚至50歲以后，但90％以上的病例起病于50歲以前。躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡78自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右。躁狂發(fā)作可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間相近，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對(duì)每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70％～80％。自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右。躁狂發(fā)作可反79抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較雙相情感障礙晚，復(fù)發(fā)性抑郁障礙起病年齡平均為40～49歲。抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較80每次抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)問平均為6～8個(gè)月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有過l次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為50％，有過2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70％，有過3次抑郁發(fā)作的患者幾乎l00％會(huì)復(fù)發(fā)。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。每次抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)問平均為6～8個(gè)月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有81對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。雙相情感障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)。抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間(約6個(gè)月)長于躁狂發(fā)作(約3個(gè)月)。對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。82首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)系不大。首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)與緩解的形式均有很大變異。隨時(shí)問推移，緩解期有漸短的趨勢(shì)。首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)83中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時(shí)間也更長。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時(shí)間也更長。雙相情感障礙的治84五、診斷與鑒別診斷(一)診斷

1．癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。五、診斷與鑒別診斷85抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動(dòng)減少、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感86多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。87

2．病程特征多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)至病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診斷均有幫助。

2．病程特征多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢883．軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查結(jié)果可供參考。家族中特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽性家族史。3．軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)89

(二)鑒別診斷1．繼發(fā)性心境障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。(二)鑒別診斷90與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)：①前者有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變；與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)：①前者有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥91②前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙；②前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂92③前者的癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失；④前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史。③前者的癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有93

2．精神分裂癥伴有不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神病癥狀的急性躁狂發(fā)作需與精神分裂癥青春型鑒別，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作或抑郁性木僵需與精神分裂癥或其緊張型鑒別。2．精神分裂癥伴有不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神病癥狀的94其鑒別要點(diǎn)為：①心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀是繼發(fā)的；精神分裂癥以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀是繼發(fā)的；其鑒別要點(diǎn)為：①心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性95②心境障礙患者的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性好于精神分裂癥；③心境障礙是間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展病程，緩解期常有殘留精神癥狀或人格改變；②心境障礙患者的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性好于精96④病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均有助于鑒別。④病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均有助于鑒別。97六、治療與預(yù)防(一)躁狂發(fā)作的治療各類躁狂發(fā)作均以藥物治療為主，特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。1．藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)和卡馬西平、丙戊酸鹽。六、治療與預(yù)防98臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯、加巴NT)、第二代抗精神病藥物(如氯氮平、奧氮平、利培酮與奎硫平等)，也具有一定的心境穩(wěn)定作用，可作為候選的心境穩(wěn)定劑使用。臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯、加巴NT)99

(1)鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，單藥治療躁狂的總有效率為70％～80％。臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療。(1)鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，單藥治療躁100碳酸鋰起效較慢·持續(xù)用藥2～3周才能顯效。急性躁狂發(fā)作時(shí)碳酸鋰的治療劑量一般為1000～2000m9／日，一般從小劑量開始，3～5天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分2～3次服用，宜飯后服用，以減少對(duì)胃的刺激。碳酸鋰起效較慢·持續(xù)用藥2～3周才能顯效。急性躁狂發(fā)作時(shí)碳酸101雛持治療劑量為500ra9～1500ra9／日。老年及體弱者、與抗精神病藥合用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)減小。

雛持治療劑量為500ra9～1500ra9／日。老年及體弱者102鋰鹽治療劑量與中毒劑量比較接近，治療中除密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鋰濃度，并根據(jù)病情、治療反應(yīng)和血鋰濃度調(diào)整劑量。鋰鹽治療劑量與中毒劑量比較接近，治療中除密切觀察病情變化和治103急性治療期血鋰濃度應(yīng)維持在0·6～1·2mmol／L，維持治療期為0．4～o．8mmol／L，血鋰濃度上限不宜超過1．4ram01／L，以防鋰中毒。老年患者血鋰濃度不宜超過l．Omm01／L。急性治療期血鋰濃度應(yīng)維持在0·6～1·2mmol／L，維持治104

(2)抗癲癇藥：當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時(shí)可選用此類藥物。目前臨床上主要使用丙戊酸鹽(鈉鹽或鎂鹽)和卡馬西平。(2)抗癲癇藥：當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰105丙戊酸鹽成人用量可緩增至800～1200mg／日，最高不超過l800mg／日，維持劑量400～600mg／日，推薦治療血藥濃度為50～120mg／ml?？R西平成人用量可緩增至l000mg／日，最高1600mg／日，維持劑量200～600mg／日，推薦治療血藥濃度為4～12mg／ml。丙戊酸鹽成人用量可緩增至800～1200mg／日，最高不超過106

(3)抗精神病藥物：對(duì)嚴(yán)重興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者，治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物。(3)抗精神病藥物：對(duì)嚴(yán)重興奮、激惹、攻擊或伴有精神107第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮和精神病性癥狀，療效較好。第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、氯氮平等均能有效地控制躁狂發(fā)作，療效較好。第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運(yùn)動(dòng)性興108

(4)苯二氮革類藥物：躁狂發(fā)作治療早期常聯(lián)合使用苯二氮革類藥物，以控制興奮、激惹、攻擊、失眠等癥狀。對(duì)不能耐受抗精神病藥的急性躁狂患者可代替抗精神病藥物與心境穩(wěn)定劑合用。(4)苯二氮革類藥物：躁狂發(fā)作治療早期常聯(lián)合使用苯二109在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用該類藥物，因其不能預(yù)防復(fù)發(fā)，長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用該類藥物，因其不能預(yù)防復(fù)發(fā)110

躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治111如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。鞏固治療期是112一般鞏固治療時(shí)間為3個(gè)月左右。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。維持治療期是為了防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。

一般鞏固治療時(shí)間為3個(gè)月左右。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。113

2·電抽搐或改良電抽搐治療對(duì)急性重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動(dòng)、對(duì)鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速，可單獨(dú)應(yīng)用或合并藥物治療，一般隔日一次，4～10次為一療程。合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。

2·電抽搐或改良電抽搐治療對(duì)急性重癥躁狂發(fā)作、極114

(二)抑郁發(fā)作的治療1·藥物治療以抗抑郁藥物為主?？挂钟羲幬锬苡行Ь徑庖钟粜木臣鞍殡S的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60％～80％。抗抑郁藥的維持治療在一定程度上能預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂，甚至可能促發(fā)躁狂。當(dāng)抗抑郁藥物治療中出現(xiàn)躁狂發(fā)作時(shí)，即應(yīng)按雙相情感障礙治療。(二)抑郁發(fā)作的治療115

(1)常用的抗抑郁藥物：①選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭；(1)常用的抗抑郁藥物：①選擇性5-HT再攝取抑制劑116②5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：代表藥物有文拉法辛，分速釋和緩釋兩種劑型；③NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：代表藥物有米氮平；②5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：代表藥物有文拉法117④三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明、（110）阿米替林及多塞平、馬普替林等；⑤單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：代表藥物有嗎氯貝胺；④三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明、（11118⑥其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普汀等均有較好的抗抑郁作用。⑥其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普119(2)抗抑郁藥物治療原則：①全面考慮患者的癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無合并癥等，做到個(gè)體化合理用藥。②劑量逐步遞增，盡可能使用最低有效量，減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性；停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)“撤藥綜合征”。(2)抗抑郁藥物治療原則：①全面考慮患者的癥狀特點(diǎn)、年齡、軀120③小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療程(>4～6周)。④如仍無效，可考慮換用同類另一種藥或作用機(jī)制不同的另一類藥；應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。③小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療121⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時(shí)可考慮兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用，但一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥；治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時(shí)可考慮兩種抗抑122⑦倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。⑧抗抑郁藥治療過程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對(duì)雙相情感障礙的抑郁發(fā)作，同時(shí)作用于5-TH和NE的抗抑郁藥應(yīng)慎用，其他抗抑郁藥物要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。

⑦倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。⑧抗123(3)抗抑郁藥物的選擇：各種抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各有特點(diǎn)，藥物選擇主要取決于以下因素：①考慮抑郁癥狀特點(diǎn)：伴有明顯激越的抑郁發(fā)作可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁發(fā)作可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明；非典型抑郁可選用MAOIs或SSRIs；伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作不宜選用安非他酮。(3)抗抑郁藥物的選擇：各種抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各有124②既往用藥史：如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌證。③藥理學(xué)特征：如鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物對(duì)明顯焦慮激越的患者可能較好。④藥物間相互作用：有無藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)配伍禁忌。②既往用藥史：如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌證。③125⑤患者軀體狀況和耐受性。⑥治療獲益及藥物價(jià)格。目前一般推薦SSRIs、SNRIs、NaS—SAs作為一線藥物選用。但由于價(jià)格因素，在我國不少地區(qū)阿米替林、氯米帕明、馬普替林等仍作為治療抑郁發(fā)作的首選藥物。⑤患者軀體狀況和耐受性。⑥治療獲益及藥物價(jià)格。目前一般推薦S126

(4)全程治療：可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療嚴(yán)重抑郁發(fā)作時(shí)，一般藥物治療2～4周開始起效。(4)全程治療：可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期127如患者足夠劑量治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效。鞏固期治療：急性期治療達(dá)到癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)治療4～6個(gè)月。在此期間患者病情不穩(wěn)定，癥狀復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)較大。如患者足夠劑量治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可128維持期治療：抑郁常反復(fù)發(fā)作，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。有關(guān)維持治療的時(shí)間意見不一。維持期治療：抑郁常反復(fù)發(fā)作，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。有關(guān)129

2．電抽搐治療或改良電抽搐治療對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐或改良電抽搐治療應(yīng)是首選治療；對(duì)使用抗抑郁藥治療無效的患者也可采用電抽搐治療。2．電抽搐治療或改良電抽搐治療對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺130電抽搐治療見效快，療效好，6～12次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。電抽搐治療見效快，療效好，6～12次為一療程。電抽搐治療后仍1313．心理治療在藥物治療的同時(shí)常合并心理治療，尤其是有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁發(fā)作患者及輕度抑郁或恢復(fù)期患者。支持性心理治療，通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰等幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病，主動(dòng)配合治療。3．心理治療在藥物治療的同時(shí)常合并心理治療，尤其是有明顯心理132認(rèn)知療法、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術(shù)，能幫助患者識(shí)別和改變認(rèn)知歪曲，矯正患者適應(yīng)不良行為，認(rèn)知療法、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治133改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能，提高患者家庭和婚姻生活的滿意度，從而減輕或緩解患者的抑郁癥狀，調(diào)動(dòng)患者的積極性，糾正其不良人格，提高患者解決問題的能力和應(yīng)對(duì)應(yīng)激的能力，節(jié)省患者的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能，提高患者家庭和婚姻生活的134(三)雙相情感障礙的治療1．藥物治療原則應(yīng)遵循以下原則：①長期治療原則：雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。治療可分為三個(gè)階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。(三)雙相情感障礙的治療135②心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則：不論雙相情感障礙為何種臨床類型·都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相情感障礙抑郁發(fā)作時(shí)，在心境穩(wěn)定劑使用的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎聯(lián)用抗抑郁藥物，特別是具有同時(shí)作用于5-HT和NE的藥物。②心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則：不論雙相情感障礙為何種臨床類型·136③聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，心境穩(wěn)定劑與苯二氮草類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時(shí)．應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)③聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式137④定期檢測(cè)血藥濃度原則：鋰鹽的治療量和中毒量接近，應(yīng)定期對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。卡馬西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達(dá)到抗癲癇的血藥濃度水平。④定期檢測(cè)血藥濃度原則：鋰鹽的治療量和中毒量接近，應(yīng)定期對(duì)血138

2．治療藥物的選用可根據(jù)目前發(fā)作類型、病程特點(diǎn)及軀體狀況，選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮草類藥物或聯(lián)合上述藥物使用。具體使用方法參見躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的治療

2．治療藥物的選用可根據(jù)目前發(fā)作類型、病程特點(diǎn)及139難治性抑郁癥及其藥物治療難治性抑郁癥的概念目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICD-10抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時(shí)測(cè)血藥水平)、足夠療程(6周以上)治療，無效或收效甚微者。難治性抑郁癥占抑郁癥患者的l0％～20％。難治性抑郁癥及其藥物治療140

對(duì)難治性抑郁癥應(yīng)采取以下治療策略：①增加抗抑郁藥物的劑量：增加原用抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在增量過程中應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，有條件的應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。對(duì)TCAs的加量應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過量中毒。對(duì)難治性抑郁癥應(yīng)采取以下治療策略：①增加抗抑郁藥物的141②抗抑郁藥物合并增效劑：具體方案可以合并使用鋰鹽、甲狀腺素、5HT1A受體拮抗劑(如丁螺環(huán)酮、吲哚洛爾)、苯二氮革類藥物、第二代抗精神病藥物、抗癲癇藥物等。③兩種不同類型或不同藥理作用機(jī)制的抗抑郁藥物的聯(lián)合使用，此時(shí)應(yīng)特別預(yù)防5-HT綜合征的出現(xiàn)。②抗抑郁藥物合并增效劑：具體方案可以合并使用鋰鹽、甲狀腺素、142精神病學(xué):心境障礙精神病學(xué):143一、概述心境障礙(mooddisorder)又稱情感性精神障礙(affectivedisorder)，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。一、概述144其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變；輕重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對(duì)社會(huì)功能影響較輕，重者可有明顯的精神病性癥狀(如幻覺、妄想等)，對(duì)社會(huì)功能影響較重；多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。其臨床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，145間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按ICD-10分類，心境障礙包括躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個(gè)類型。間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。按I146二、病因和發(fā)病機(jī)制(一)遺傳因素

1．家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30％～41．8％。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10--30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，二、病因和發(fā)病機(jī)制147一級(jí)親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)重性逐代增加(早期遺傳現(xiàn)象)。

一級(jí)親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)148

2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)的同病率為56．7％，而雙卵雙生子(Dz)為12．900。2．雙生子與寄養(yǎng)子研究國外研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子(MZ)149患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素。

患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生150關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳、多基因遺傳和異質(zhì)性遺傳等假說，但均未獲得證實(shí)。目前多傾向于多基因遺傳模式。關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳151

3．分子遺傳學(xué)研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遺傳學(xué)研究涉及多條染色體和基因，雖然有不少陽性發(fā)現(xiàn)，但基因組掃描研究未能證實(shí)第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標(biāo)記與本病連鎖。3．分子遺傳學(xué)研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深152候選基因研究也未能證實(shí)酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因、多巴胺B羥化酶基因、5-HT受體基因、MA0基因等與本病連鎖。候選基因研究也未能證實(shí)酪氨酸羥化酶基因、DA受體基因、多巴胺153

(二)神經(jīng)生化因素

1．5-羥色胺(5-HT)假說該假說認(rèn)為5-HT功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)(二)神經(jīng)生化因素154。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑制5-HT降解的藥物(如單胺氧化酶抑制劑)、5-HT的前體色氨酸和5-羥色氨酸均具有抗抑郁作用；。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑155而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對(duì)氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無自殺企圖者更低；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對(duì)氯苯丙氨酸與利舍平)可導(dǎo)156抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。

2．去甲腎上腺素(NE)假說該假說認(rèn)為NE功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-H157阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶(NE生物合成的限速酶)抑制劑a-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；阻滯NE回收的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作158利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苯乙二醇(MHPG)濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時(shí)則升高。利舍平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE159

3．多巴胺(DA)假說該假說認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物(安非他酮)、多巴胺受體激動(dòng)劑(溴隱亭)、多巴胺前體(L-多巴)具有抗抑郁作用；3．多巴胺(DA)假說該假說認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能160能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平降低。能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿161

(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸(HPGH)的功能異常，尤其是HPA功能異常。(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常162研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。

研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改163(四)腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低a頻率，躁狂發(fā)作時(shí)多為高o：頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠(REM)潛伏期縮短(與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān))。(四)腦電生理變化164

(五)神經(jīng)影像改變CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。MRl發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量(rCBF)降低。(五)神經(jīng)影像改變165應(yīng)激所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進(jìn)神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。應(yīng)激所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神166

(六)心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92％有突發(fā)生活事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病前l(fā)年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；(六)心理社會(huì)因素167個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。常見負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病。個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系168三、臨床表現(xiàn)(一)躁狂發(fā)作情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)l周，并有不同程度的社會(huì)功能損害，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。三、臨床表現(xiàn)169躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于雙相情感障礙。

躁狂可一生僅發(fā)作一次，電可反復(fù)發(fā)作。若躁狂反復(fù)發(fā)作，按ICD170

1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開。1.情感高漲情感高漲是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)171其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動(dòng)輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共172

2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河。2.思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，173嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。患者講話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈174

3.活動(dòng)增多患者自覺精力旺盛，能力強(qiáng)，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。3.活動(dòng)增多患者自覺精力旺盛，能力強(qiáng)，想多做事，做大175有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注重打扮，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負(fù)責(zé)任·或不計(jì)后果等)，自控能力差。患者無疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。有的表現(xiàn)為愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性；注176

4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等)，自我評(píng)價(jià)過高，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。4.夸大觀念及夸大妄想在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)177

5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。6.其他癥狀可有食欲增加、性欲亢進(jìn)、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。5.睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感，是躁狂發(fā)作特178

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動(dòng)較簡(jiǎn)單，情緒和行為癥狀較單調(diào)，多表現(xiàn)為活動(dòng)和要求增多。老年患者多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹，而情感高漲、意念飄忽及活動(dòng)增多不明顯。

兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動(dòng)較簡(jiǎn)單，情緒179若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會(huì)功能者稱為輕躁狂(hypomania)。若躁狂發(fā)作較重，可伴有精神病性癥狀(多與心境協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào))，明顯影響社會(huì)功能者稱為伴(或不伴)精神病性癥狀的躁狂。若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會(huì)180

王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方打：F，生活較拮據(jù)。兩月前與人合伙做生意被騙2萬元，為此妻子大吵，家人埋怨。王某逐漸出現(xiàn)夜不能眠，興奮，話多，說正在籌辦公司，向父母要錢。王某，男，25歲，已婚，中專，自由職業(yè)。近兩年在南方181白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，要開學(xué)習(xí)班；晚上畫圖紙，設(shè)計(jì)廣告詞，不停打電話，說話聲嘶力竭，卻毫無倦意。白天忙忙碌碌，看廠房．貼廣告．招J：人．買書籍，購辦公用品，182認(rèn)為自己有本事，比當(dāng)今總理還強(qiáng)，可當(dāng)大老板，掙大錢，可上清華和北大。每天精力充沛，興高采烈，學(xué)歌星唱歌，表演街舞，喜熱鬧，主動(dòng)交往，喜結(jié)交異性，見美女就贊美說：“你長得太好看了，我都不好意思看你了?！弊杂X腦子聰明．反應(yīng)敏捷。冢人不同意其要求時(shí)就暴跳如雷，甚至罵人摔東西。

認(rèn)為自己有本事，比當(dāng)今總理還強(qiáng)，可當(dāng)大老板，掙大錢，可上清華183

(二)抑郁發(fā)作既往將抑郁發(fā)作(depressiveepisode)概括為情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等“三低”癥狀，現(xiàn)認(rèn)為這是重度抑郁發(fā)作的典型癥狀，部分抑郁發(fā)作患者并不具備。(二)抑郁發(fā)作184目前認(rèn)為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地?fù)p害社會(huì)功能，或給本人造成痛苦或不良后果。目前認(rèn)為抑郁的核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴185抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD-10則歸類于復(fù)發(fā)性抑郁障礙(recurrentdepression)。抑郁可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。若抑郁反復(fù)發(fā)作，按ICD186

1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感，自稱“高興不起來”、“活著沒意思’’等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。常有無望感、無助感和無用感。1.情緒低落患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然187典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，而傍晚時(shí)可有所減輕，如出現(xiàn)則有助于診斷。

典型病例常有晨重晚輕節(jié)律改變的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重188

2.興趣缺乏患者對(duì)以前喜愛的各種活動(dòng)興趣顯著減退甚至喪失，如患者以前是很愛打球的人，現(xiàn)在卻對(duì)打球一點(diǎn)兒興趣都沒有。

2.興趣缺乏患者對(duì)以前喜愛的各種活動(dòng)興趣顯著減退甚至1893.快感缺失患者喪失了體驗(yàn)快樂的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中獲得樂趣。部分患者也能參與一些看書、看電視等活動(dòng)，但其目的主要是為了消磨時(shí)間，或希望能從悲觀失望中解脫，毫無快樂可言。

3.快感缺失患者喪失了體驗(yàn)快樂的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中1904.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動(dòng)言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答及交流困難。4.思維遲緩患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚191

5.運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。

5.運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重者可1926.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁常伴發(fā)不同程度的焦慮。

6.焦慮表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼。抑郁1937.自責(zé)自罪患者對(duì)自己既往的一切輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為給家庭、社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重者達(dá)到罪惡妄想，回顧過去自感一無是處，罪孽深重。

7.自責(zé)自罪患者對(duì)自己既往的一切輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為1948.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒意義，以為死是最好的歸宿?？捎凶詺⒂?jì)劃和行動(dòng)，反復(fù)尋求自殺。自殺行為是嚴(yán)重抑郁的一個(gè)標(biāo)志，抑郁發(fā)作中至少有250的人有自殺企圖或自殺行為。有的患者會(huì)出現(xiàn)“擴(kuò)大性自殺”，患者會(huì)認(rèn)為活著的親人也非常痛苦，可在殺親人后再自殺。8.自殺觀念和行為患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒195

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時(shí)期后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。

9.精神病性癥狀一般在抑郁存在一段時(shí)期后可出現(xiàn)幻覺和19610.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，早醒后不能再入睡；10.軀體癥狀主要有睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、197有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不適主訴可涉及各臟器。體重減輕一般定義為過去一個(gè)月里失去體重的5％或更多。體重減輕與食欲減退不一定成比例。少數(shù)患者可出現(xiàn)為食欲增強(qiáng)、體重增加。有的表現(xiàn)為人睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。軀體不198兒童和老年患者的抑郁癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學(xué)習(xí)成績下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意：精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。

精神病學(xué)心境障礙課件199

抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作依據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度、中度200輕度和中度抑郁通常（106）不會(huì)出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。重度抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時(shí)工作、社交或家務(wù)活動(dòng)幾乎不可能。輕度和中度抑郁通常（106）不會(huì)出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀201

張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起來、食欲缺乏于lo月人院。10月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”，又聽人說肝臟病不好治，某某得肝病快要死了等，感心理壓力大。張某，女，42歲，已婚，工人。因心煩、發(fā)愁、高興不起202之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，對(duì)任何事情都提不起興趣。自覺乏力，不想干事，不愿出門，不愿交往。自感處處不如人，連家務(wù)也做不了。食欲差，見飯就愁。明顯消瘦，尤其近2個(gè)月來體重下降約20斤。之后漸出現(xiàn)發(fā)愁，總想不好的事，自訴再好的事自己也高興不起來，203心煩急躁，坐立不安，來回走動(dòng)，雙手抖動(dòng)，汗多，小便次數(shù)多，但尿量不多。夜眠差，早醒，晨3、4點(diǎn)醒后難以再入睡，開始發(fā)愁漫長的一天怎么過。心煩急躁，坐立不安，來回走動(dòng)，雙手抖動(dòng)，汗多，小便次數(shù)多，但204自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧及尚未成年的兒子未采取行動(dòng)。下午心情有所好轉(zhuǎn)，晚上能和家人外出散步。曾反復(fù)在外院消化科、泌尿科檢查、治療，均無療效。自覺前途沒希望，活著沒意思，生不如死，反復(fù)有想死的念頭，因顧205

(三)雙相障礙雙相障礙(bip01ardisorder)臨床特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動(dòng)減少。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替發(fā)作。(三)雙相障礙206

躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動(dòng)過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動(dòng)降低等。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境207抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時(shí)而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。

抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因Et而異，甚至因時(shí)而異。如208臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目209⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)

⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥210

某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年，興奮、話多加重1月而就診?；颊遧年前無明顯原因出現(xiàn)興奮、話多，夸大，活動(dòng)多，揮霍，夜眠少等，未經(jīng)治療，2個(gè)月后病情漸自行緩解，工作、生活如常人。某女，24歲，因興奮、話多與情緒低、厭世交替發(fā)作1年2116個(gè)月前無原因出現(xiàn)少語，少動(dòng)，無興趣，無快感，自卑自責(zé)，自殺觀念和行為等，在精神科門診服用“馬普替林”150mg治療2個(gè)月，病情漸緩解，能正常工作、生活，后自行停藥。l個(gè)月前又表現(xiàn)興奮、話多等首次發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)。6個(gè)月前無原因出現(xiàn)少語，少動(dòng)，無興趣，無快感，自卑自責(zé)，自殺212診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。

診斷：雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂。213(四)持續(xù)性心境障礙1．環(huán)性心境障礙(cyclothymia)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境波動(dòng)通常與生活事件無明顯關(guān)系，波動(dòng)幅度相對(duì)較小，每次波動(dòng)極少嚴(yán)重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。(四)持續(xù)性心境障礙214這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時(shí)甚至占據(jù)個(gè)體一生中的大部分時(shí)間，不過有時(shí)也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月。如果沒有相當(dāng)長時(shí)間的觀察或是對(duì)個(gè)體既往行為較充分的了解，很難作出診斷。這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年215

2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀2．惡劣心境(dysthymia)原稱抑郁性神經(jīng)216抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個(gè)月。患者有求治要求，生活不受嚴(yán)重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時(shí)終生。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不217四、病程和預(yù)后多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本或完全消失．社會(huì)功能恢復(fù)。有15％～20％的患者可慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會(huì)功能不能恢復(fù)至病前水平。四、病程和預(yù)后218預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會(huì)支持和治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀219躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡在30歲左右，可早至5～6歲，也可晚至50歲以后，但90％以上的病例起病于50歲以前。躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初，好發(fā)年齡220自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右。躁狂發(fā)作可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間相近，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。對(duì)每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70％～80％。自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右。躁狂發(fā)作可反221抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較雙相情感障礙晚，復(fù)發(fā)性抑郁障礙起病年齡平均為40～49歲。抑郁發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡較222每次抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)問平均為6～8個(gè)月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有過l次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為50％，有過2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70％，有過3次抑郁發(fā)作的患者幾乎l00％會(huì)復(fù)發(fā)。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。每次抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)問平均為6～8個(gè)月。抑郁發(fā)作常反復(fù)發(fā)作，有223對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。雙相情感障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)。抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間(約6個(gè)月)長于躁狂發(fā)作(約3個(gè)月)。對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60％～80％。224首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)系不大。首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)與緩解的形式均有很大變異。隨時(shí)問推移，緩解期有漸短的趨勢(shì)。首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)225中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時(shí)間也更長。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時(shí)間也更長。雙相情感障礙的治226五、診斷與鑒別診斷(一)診斷

1．癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增多、夸大觀念及夸大妄想