大面積肺栓塞的診治課件

大面積肺栓塞的診治單錫崢2012.11肺血栓栓塞癥（肺栓塞，Pulmonarythromboembolism,PTE）是一種發(fā)病兇險的致死性心肺疾病。大面積、次大面積肺栓塞的定義肺栓塞的預(yù)后與其栓塞嚴重程度有關(guān)。傳統(tǒng)大面積栓塞的定義有其局限性。以往定義的“大面積”、“次大面積”、“小面積”等限定詞，定義模糊，易引發(fā)歧義。近年，一些臨床試驗如ICOPER和MAPPET顯示，低血壓和循環(huán)驟停與急性肺栓塞短期病死率相關(guān);另外，日內(nèi)瓦和PESI臨床評分也以低血壓［收縮壓＜100mmHg］作為病情惡化的重要預(yù)測因子。為了對肺栓塞制定合適的藥物和介入治療方案，需對肺栓塞亞型重新定義。次大面積肺栓塞急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。有下列一項即有右室功能障礙：①超聲心動圖示右心室擴張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比＞0.9）或右室收縮障礙；②CT示右室擴張（四腔心右室直徑與左室直徑之比＞0.9）；③BNP升高（＞90pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500pg/ml）；⑤心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：①TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）。低風(fēng)險性肺栓塞排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標者。急性肺栓塞的治療抗凝治療對確診肺栓塞而無禁忌證患者，應(yīng)盡早抗凝治療，通常給予低分子肝素皮下注射，或在嚴密監(jiān)測下靜脈、皮下注射普通肝素。對肝素誘導(dǎo)血小板減少癥者，應(yīng)使用其他抗凝治療如達那肝素、來匹盧定、阿加曲班及比伐盧定等(Ⅰ類，A級)。中高危肺栓塞患者，在確診后即給予抗凝治療(Ⅰ類，C級)溶栓絕對禁忌證腦出血病史、結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)血管疾病、顱內(nèi)惡性腫瘤、3個月內(nèi)缺血性腦卒中主動脈夾層活動性出血和有出血傾向者近期椎管或腦外科手術(shù)近期嚴重閉合性頭部或整形手術(shù)史。與安慰劑組比較，阿替普酶溶栓治療在預(yù)防肺栓塞再發(fā)及病死率并無差異，其出血并發(fā)癥如皮下淤血、穿刺部位滲血的發(fā)生率明顯增加。溶栓治療前，最好有明確的影像學(xué)證據(jù)，并建議靜脈給藥。美國FDA推薦，阿替普酶100mg維持滴注2h以上，給藥期間不加抗凝治療。急性肺栓塞溶栓治療建議急性大面積肺栓塞患者，如其出血風(fēng)險較低，可考慮溶栓治療(Ⅱa類，B級)。急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預(yù)后證據(jù)，包括新近血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡化性呼吸功能不全、嚴重右室功能不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓(Ⅱb類，C級)。低風(fēng)險肺栓塞患者不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級)。急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全、灶性心肌壞死及原因未明的心臟驟停者，不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級)抗凝治療抗凝治療不能減少深靜脈血栓，但可預(yù)防血栓發(fā)展和復(fù)發(fā)。首選抗凝藥物是肝素。肝素抗凝一直是血壓正常肺栓塞患者的標準治療方法。通過預(yù)防血栓的延展，肝素可以促進內(nèi)源性的纖溶作用，最終使栓塞的血栓溶解。介入治療大面積肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在條件允許時可考慮行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)(Ⅱa類，C級)。在接受溶栓治療后，病情仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，可考慮導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)(Ⅱa類，C級)。大面積肺栓塞患者，無法行溶栓治療，或溶栓治療后病情仍不穩(wěn)定者，建議轉(zhuǎn)到有條件行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓的醫(yī)療機構(gòu)，并盡可能保證轉(zhuǎn)運過程安全(Ⅱa類，C級)。急性次大面積肺栓塞患者，有臨床預(yù)后不良證據(jù)，包括新出現(xiàn)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)惡化的呼吸功能不全、嚴重右室功能不全及大面積心肌壞死，考慮行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓(Ⅱb類，C