腎內(nèi)科慢性腎小球腎炎患者護(hù)理要點(diǎn)

腎內(nèi)科慢性腎小球腎炎患者護(hù)理要點(diǎn)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis,CGN)簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情迂延，病變緩慢進(jìn)展,可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于病理類型及病變所處的時(shí)期不同，使疾病的表現(xiàn)呈多樣化。本病可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。一、病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎炎是由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎小球腎炎演變而來，大多數(shù)患者病因不明。慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)性炎癥：循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球的沉淀及原位免疫復(fù)合物的形成，激活了補(bǔ)體，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)行性損害。非免疫非炎癥性因素導(dǎo)致的腎損害在慢性腎炎的發(fā)展中也起到重要的作用。二、病理慢性腎炎可有多種病理類型，常見的有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等。上述所有類型當(dāng)病變進(jìn)展至后期均可出現(xiàn)程度不等的腎小球硬化，病理類型轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄。三、臨床表現(xiàn)慢性腎炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)差異較大，蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為其基本表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退,病情時(shí)輕時(shí)重，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。（1）尿液改變。①蛋白尿：本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1?3g/d；②血尿：多為鏡下血尿，也可為肉眼血尿。（2）水腫。水鈉潴留及低蛋白血癥所致。早期水腫可有可無，多為眼瞼和（或）下肢水腫，晚期水腫常持續(xù)存在。（3）高血壓。早期血壓可正?；蜉p度升高，隨著腎功能的惡化血壓升高。部分患者血壓（特別是舒張壓）持續(xù)中等以上程度升高，出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至視神經(jīng)盤水腫，如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后差。（4）腎功能損害表現(xiàn)。腎功能呈慢性進(jìn)行性損害，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。早期腎功能正?；蜉p度受損，經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年，逐漸出現(xiàn)貧血、少尿、夜尿增多等腎衰竭的表現(xiàn)。部分患者可因感染、勞累或應(yīng)用腎毒性藥物等因素導(dǎo)致腎功能急劇惡化，如能及時(shí)去除上述誘因，腎功能可在一定程度上有所恢復(fù)。(5)其他表現(xiàn)。患者可有乏力、疲倦、食量減退、體質(zhì)量減輕、腰部疼痛等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)尿液檢查：多數(shù)尿蛋白十?十十，尿蛋白定量為1?3g/d；鏡下可見多形性紅細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、顆粒管型等。(2)血常規(guī)檢查：早期血常規(guī)檢查多正?；蜉p度貧血。晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。(3)腎功能檢查：腎功能減退時(shí)出現(xiàn)內(nèi)生肌酎清除率下降，血肌酊和血尿素氮升高。(4)B超檢查：晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。(5)腎穿刺活組織檢查：可明確診斷及病理類型。五、治療要點(diǎn)治療原則為防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治并發(fā)癥。.限制飲食中蛋白質(zhì)及磷的攝入量腎功能不全氮質(zhì)血癥患者給予優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、低磷飲食,可延緩腎功能減退。.控制高血壓和減少蛋白尿控制高血壓和減少蛋白尿是控制病情惡化的重要措施。血壓控制的理想水平視蛋白尿程度而定，尿蛋白大于或等于lg/d者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg①以下;尿蛋白小于lg/d者，血壓控制在130/80inmHg以下。爭(zhēng)取將尿蛋白降至lg/d以下。(1)主要的降壓措施包括低鹽飲食(NaClV6g/d)和使用降壓藥，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素n受體阻滯劑(ARB)不僅具有降壓作用，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的保護(hù)功能。故成為慢性腎炎控制高血壓和減少尿蛋白的首選。(2)其他種類的降壓藥物可根據(jù)具體情況選擇，有鈉水潴留的患者可以選用喂嗪類利尿劑或襟利尿劑。.抗血小板聚集藥大劑量雙喀達(dá)莫、小劑量的阿司匹林有抗血小板聚集作用。以往有報(bào)道服用此類藥物能延緩腎功能衰退，但目前研究并未證實(shí)其確切療效，但對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎炎有一定的降低尿蛋白作用。.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張積極應(yīng)用。.避免加重腎損害的各種原因措施包括防治感染，尤其是上呼吸道感染；注意休息,避免勞累；禁用腎毒性藥物如氨基糖首類抗生素、兩性霉素、磺胺類等。六、護(hù)理評(píng)估L健康史詢問患者是否患過急性腎小球腎炎或其他腎臟疾病等,發(fā)病前有無感染，特別是有無呼吸道感染，是否曾使用腎毒性藥物(用藥持續(xù)時(shí)間和劑量)等。詢問起病情況，有無倦怠、乏力、食欲減退、惡心、心悸。詢問尿液的性狀，如尿量、尿液的顏色、有無泡沫等。.身體狀況(1)一般情況：①生命體征，特別要注意血壓水平；②患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無貧血貌，是否消瘦及其嚴(yán)重程度,應(yīng)注意當(dāng)有水腫時(shí)，不能以體質(zhì)量判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。(2)水腫的部位、程度、特點(diǎn)，有無皮膚的破損和感染等。(3)檢查心肺功能有無異常，腹部有無壓痛、有無移動(dòng)性濁音等。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)尿液檢查，注意有無蛋白尿、血尿、管型尿及其嚴(yán)重程度。(2)血常規(guī)檢查，是否有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白的下降。(3)腎功能檢查，注意內(nèi)生肌酎清除率、血肌酎和血尿素氮的水平。(4)B超檢查，注意腎臟體積是否縮小，皮質(zhì)是否變薄。.心理一社會(huì)資料慢性腎炎病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥而治療效果不理想以及長(zhǎng)期治病加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，使患者和家屬感到焦慮不安。后期病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，患者常產(chǎn)生悲觀、絕望的情緒。因此在評(píng)估時(shí)應(yīng)注意患者有無焦慮、抑郁、易怒、悲觀等情緒。七、護(hù)理診斷（1）體液過多：與水鈉潴留和長(zhǎng)期蛋白尿等因素有關(guān)。（2）有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）：與低蛋白質(zhì)飲食及長(zhǎng)期蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失過多有關(guān)。（3）焦慮：與疾病的反復(fù)發(fā)生、預(yù)后不良有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。八、護(hù)理目標(biāo)（1）患者水腫減輕或消失。（2）食欲改善，進(jìn)食量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步好轉(zhuǎn)。（3）使患者保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。（4）未發(fā)生慢性腎功能衰竭。九、護(hù)理措施.體液過多體液過多主要表現(xiàn)為身體水腫。如果有明顯的水腫現(xiàn)象,要嚴(yán)格限制鈉和水的攝入。低蛋白血癥引起的水腫，就及時(shí)補(bǔ)充富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，同時(shí)提供足夠的熱量和各種維生素。嚴(yán)重水腫要避免穿緊身的衣服，休息時(shí)適量抬高下肢，減輕水腫，同時(shí)注意水腫皮膚的衛(wèi)生，清洗時(shí)，不要太用力,以免擦傷皮膚。.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)(低于機(jī)體需要量)(1)飲食護(hù)理。①慢性腎炎患者腎功能減退時(shí)應(yīng)予以優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、低磷的飲食，蛋白質(zhì)為0.6?0.8g/(kg?d),其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。必要時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充必需氨基酸。對(duì)于慢性腎衰竭的患者，可根據(jù)內(nèi)生肌酎清除率調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量。②低蛋白質(zhì)飲食時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加糖類的攝入，以滿足機(jī)體生物代謝所需要的熱量，避免引起負(fù)氮平衡。每天攝入的熱量不應(yīng)低于126kJ/(kg?d),即30kcal/(kg?d)。③補(bǔ)充多種維生素及鋅元素，因鋅有刺激食欲的作用。(2)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。記錄每日進(jìn)食情況，評(píng)估膳食中營(yíng)養(yǎng)搭配是否均衡，總熱量是否足夠；觀察有無貧血的臨床表現(xiàn)；定期測(cè)量體質(zhì)量和觀察皮下脂肪充實(shí)的程度；監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血漿清蛋白的含量。應(yīng)注意體質(zhì)量指標(biāo)不適合水腫患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。.焦慮本病病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，長(zhǎng)期用藥療效不佳，預(yù)后不良，以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素，可使患者產(chǎn)生抑郁、悲觀、絕望的情緒。因此，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與患者進(jìn)行溝通，向患者及其家屬講述疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，對(duì)患者提出的問題耐心解答。介紹本病知識(shí)，組織病友相互交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理。.潛在并發(fā)癥(慢性腎衰竭)(1)病情觀察：嚴(yán)格記錄24h的液體出入量，尤其是尿量的變化；注意觀察水腫的程度及消長(zhǎng)情況；密切觀察生命體征，特別是血壓的變化；監(jiān)測(cè)血尿素氮和血肌酎及內(nèi)生肌酎清除率的變化。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施。(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。①慢性腎炎常有水鈉潴留引起的容量依賴性高血壓,可選用嘎嗪類利尿劑(如氫氯嘎嗪)。若療效不佳可改用棒利尿劑(如吠塞米)。上述兩類利尿劑使鉀、鈉、氯隨尿排出增多，易引起水和電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥等，因此不宜長(zhǎng)期、過多用藥。注意觀察患者有無乏力、心悸、食欲減退、腹脹、惡心等低血鉀的表現(xiàn)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀的變化。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素H受體阻滯劑(ARB)可使醛固酮分泌減少，因此長(zhǎng)期、大量用藥可導(dǎo)致高血鉀。在用藥過程中應(yīng)定期檢查血鉀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。觀察患者在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的數(shù)天至數(shù)周是否出現(xiàn)干咳，如果患者不能耐受，可用血管緊張素II受體阻滯劑替換。（3）避免加重腎損害的因素：預(yù)防感染，避免勞累,禁止使用有腎毒性的藥物，育齡期婦女應(yīng)避孕。十、護(hù)理評(píng)價(jià)患者水腫是否減輕或消失；食欲是否改善，進(jìn)食量有無增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有無好轉(zhuǎn)；能否以正常心態(tài)和樂觀情緒面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療和護(hù)理。H、健康教育（1）生活指導(dǎo)：囑咐患者加強(qiáng)休息，以延緩腎功能減退。向患者解釋低優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低磷、低鹽、高熱量飲食的重要性，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的病情選擇合適的食物和量。（2）避免加重腎損害的因素：向患者及其家屬講