醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則

醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院綜合考核目標(biāo)細(xì)則各科室通用考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容評分方法及評分說明扣分合計醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室建設(shè)1、工作人員儀表得當(dāng)、著裝整潔。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，著裝不整潔扣1分。在醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)穿響底鞋、帶戒指、化濃妝每人次扣1分。

2、語言文明、規(guī)范，態(tài)度和藹。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，違反者每人次扣1分。

3、環(huán)境整潔（含地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵，物品擺放整齊。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，違反者每次扣2分。

4、上班不遲到、不早退、不脫崗、認(rèn)真履行請、消假手續(xù)。出勤率在98％以上。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，有違紀(jì)情況的除按規(guī)定處罰外，發(fā)現(xiàn)該出勤而不在崗者每人次扣1分，遲到每人次扣0.5分。沒履行請假手續(xù)的扣2分。

5、認(rèn)真完成醫(yī)院布置的各項任務(wù)。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，發(fā)現(xiàn)每項沒完成扣1分。

6、工作人員之間加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，無不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象。由院辦、黨辦檢查，發(fā)現(xiàn)一次不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象扣1分。

7、有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。由總務(wù)科抽查或集中檢查，發(fā)現(xiàn)一個安全隱患扣1分。

8、各級各類人員佩戴胸卡上崗。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，無胸牌每人次扣0.5分。

9、嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，查實收受紅包、吃請、推諉病人等違反醫(yī)德規(guī)范除按規(guī)定處罰外，每次扣2分。

10、堅持政治及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并有記錄。有講課計劃，每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課不少于2次。由醫(yī)務(wù)科查記錄本、教案或講稿。無計劃扣1分，無記錄扣1分，無教案或講稿扣0.5分。

11、科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：①建立相應(yīng)的制度，②組織落實專人負(fù)責(zé)，③每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動并有檢查記錄，④有改進(jìn)措施。查質(zhì)控登記本，無制度扣1分，無專人負(fù)責(zé)扣1分，無質(zhì)檢活動扣1分，檢查無記錄扣1分，沒有改進(jìn)措施扣1分。

12、積極參加醫(yī)院的各類會議并做好記錄。由辦公室及相關(guān)科室點名或檢查，無故不參加每人次扣1分，無記錄扣0.5分。

13、注重醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。醫(yī)務(wù)科檢查，參閱信訪登記、病人投訴記錄和醫(yī)療鑒定。每出現(xiàn)一次醫(yī)療糾紛扣1分，每出現(xiàn)一次醫(yī)療差錯扣2分，每發(fā)生一起醫(yī)療事故扣10分，發(fā)生二級甲等以上醫(yī)療事故取消當(dāng)年科室評先資格。

14、嚴(yán)格執(zhí)行交接班及值班制度，并有詳細(xì)記錄。由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部查科室醫(yī)生、護(hù)士交接班、值班記錄，無交接班、值班記錄扣1分，交接班、值班記錄不詳細(xì)或有缺陷扣0.5分。

15、科室工作人員積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。鼓勵各級醫(yī)務(wù)人員撰寫論文。由醫(yī)務(wù)科檢查，查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加人數(shù)及登記情況。凡取得二級學(xué)分每學(xué)分加0.05分，凡取得一級學(xué)分每學(xué)分加0.1分，凡發(fā)表一篇論文一般雜志每篇加1分、核心期刊每篇加2分，中華級核心期刊每篇加5分。各類學(xué)術(shù)活動交流文章每篇加0.5分。

16、積極開展新項目、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。由醫(yī)務(wù)科檢查統(tǒng)計，填補(bǔ)我院空白加1分，填補(bǔ)靈武市空白加2分，填補(bǔ)市空白加5分。

17、強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。使患者對科室的滿意度穩(wěn)步提高。由辦公室、黨辦、工會發(fā)放患者問卷調(diào)查表，患者滿意率大于90％，每降低一個百分點扣0.2分，每增加一個百分點加0.2分。

臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容評分方法及評分說明扣分合計醫(yī)療質(zhì)量1、病例書寫格式符合《病歷書寫規(guī)范》，按時完成病歷及各項診療記錄，檢查、化驗要全面、合理，申請單書寫規(guī)范。由醫(yī)務(wù)科不定期抽查病歷完成時效，考核時抽查住院病歷5份：不按照要求格式書寫病歷每份扣1分；病歷24小時未完成的每份扣1分；首次病程記錄8小時內(nèi)沒完成的沒份扣1分；應(yīng)檢查項目漏一項扣0.5分；申請單漏填一項扣0.2分。病程不安要求的每項扣0.5分。每出現(xiàn)一份丙級病歷扣2分。

2、處方合格率＞95％。由藥劑科按照《醫(yī)院處方點評細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)》對每科處方進(jìn)行評分，合格率每降低一個百分點扣1分。

3、出院病例要及時歸檔，無拖延、無丟失、無遺漏。自出院之日7天未歸檔的，每份扣2份；丟失一份病例扣5分。

4、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任行使行政權(quán)利管理科室日常事物，查看科室內(nèi)日常業(yè)務(wù)安排記錄，在科室了解情況，制度落實不到位的扣0.5分

5、認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，住院醫(yī)師每天查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，副主任及主任醫(yī)師每周查房不少于2次不按查房執(zhí)行不好的扣3分，病歷中三級醫(yī)師查房記錄不全的每份扣0.5分

6、抓好科內(nèi)青年醫(yī)師（45周歲以下）三基三嚴(yán)訓(xùn)練，由醫(yī)務(wù)科組織三基考核，考核合格率100%。查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄同時在醫(yī)務(wù)科查個人業(yè)務(wù)檔案記錄，考核不合格的每人扣

3分，個人年終不得評優(yōu)評先

7、堅持首診負(fù)責(zé)制。對急、危、重病人迅速搶救處理，不推諉、不拒收、不拖延。查看病歷，了解病人及陪護(hù)人員反映，執(zhí)行不好的扣2分

8、嚴(yán)格交接班制度。危，重，新入院，手術(shù)病人有記錄，新入院病人當(dāng)日全部交接班查科室醫(yī)生交接班、值班記錄，漏登一例扣0.5分

9、嚴(yán)格傳染病和死亡病人報告制度，不遲報、不漏報、不謊報遲報、漏報、謊報一例扣1分，登記不全扣1分

10、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程，防止院內(nèi)感染，做好監(jiān)控工作。查醫(yī)院感染管理制度落實情況，同時在院內(nèi)感染科了解情況，執(zhí)行不好的扣1分

11、疑難、危重、死亡病例討論制度。疑難、危重病例至少每月2次，死亡病例一周內(nèi)完成討論并記錄。疑難、危重、死亡病例討論無記錄的扣每例1分，

12、及時完成會診任務(wù)，急會診15分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會診24小時內(nèi)完成，并要求寫出詳細(xì)會診意見。查看病歷會診記錄，不按時完成的每次扣2分，完成不好的扣1分，

13、遵守醫(yī)院規(guī)定的外出或邀請來院會診、手術(shù)制度，嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)，并在醫(yī)務(wù)科備案。在科室或醫(yī)務(wù)科了解情況，查看有關(guān)手續(xù)，違反醫(yī)院規(guī)定，發(fā)生不良后果的，責(zé)任自負(fù)，并扣3分。

14、提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及事故，出現(xiàn)醫(yī)療差錯、事故必須及時上報，不得隱瞞不報。將醫(yī)療糾紛矛盾上交的扣3分，發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯、事故每起分別扣4分、5分、6分，隱瞞不報的扣2分。

15、認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度：①臨床病例討論和疑難危重病例討論每月至少兩次。②死亡病例10天內(nèi)必須討論。③各種討論按要求記錄。查相關(guān)記錄本和病歷。無討論記錄扣2分，記錄不全或不規(guī)范扣1分，缺一次扣1分。

16、藥品收入占總收入的百分比小于規(guī)定指標(biāo)；甲類藥收入占藥品收入的百分比大于等于規(guī)定指標(biāo)；乙類藥收入占藥品收入的百分比小于等于規(guī)定指標(biāo)。每低于或高于一個百分點扣0.5分。

17、完成收入指標(biāo)，門診量≥3年同期均值；出院人數(shù)≥3年同期均值；手術(shù)量≥3年同期均值。每低一個百分點扣0.5分。

18、有健全的醫(yī)療器械使用、保管、和保養(yǎng)制度。設(shè)備保養(yǎng)使用有登記。無制度扣2分，無記錄扣2分。

19、服從醫(yī)院管理，按時保質(zhì)完成各項臨時或指令性任務(wù)。不能按時完成的每次扣1分，完成不好的扣0.5分。

護(hù)理質(zhì)量1、有年計劃、年總結(jié)、季安排、月重點；職責(zé)明確，堅守工作崗位，班次安排符合護(hù)理部要求。實地查看，現(xiàn)場提問。缺一項扣0.2分，做不到扣0.5分。

2、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房每周一次，晨會提問每周兩次，有記錄。查看記錄，現(xiàn)場提問1－2人，缺一次扣0.5分，提問不知扣0.5分。

3、有安全管理制度及防范措施，毒、麻、限、貴重藥品專人管理，嚴(yán)格交接班，帳物相符，護(hù)理差錯定時登記、分析、討論、處理上報。查看制度及記錄。一項不完善扣1分，有隱瞞行為扣5分。

4、每月召開公休座談會一次并有記錄。查看記錄，少一次扣0.5分。

5、急救物品及藥品齊全、定位、定量、定人、定時消毒，及時檢查、維修。實地查看，一處不合要求扣0.5分。

6、吸引器清潔，性能完好，處于備用狀態(tài)，管末端包裹、放妥。實地查看，一處不合要求扣0.5分。

7、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人護(hù)理：①危重一級護(hù)理病人做到知曉姓名、診斷、治療、護(hù)理、病情、飲食。②頭發(fā)、胡須、指（趾）甲短、口腔、會陰、皮膚潔。③按時翻身，皮膚、口腔護(hù)理有記錄，定時巡視病人，密切觀察病情，滿足病人需要。查詢3－5名病人，一處不合要求扣0.5分。

8、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，有兼職監(jiān)測人員，實行一人一針一管、一床一套，濕掃床，一桌一巾；轉(zhuǎn)科、出院、死亡病人做好終末消毒處理。查看制度和落實情況，一處不合要求扣2分。

9、①治療室、換藥室整潔，無菌物品放置有序，無過期物品。②無菌溶液、鹽水棉球注明啟用時間，不超過24小時。③注射盤鋪消毒治療巾，體溫計用后浸泡消毒。④一次性用品用后毀形。⑤消毒器械應(yīng)打開關(guān)節(jié)全部浸入消毒液，消毒液保持2/3，定時更換。⑥鑷子罐配套，一罐一鉗，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次。實地查看，一處不合要求扣0.5分。

10、①治療室、換藥室每日，病室每周紫外線消毒一次，有記錄；每月空氣培養(yǎng)符合要求，有記錄；②紫外線燈管保持清潔。③紫外線燈管定期檢測有記錄。實地查看，查看記錄。一處不合要求扣0.5分。

11、①認(rèn)真執(zhí)行各種疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；②熟練掌握專科理論及操作；③人人掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)；⑤熟練掌握急救技術(shù)、搶救程序及搶救藥品、搶救儀器的使用?，F(xiàn)場提問一人，現(xiàn)場操作一人。一處不合格扣0.5分。

12、做好臨床帶教工作，由護(hù)師及有教學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，有帶教計劃，護(hù)士長檢查有記錄。查帶教計劃及記錄；聽取學(xué)生意見；提問帶教老師有關(guān)知識。一處不合格扣0.5分。

13、“三基”培訓(xùn)全員參加，“三基”考核人人達(dá)標(biāo)（合格標(biāo)準(zhǔn)理論為80分以上，操作為90分以上）。查看記錄。一人不合格扣1分。

14、①入院介紹及時、完整，一般資料采集完整，病人需要評估準(zhǔn)確，本班內(nèi)完成；②護(hù)理計劃無遺漏，護(hù)理記錄及時準(zhǔn)確，具有連續(xù)性；③健康指導(dǎo)有針對性，符合病人需要，內(nèi)容具有科學(xué)性，方法恰當(dāng)，病人、家屬容易接受，反映好；④出院指導(dǎo)正確，病人、家屬掌握指導(dǎo)內(nèi)容，出院評估在出院前一天完成。查詢病人3－5人，查看護(hù)理病例1－2份。一項不合要求扣0.5分。

醫(yī)技及功能科室考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容評分方法及評分說明扣分合計工作質(zhì)量1、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項任務(wù)和醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)查看記錄，一項不符合扣1分。

2、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任行使行政權(quán)利管理科室日常事物，每周召開一次科務(wù)會并記錄。查看記錄，一項不符合扣1分。

3、物品擺放整齊、衛(wèi)生，標(biāo)志明顯，各項操作符合要求，有科室質(zhì)控制度、質(zhì)控自查記錄、有失控記錄和改進(jìn)措施。實地查看，一項不符合扣1分。

4、及時準(zhǔn)確報告檢查結(jié)果，對各種檢查結(jié)果報告登記詳細(xì)清楚查看記錄，一項不符合扣1分。

5、急診病人隨到隨做，并立即作出檢查報告，主動配合臨床醫(yī)生作好危重病人檢查。隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)一項不符合扣1分。

6、檢查報告單要內(nèi)容完整，及時準(zhǔn)確，字跡清楚，簽字正規(guī)。抽查報告單5－10張，一項不符合扣1分。

7、正確使用醫(yī)療設(shè)備，有大型醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)及維修記錄查看記錄，一項不符合扣1分。

8、科室人員熟練掌握儀器性能和操作常規(guī)。實地提問，一項不掌握扣1分。

9、各種檢查及時準(zhǔn)確，普通平片：急診30分內(nèi)、平診2小時內(nèi)出報告。查看記錄，實地查看一項不符合扣1分。

10、X光片保管完整，借閱制度健全，無丟失。查看記錄，一項不符合扣1分。

11、X光片廢片率＜1%，甲級片≥70%。實地抽查，每升高或降低一個百分點扣1分。

12、檢驗科檢查項目急診2小時內(nèi)平診24小時內(nèi)出報告。實地查看，查看記錄，一項不符合扣1分。

13、檢驗科建立用血登記及交接班本，保證臨床用血質(zhì)量和安全查看記錄，發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分。

14、檢驗科定期到各科室進(jìn)行抽樣細(xì)菌培養(yǎng)并登記，及時反饋，存檔。查看記錄，一項不符合扣1分。

15、檢驗科采集標(biāo)本分類放置，檢驗完成后必須按消毒要求處理。實地查看，一項不符合扣1分。

16、檢驗科試劑配制應(yīng)標(biāo)明日期和有效期，定期檢查更換查看記錄，一項不符合扣1分。

17、臨床科室對科室的滿意率≥90%?；颊邔剖业臐M意率≥90%。查看記錄，每降低一個百分點扣0.5分。

18、三基考核人人達(dá)標(biāo)。查看記錄，一人不達(dá)標(biāo)扣1分。

19、對嚴(yán)重失真或錯誤的檢查報告單給患者或醫(yī)師造成不良后果的。查出一次扣3分

20、不得推諉病人，推諉病人造成不良后果的查出一次扣1分

藥劑科考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容評分方法及評分說明扣分合計

1、要求醫(yī)師、調(diào)配人、發(fā)藥人均在處方上簽字。精確配藥，二人復(fù)核簽字。抽查處方10張，一項不符合扣1分。

2、對處方進(jìn)行檢查，對不符合要求的處方一律拒絕發(fā)藥。處方中有涂改、用法、用量不妥，必須有醫(yī)師改正簽字后配發(fā)。按照《醫(yī)院處方點評考核細(xì)則》對不合格處方進(jìn)行評分。抽查處方10張，一項不符合扣1分。

3、認(rèn)真執(zhí)行“查對”制度。不出現(xiàn)發(fā)錯藥品現(xiàn)象。調(diào)配人員不得擅自更改處方。實地查看，抽查處方10張，一項不符合扣1分。

4、毒、麻藥及貴重藥品要做的五專（專人、專柜、專處方、專帳、?？ǎ┙⑷蘸娜涨逯贫取２榭从涗?，實地查看，一項不符合扣1分。

5、發(fā)藥袋注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問。實地查看或詢問患者，一項不符合扣1分。

6、對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報。及時清理庫存遺留的積壓藥品。查看記錄，實地查看，一項不符合扣1分。

7、無服務(wù)質(zhì)量投訴。建立差錯登記制度，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

8、嚴(yán)格執(zhí)行藥庫管理辦法。藥架擺放有序，衛(wèi)生清潔，并有專人管理。無蟲咬鼠耗、霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品。實地查看，一項不符合扣1分。

9、藥品出入庫登記手續(xù)健全，保證藥品供應(yīng)及時。查看記錄，實地查看，一項不符合扣1分。

10、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄。實地查看，一項不符合扣1分。

11、藥品管理必須做到帳物相符，帳帳相符。查看記錄，實地查看，一項不符合扣1分。

12、定期辦好藥訊，及時向臨床醫(yī)師介紹新藥、特藥和藥品動態(tài)。查看記錄，一項不符合扣1分。

13、做好實習(xí)生帶教工作。有計劃、目標(biāo)和評價。查看記錄，實地查看，一項不符合扣1分。

14、在崗人員理論考試、技術(shù)操作考核合格率100%。查看記錄，每一人不合格扣1分。

手術(shù)及麻醉科考核標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容考核方法扣分合計工作質(zhì)量1、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項任務(wù)和醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)檢查任務(wù)完成情況，查看醫(yī)療統(tǒng)計報表

2.、真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任行使行政權(quán)利管理科室日常事物，查看科室內(nèi)日常業(yè)務(wù)安排記錄，在科室了解情況

3、物品擺放整齊，標(biāo)志明顯，各項操作符合要求，有科室質(zhì)控制度及質(zhì)控自查記錄結(jié)合實際情況不定期抽查或考核

4、麻醉者術(shù)前要熟悉病人情況，確定合理麻醉方式，向病人及家屬交代注意事項，重大手術(shù)要參加術(shù)前討論。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前診視和麻醉后隨訪制度，改變麻醉方式必須征得病人、家屬及手術(shù)醫(yī)師同意。鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用實行知情同意制度。查看麻醉者對病人了解程度，查看術(shù)前討論記錄做不到一次扣2分，私自改動麻醉方式扣2分，查看隨訪記錄，無診視隨訪記錄扣2分，記錄有缺陷扣1分。

5、麻醉前認(rèn)真檢查氧氣、藥品、器械，術(shù)中運(yùn)轉(zhuǎn)正常，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)過程中不擅離職守，嚴(yán)密觀察，認(rèn)真記錄，隨時處理各種險情保證病人安全，麻醉成功率要求達(dá)到98%以上。不定期抽查，查看麻醉記錄單，一項做不到或麻醉成功率降低1%扣1分。

6、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪制度，建立登記本。所有手術(shù)病人要由手術(shù)室護(hù)士接病人，術(shù)后由麻醉師、手術(shù)室護(hù)士送回病房。一次做不到扣1分

7、嚴(yán)禁使用與本麻醉無關(guān)的手術(shù)藥物，麻醉過程中應(yīng)用的藥物必須在麻醉單寫清楚，違反一次扣1分

8、麻醉單填寫符合要求，內(nèi)容完整準(zhǔn)確，字跡清楚，簽全名，無涂改，并存檔。抽查5份記錄，不符合要求一份扣1分

9、麻醉急救藥品和劇、毒、麻醉藥品要固定品種數(shù)量，專柜存放，專人管理，用后及時補(bǔ)充。并有詳細(xì)記錄。查看記錄或?qū)嵉貦z查，不符合要求每項扣1分。

10、做好急救準(zhǔn)備工作，急診手術(shù)在通知后半小時內(nèi)，做好麻醉準(zhǔn)備工作。院內(nèi)各科室需要氣管插管者，必須隨叫隨到。調(diào)查各科室發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程，防治醫(yī)院感染，消毒滅菌方法正確；無菌物品擺放整潔有序；用后注射器、輸液（血）器毀形。實地查看，和抽查，制度不全或未落實一項扣2分，一項不符合要求扣2分。

12、對儀器設(shè)備要定期維修、保養(yǎng)，并做好記錄，發(fā)生故障及時處理，減少事故發(fā)生率。查看記錄和實地檢查，不符合要求每項扣1分。

13、各種手術(shù)包符合要求，包布清潔，包內(nèi)物齊全，器械完好，注明名稱和消毒時間，簽全名，用化學(xué)指示條封開口，無過期手術(shù)包、無濕包。實地查看，一處不符合要求扣1分。

14、手術(shù)間、走廊每日紫外線消毒有記錄，空氣培養(yǎng)符合要求，有記錄，紫外線燈管保持清潔，定期檢測有記錄。實地查看，查看記錄，一處不