痙攣的評定與治療

痙攣的評定與治療匯報人：李根弟楊靜指導(dǎo)老師：楊家純老師第一頁，共二十八頁。痙攣的定義痙攣，又稱為強(qiáng)直、陣攣、痛性痙攣，是由不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分。臨床上痙攣多見于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。第二頁，共二十八頁。第三頁，共二十八頁。病因及發(fā)病機(jī)制肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強(qiáng)。第四頁，共二十八頁。見痙攣的常誘因關(guān)節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作尿潴留和泌尿器官感染第五頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)肌張力增高；腱反射活躍或亢進(jìn)、陣攣；異常脊髓反射；被動運動阻力增加、運動協(xié)調(diào)性降低；異常運動模式；可因姿勢反射機(jī)制及攣縮、焦慮、環(huán)境溫度、疼痛等外在因素發(fā)生變化。第六頁，共二十八頁。第七頁，共二十八頁。防止肌肉萎縮防止深靜脈血栓防止肢體水腫，骨質(zhì)疏松維持姿勢、轉(zhuǎn)移、站立甚至行走增加運動的阻力，使隨意運動難以完成由于阻力增加，運動遲緩，難以控制，難以完成精細(xì)動作由于反應(yīng)遲鈍，動作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥影響步態(tài)和日常生活痙攣的好處痙攣的壞處第八頁，共二十八頁。評定改良Ashworth分級法評定標(biāo)準(zhǔn)

第九頁，共二十八頁。被動關(guān)節(jié)活動度檢查標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長位置時出現(xiàn)阻力。Ⅱ中度在PROM的后1/2時即出現(xiàn)阻力。Ⅲ重度在PROM的后1/4，即肌肉在其最短的位置時已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成。第十頁，共二十八頁。Penn分級法評分標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無痙攣1級刺激肢體時，誘發(fā)輕、中度痙攣2級痙攣偶有發(fā)作，＜1次/小時3級痙攣經(jīng)常發(fā)作，＞1次/小時4級痙攣頻繁發(fā)作，＞10次/小時第十一頁，共二十八頁。Clonus分級法標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無踝陣攣1級踝陣攣持續(xù)1-4秒2級踝陣攣持續(xù)5-9秒3級踝陣攣持續(xù)10-14秒4級踝陣攣持續(xù)≥15秒第十二頁，共二十八頁。綜合痙攣量表（CSS）主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定。以踝關(guān)節(jié)為例，CSS評定內(nèi)容包括：跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣，其評定方法如下：(1)跟腱反射：患者仰臥位，髖外展，膝屈曲。檢查者使踝關(guān)節(jié)稍背伸，保持脛后肌群一定的張力，用叩診錘叩擊跟腱。0分：無反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)。

(2)踝跖屈肌群肌張力：患者仰臥位，下肢伸直，放松。檢查者被動全范圍背伸踝關(guān)節(jié)，感覺所受到的阻力。0分：無阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動。

第十三頁，共二十八頁。(3)踝陣攣：患者仰臥位，下肢放松，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者手托足底快速被動背伸踝關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)有無節(jié)律性的屈伸動作。1分：無陣攣；2分：陣攣1—2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)，超過30秒。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：7分以下無痙攣，7—9分(不含7分)輕度痙攣；10—

12分中度痙攣；13—

16分重度痙攣。第十四頁，共二十八頁。二、儀器評定（1）屈曲維持試驗：用于上肢痙攣的評定方法。（2）鐘擺試驗：鐘擺試驗主要用于下肢股四頭肌與腘繩肌痙攣程度的定量評定。正常人擺動呈正弦曲線模式。痙攣存在時，下肢擺動受限，并很快回到起始位，呈現(xiàn)出一種與正常情況不同的擺動形式，并隨痙攣輕重而有一定差異。痙攣越嚴(yán)重，擺動受限越明顯（3）便攜式測力計：對于長期痙攣的患者可采用此法評定。通過不同速度下的被動運動，記錄達(dá)到被動運動終點時便攜式測力計的讀數(shù)，來表達(dá)痙攣的程度。（4）等速裝置評定：可分別用等速擺動試驗和等速被動測試。主要對痙攣的速度依賴性做出評定。第十五頁，共二十八頁。日常生活活動能力評定第十六頁，共二十八頁。功能障礙1.運動功能障礙：表現(xiàn)為肌張力增高，關(guān)節(jié)活動范圍受限。2.心理功能障礙：合并慢性疼痛患者可致煩躁、沮喪、焦慮、抑郁。3.日常生活活動能力受限。4.壓瘡：痙攣導(dǎo)致異常軀干和肢體姿勢，患者體位變動減少，長期受壓部位易發(fā)生壓瘡。5.疼痛：嚴(yán)重痙攣可致肢體疼痛，使患者更不愿活動患肢而影響其功能的恢復(fù)。第十七頁，共二十八頁。評定的影響因素痙攣的神經(jīng)性因素痙攣的速度依賴性患者的努力程度精神因素的引導(dǎo)環(huán)境變化的影響評定時患者的體位第十八頁，共二十八頁?？祻?fù)治療良肢位擺放的姿勢體位，可使異常增高的肌張力得到抑制，如腦血管意外、顱腦外傷的急性期采取臥位抗痙攣模式體位，可減輕肌痙某些姿勢和體位可減輕肌痙攣?；颊邞?yīng)從急性期開始采取抗痙攣攣；脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣；腦癱患兒應(yīng)采取正確抱姿等。物理療法：（神經(jīng)發(fā)育療法、手法治療、功能性活動訓(xùn)練、物理因子療法）藥物治療神經(jīng)阻滯療法手術(shù)療法

第十九頁，共二十八頁。康復(fù)治療物理治療

（1）溫?zé)岑煼ǎ嚎芍雇醇皵U(kuò)張末梢循環(huán)，同時有抑制痙攣的作用，常用的方法有①溫水浴②超短波③紅外線。

（2）冷療法：寒冷因子的刺激能抑制肌梭的活動，使神經(jīng)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)速度降低，從而緩解痙攣。常用的方法有①冷水槽法②冰塊致冷法。（3）生物反饋療法：應(yīng)用相應(yīng)的聲、光儀器表的反饋信號系統(tǒng)，讓患者直觀看到自身癱瘓肢體的痙攣問題并使其嘗試放松痙攣的肌群，努力根據(jù)反饋指示進(jìn)行主動活動。（4）震動療法：是一種促進(jìn)主動肌的手段，將振動理療儀設(shè)置在頻率100Hz左右、振幅0．5～3．5mm的振動上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹處，持續(xù)10～15分鐘。因反射性的交互抑制原理使痙攣減輕。

（5）功能性電刺激治療：能夠促進(jìn)上運動神經(jīng)元癱瘓的主動肌運動和抑制主動肌痙攣。常采用對痙攣肌的拮抗肌群進(jìn)行電刺激通過神經(jīng)的交互支配反射性地降低痙攣肌的張力。第二十頁，共二十八頁?？祻?fù)治療運動療法

（1）正確的體位：保持肢體抗痙攣的良好體位稱為良肢位，可以預(yù)防痙攣的產(chǎn)生。

（2）被動運動和按摩：采用溫和、緩慢、持續(xù)的牽張手法對痙攣的肢體進(jìn)行牽拉，可降低肌張力，有利于進(jìn)行其他功能訓(xùn)練，只是維持的時間較短，約數(shù)十分鐘。此外可配合中醫(yī)的按摩手法，深入且較長時間的肌肉按摩對緩解痙攣有一定的幫助，如推法、按揉法、擦法和擠壓法等進(jìn)行綜合應(yīng)用以降低肌痙攣。

（3）神經(jīng)生理學(xué)療法分別包括①Rood技術(shù)②Bobath技術(shù)③Brunnstrom技術(shù)④PNF技術(shù)。第二十一頁，共二十八頁。

矯形器的使用

矯形器用以治療痙攣的目的是保持抑制痙攣的肢位和防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮。在肌肉痙攣情況下，矯形器能在一定程度上通過對肌肉的持續(xù)牽伸，保持骨骼、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，達(dá)到減緩肌痙攣、疼痛，預(yù)防和(或)矯正畸形，防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)正常運動模式建立的作用?？祻?fù)治療第二十二頁，共二十八頁。藥物治療1.巴氯芬：是一種肌肉松弛劑，可抑制脊髓單突觸和多突觸神經(jīng)元之間的傳遞，從而達(dá)到緩解痙攣的目的。2.替扎尼定：為中樞性肌肉松弛藥，主要作用部位在脊髓。通過抑制神經(jīng)末梢興奮性氨基酸的釋放，以抑制引起肌張力過高的多突觸反射，達(dá)到緩解痙攣的作用?？祻?fù)治療第二十三頁，共二十八頁。牽伸訓(xùn)練第二十四頁，共二十八頁。被動牽伸被動牽伸是物理治療緩解痙攣手法技術(shù)中最常用的方法，它不但可以起到暫緩痙攣及保持痙攣肌群纖維的長度，而且還可以維持關(guān)節(jié)的活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮變形。第二十五頁，共二十八頁。治療前評價

?痙攣的程度及分布情況；?受影響關(guān)節(jié)的活動范圍；?痙攣肌群纖維的走向和伸展性；?痙攣肢體有無疼痛、異位骨化、骨質(zhì)疏松現(xiàn)象等第二十六頁，共二十八頁。軀干的被動牽伸軀干肌肉痙攣不但阻礙了心肺功能的正常發(fā)揮，限制了軀干屈、伸和旋轉(zhuǎn)等動作的發(fā)揮，也給患者肢體運動功能的恢復(fù)和日常生活動作的完成帶來了巨大的障礙。?患者仰臥位，治療師立于患者身體的一側(cè)，被動的屈曲患者的一側(cè)或雙側(cè)下肢后，用一只手固定患者一側(cè)的肩胛帶，另一只手固定同側(cè)骨盆，然后緩慢地把其骨盆推向?qū)?cè)，實施對患者一側(cè)或雙側(cè)軀干肌群的牽拉第二十七頁，共二十八頁。注意事項使患者身心盡可能放松，特別是使痙攣肢休放松方法的選擇(如訓(xùn)練環(huán)境設(shè)施、室內(nèi)的溫度、患者體位的選擇等);牽拉痙攣肢體各部位操作時的順序排列，如由頭到腳，由近端到遠(yuǎn)端的循序等;牽拉時，對痙攣肢體固定方法和操作手法的選擇;牽拉的方向要與正常的關(guān)節(jié)運動方向一致，防止以聯(lián)合的運動方向進(jìn)行，如肩關(guān)節(jié)外展加外旋的聯(lián)合運動方向等;牽拉力度的施加應(yīng)緩慢進(jìn)行，當(dāng)遇到較大抵抗時(痙攣的強(qiáng)度增加)，應(yīng)稍作短暫的停留，然后，待阻力略微減緩后，在繼續(xù)進(jìn)行;牽拉痙攣肌肉伸展性的范圍，一般以關(guān)節(jié)的活動