顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施

顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施恐懼P305【相關(guān)因素】死亡威脅疾病不良預(yù)后：如癱瘓、失明、植物生存。治療護(hù)理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。環(huán)境刺激：監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備、搶救場(chǎng)面、臨床病人死亡。【護(hù)理目標(biāo)】病人能說出引起恐懼的原因。病人能正確采取減輕恐懼的方法。病人的恐懼感減輕。【護(hù)理措施】鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因，評(píng)估其程度。理解病人恐懼的感受，經(jīng)常和病人交談。向病人介紹治愈病例，使其樹立信心。減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，如治療、護(hù)理前耐心解釋其目的，指導(dǎo)病人如何配合。使用屏風(fēng)遮擋視野，避免病人直接接觸搶救病人和病人死亡等場(chǎng)面。適當(dāng)安排探視，小兒適當(dāng)安排陪伴。及時(shí)肯定和鼓勵(lì)病人的進(jìn)步，使病人樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼感。軀體移動(dòng)障礙P306【相關(guān)因素】因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。因疼痛和不適，不能移動(dòng)軀體。因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限。臥床限制活動(dòng)。【護(hù)理目標(biāo)】病人生活需要得到滿足。病人未發(fā)生壓瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時(shí)1次。做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。自理缺陷P307【相關(guān)因素】意識(shí)、精神、視力障礙。癱瘓。臥床，活動(dòng)限制。耐力下降，使活動(dòng)能力下降。舒適狀態(tài)改變：頭痛。【護(hù)理目標(biāo)】病人臥床期間的生活需要得到滿足。病人舒適，無口腔炎、壓瘡、墜床等發(fā)生?！咀o(hù)理措施】做好病人日常生活護(hù)理。如口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定時(shí)喂飲食。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。協(xié)助病人翻身拍背，每2小時(shí)1次。隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍傷。語言溝通障礙P308【相關(guān)因素】1.氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。2.意識(shí)、精神障礙不能言語或語言有錯(cuò)誤。3.文化程度低、方言。4.幼兒，表達(dá)能力差?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人能主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。病人表達(dá)需要能得到理解?！咀o(hù)理措施】熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。耐心傾聽病人的言語，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并鼓勵(lì)其使用手語，利于病人表達(dá)自己的需要。在文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)，應(yīng)不厭其煩、反復(fù)傾聽，不可表達(dá)出厭煩情緒。對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。腦組織灌注量不足P309【相關(guān)因素】顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。腦水腫，造成組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。【護(hù)理目標(biāo)】病人腦組織灌注不足的病情減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥(GCS)計(jì)分增高。未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15~30°體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。高流量吸氧，保持呼吸道通暢。吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、尿量、尿比重、傷口敷料，每~6小時(shí)一次，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。避免引起顱內(nèi)壓增高的護(hù)理活動(dòng)。意識(shí)障礙P310【相關(guān)因素】腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人意識(shí)障礙程度減輕。病人無繼發(fā)性損傷?！咀o(hù)理措施】監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)，每~1小時(shí)一次。保持體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。保持呼吸道通暢。預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)，不可經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。做好生活護(hù)理清理呼吸道低效P311【相關(guān)因素】氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)的使用，使咳嗽、排痰受到限制。因意識(shí)障礙而不能自行排痰。后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。臥床使痰液淤積?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人無喉部痰鳴音。病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。SaO2>95%、血?dú)庵笜?biāo)正常?！咀o(hù)理措施】指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽、排痰。保持病室清潔，維持室溫18~22°C，濕度50%~60%，避免空氣干燥。密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每~1小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時(shí)間＜15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴液每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4~8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。給鼻飼病人喂食時(shí)，抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。中樞性高熱P313【相關(guān)因素】1.丘腦下部、腦干、上頸髓損害或病變，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常。【護(hù)理目標(biāo)】病人體溫在正常范圍。病人未發(fā)生并發(fā)癥。【護(hù)理措施】監(jiān)測(cè)病人體溫，每1～4小時(shí)1次。體溫＞38℃以上，即采取物理降溫。體溫38~39℃時(shí)，予以溫水擦浴。體溫＞39℃時(shí)，以30%~50%酒精200~300ml擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除褥被。降溫毯持續(xù)降溫。物理加藥物降溫：冰鹽水200ml+APC（復(fù)方阿司匹林片）保留灌腸或灌胃。降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。降溫速度不宜過快。定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況，降溫以肛溫32-34℃為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、雞皮疙瘩、肌肉緊張時(shí)，應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，且液體輸入每天不宜＞1500ml。冬眠低溫治療時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。停止冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5.降溫過程中應(yīng)注意：醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換一次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。鼓?lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。有體液不足的危險(xiǎn)P315【相關(guān)因素】高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。尿崩癥造成水、鹽丟失。使用高滲利尿劑。腦脊液外漏。神經(jīng)原性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利尿。【護(hù)理目標(biāo)】病人體液丟失減輕或控制。病人水、電解質(zhì)維持平衡。【護(hù)理措施】按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。高熱、多尿時(shí)，鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)、加重腹瀉便血及嘔吐。遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時(shí)以冰鹽水300ml加去甲腎上腺素1mg洗胃。尿多(尿量>4000mL/d或>200mL/h)、尿糖陽性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長(zhǎng)效尿崩停、胰島素。嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。有受傷的危險(xiǎn)P316【相關(guān)因素】意識(shí)障礙。精神障礙。癲癇發(fā)作。感覺障礙。肢體活動(dòng)障礙?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.病人不發(fā)生意外損傷?！咀o(hù)理措施】臥床病人使用氣墊床。協(xié)助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)、方法正確。在對(duì)躁動(dòng)、興奮、幻覺等病人約束四肢時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容一個(gè)手指為宜，防止造成肢端血液回流障礙、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死。對(duì)躁動(dòng)、精神障礙病人派專人守護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。癲癇發(fā)作時(shí)，正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。做好日常生活護(hù)理。嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，使用方法正確，防止?fàn)C傷及凍傷。十一、有營(yíng)養(yǎng)不良的可能P317【相關(guān)因素】因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。嘔吐、腹瀉、消化道出血。高熱，代謝增高。機(jī)體修復(fù)，需要量增高?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制?！咀o(hù)理措施】術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。意識(shí)障礙、吞咽障礙病人，術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6～8次/日，每次200ml；軟食4～5次/日；高蛋白飲食3次/日；以使每天熱量供給在～(3000～4000kcal)。保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200～500ml等。十二、有皮膚受損的可能P318【相關(guān)因素】病人因意識(shí)障礙、肢體癱瘓傷口疼痛而不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。限制體位。營(yíng)養(yǎng)不良。局部物理、化學(xué)刺激?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.病人無皮膚損傷【護(hù)理措施】評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50度左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。勤剪指甲，防止自傷。加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。十三、有引流異常的可能P318【相關(guān)因素】術(shù)后留置腦室引流、創(chuàng)腔引流、膿腔引流、硬膜下引流。引流袋位置過高、過低，引流管脫出、扭曲?！咀o(hù)理目標(biāo)】維持病人各引流管的有效引流。病人未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情【護(hù)理措施】術(shù)后病人，立即接引流袋于床頭。保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管。每天更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量、色。引流管一般放置3～4天即拔管，以免逆行感染。留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理：腦室引流管的護(hù)理：①引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常顱內(nèi)壓。②早期禁忌引流過快，以免導(dǎo)致硬腦膜外或硬膜下血腫，瘤卒中（腫瘤內(nèi)出血）、腦疝形成。③必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以減慢引流速度。④控制腦脊液引流量，引流量多時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水，電解質(zhì)。⑤術(shù)后1～2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術(shù)后血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生急行手術(shù)止血。⑥拔管前1天夾閉引流管并密切觀察，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生開放引流管。⑦拔管后，如切口處有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)生縫合，以免引起顱內(nèi)感染。創(chuàng)腔引流的護(hù)理:①術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。②術(shù)后48小時(shí)后，逐漸放低引流袋，使創(chuàng)腔內(nèi)液體較快引流，以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高。③與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，以免引流量過多。膿腔引流的護(hù)理：①引流袋低于膿腔30cm以上，病人臥位時(shí)膿腔位于高位，以期較快地引流膿液。②術(shù)后24小時(shí)后方行囊內(nèi)沖洗，以免引起顱內(nèi)彌散性感染。③沖洗時(shí)，每次沖洗量約為10～20ml，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過分加壓。④沖洗后注藥液并夾閉引流管2～4小時(shí)，以維持藥效。5.引流管逐漸向外退出，直至拔管。硬膜下引流的護(hù)理：1.病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。②引流袋低于創(chuàng)腔30cm。③術(shù)后不適用脫水劑，不限制水分?jǐn)z入，以免顱內(nèi)低壓使硬膜下腔隙不易閉合。十四、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血P320【相關(guān)因素】顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。術(shù)中止血不夠徹底。凝血功能障礙?！咀o(hù)理目標(biāo)】警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高?！咀o(hù)理措施】監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免顱內(nèi)壓升高。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。保持呼吸道通暢；高流量輸氧。保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便?？刂苹驕p少癲癇發(fā)作。正確護(hù)理各種引流管。一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理。準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。十五、潛在并發(fā)癥——尿崩癥P321【相關(guān)因素】蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到垂體后葉的纖維束損傷。手術(shù)創(chuàng)傷。【護(hù)理目標(biāo)】1.尿崩癥減輕或控制?！咀o(hù)理措施】對(duì)行碟鞍附近手術(shù)的病人監(jiān)測(cè)尿量、尿糖、尿比重，每~1小時(shí)1次，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。密切觀察神志、瞳孔、生命體征，每1~2小時(shí)1次。當(dāng)尿量＞200ml/h，尿比重＜、尿糖陽性時(shí)：（1）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗利尿藥物及胰島素，并觀察用藥效果。（2）指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人喝鹽開水、以補(bǔ)充丟失的水分和鹽。（3）禁止攝入含糖食物、藥物，以免血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，使尿量增加。（4）監(jiān)測(cè)血糖每2~8小時(shí)一次。（5）遵醫(yī)囑抽血查E4A（K+、NA+、CL-、CO2CP）并及時(shí)追查化驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)治療。隨時(shí)更換尿濕、滲濕的衣被。十六、潛在并發(fā)癥——癲癇P322【相關(guān)因素】外傷致大腦皮層激惹或損傷。顱內(nèi)占位、腦血管疾病。腦缺氧?！咀o(hù)理目標(biāo)】清醒病人能述說發(fā)作先兆與誘因。癲癇發(fā)作減少或得到控制。病人無繼發(fā)性損傷。【護(hù)理措施】病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。高流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物。消除或減少發(fā)病誘因。病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。關(guān)心體貼病人，避免病人情緒激動(dòng)。按時(shí)用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。保暖，防止感冒。禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。加強(qiáng)癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理。專人守護(hù)。大發(fā)作時(shí)上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷。不強(qiáng)行按壓病人肢體，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折發(fā)生。有假牙者迅速取出，及時(shí)解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞及呼吸受限。高流量輸氧，以改善腦缺氧。發(fā)作停止時(shí)，病人意識(shí)未完全恢復(fù)，不可喂水，以免引起嗆咳，甚至窒息。詳細(xì)記錄發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，以協(xié)助治療。短期內(nèi)頻繁大發(fā)作、間歇期意識(shí)不清者遵醫(yī)囑控制發(fā)作和糾正內(nèi)環(huán)境失衡。十七、潛在并發(fā)癥——消化道出血P324【相關(guān)因素】丘腦下部損傷、腦干損傷。鞍區(qū)、三腦室、四腦室、腦干附近手術(shù)。【護(hù)理目標(biāo)】病人消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。病人不發(fā)生窒息，無肛周糜爛?！咀o(hù)理措施】密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等。病人出現(xiàn)消化道出血時(shí)應(yīng)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。消化道出血的護(hù)理：安慰清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護(hù)理。意識(shí)障礙及嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)生。遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽吸胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素1mg反復(fù)洗胃，然后注氫氧化鋁凝膠30~50mL以止血，保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑靜脈或肌內(nèi)注射止血藥。出血停止后，試喂少量牛奶，以后逐漸增加飲食量。密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量。多次反復(fù)出血者，遵醫(yī)囑輸血。隨時(shí)清理便血病人的床單，清潔肛周，抹洗會(huì)陰及臀部，必要時(shí)使用抗菌素油膏保護(hù)會(huì)陰、肛周，防止?jié)€。十八、潛在并發(fā)癥——感染P325【相關(guān)因素】外傷致皮膚破損。氣管切開后呼吸道與外界相通。腦脊液外漏。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。留置引流管：腦室引流、留置導(dǎo)尿等。【護(hù)理目標(biāo)】病人不發(fā)生感染。病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制?！咀o(hù)理措施】進(jìn)行無菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素?？刂铺揭暎瑴p少外源性感染因素。