醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)

癌痛規(guī)范化治療病例分享鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科王峰2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病例介紹患者韓某，女，67歲；2014.2.12以“間歇性左側(cè)胸痛半年余，胸悶2月余，發(fā)現(xiàn)肺部占位半月余”為主訴來我院；半年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性左胸刺痛，影響睡眠及日常生活，疼痛未評(píng)分。2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!診斷意見：1.左肺占位，考慮肺癌可能，建議穿刺。2.左側(cè)胸腔積液，胸膜肥厚，轉(zhuǎn)移待排。3.縱膈、左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)增大。4.上腹部SCT平掃未見異常。入院檢查——2月13日CT2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2月13日彩超提示：左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大2月20日全身骨掃描：脊柱及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變2月22日MRI示：雙側(cè)額頂葉及雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘2月27日彩超提示：左側(cè)胸腔積液（微量）入院檢查2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)注2：患者自我評(píng)估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及疼痛時(shí)間點(diǎn)2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!個(gè)體化治療方案是癌痛治療的關(guān)鍵正確評(píng)估疼痛是快速控制疼痛的關(guān)鍵全面評(píng)估是癌痛治療的必備前提2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!全面疼痛評(píng)估疼痛性質(zhì)：刺痛、放射痛疼痛時(shí)間：持續(xù)性

疼痛部位：2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪病因：癌癥、癌癥治療或者操作、并發(fā)或者非腫瘤疾??；病理生理：傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷：混合性疼痛2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!診療計(jì)劃1、腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，普通飲食；2、完善必要輔助檢查，了解主要臟器功能；3、對(duì)癥支持治療，擇期化療；4、控制疼痛，提高生活質(zhì)量。

2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月13日7分20mgq12h11:00時(shí)，NRS評(píng)分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評(píng)分2分；下午4:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質(zhì)同前，NRS5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后NRS1分；晚上11:00時(shí)，NRS6分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評(píng)分2分；第二天凌晨3:00時(shí)出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評(píng)分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評(píng)分2分；患者有輕微便秘，加用麻仁軟膠囊治療，同時(shí)給予胃復(fù)安預(yù)防惡心、嘔吐副反應(yīng)；關(guān)注患者睡眠情況及阿片類藥物相關(guān)副作用。2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!爆發(fā)痛的處理劑量處理爆發(fā)痛的短效阿片藥物劑量為24小時(shí)嗎啡總劑量的10%—20%；給藥1h后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)，做出相應(yīng)處理。2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!爆發(fā)痛的分類及處理劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)明確誘因的可事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS評(píng)分

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3分）,建議及時(shí)給與即釋阿片藥物解救，并下次增加奧施康定劑量，增加100%。中毒濃度使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（1）有效治療窗2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!奧施康定?規(guī)范滴定流程疼痛存在全面疼痛評(píng)估NRS4-6分NRS7-10分NRS1-3分參考文獻(xiàn)：NCCN成人癌痛指南2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!奧施康定?規(guī)范滴定流程N(yùn)RS≥3分或患者需要按需給予短效阿片藥物解救劑量為24小時(shí)總劑量的10%—20%參考文獻(xiàn)：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。24小時(shí)后計(jì)算當(dāng)日總劑量當(dāng)日總劑量為次日基礎(chǔ)劑量2-3個(gè)周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!患者按照“培美曲塞+卡鉑”方案化療兩個(gè)周期，期間疼痛控制良好，一直口服奧施康定60mgq12h，給予麻仁軟膠囊治療便秘，給予胃復(fù)安預(yù)防副反應(yīng)，密切關(guān)注患者疼痛情況及阿片類藥物相關(guān)副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!4月11日調(diào)整化療方案：吉西他濱+奈達(dá)鉑2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況4月4日6分80mgq12h11:00時(shí)，NRS評(píng)分3分；晚上11:00時(shí)，NRS評(píng)分1分；第二天凌晨6:00時(shí)出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評(píng)分6分，給予鹽酸嗎啡片30mg，1h后，NRS評(píng)分2分；患者近幾日反復(fù)出現(xiàn)爆發(fā)痛，考慮患者為神經(jīng)病理性及傷害感受性混合性疼痛，4月6日加用加巴噴丁輔助鎮(zhèn)痛；患者便秘緩解，繼續(xù)加用乳果糖治療，同時(shí)給予胃復(fù)安預(yù)防副反應(yīng)；關(guān)注患者睡眠情況及阿片類藥物相關(guān)副作用。4月8日4分100mgq12h11:00時(shí)，NRS評(píng)分1分；晚上11:00時(shí)，NRS評(píng)分2分；同時(shí)，繼續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛控制情況及時(shí)調(diào)整治療方案，關(guān)注患者睡眠情況及阿片類藥物相關(guān)副作用。2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!呵護(hù)生命規(guī)范止痛2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!病理診斷：（左肺）癌，結(jié)合形態(tài)及免疫組化符合粘液表皮樣癌。免疫組化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(個(gè)別細(xì)胞+)，P40(個(gè)別細(xì)胞+)，Ki-67(20+)。入院檢查——2月19日

肺組織病理學(xué)2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病例介紹診斷：左肺黏液表皮樣癌、伴胸膜、縱膈、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T4N3M1a

Ⅳ期）疼痛診斷：慢性中重度胸痛

阿片藥物未耐受化療方案：培美曲塞+卡鉑（2月23日）2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪入院后8小時(shí)內(nèi)責(zé)任護(hù)士篩查患者有無疼痛，并進(jìn)行初步評(píng)估（常規(guī)、量化）；疼痛--全面評(píng)估，無痛--后續(xù)隨訪篩查；疼痛篩查：存在癌痛初步疼痛評(píng)估（NRS評(píng)分）：2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪1、入院24h內(nèi)醫(yī)師or護(hù)士以患者主訴為主；了解疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作時(shí)間，疼痛治療史，肝腎功能，心理精神，家庭及社會(huì)支持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等；2、患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個(gè)體化疼痛治療方案。2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!注意問題

相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!全面疼痛評(píng)估疼痛治療史：1、院外不規(guī)律服用“去疼片”，疼痛控制不佳2、疼痛無規(guī)范評(píng)估、量化、動(dòng)態(tài)3、鎮(zhèn)痛效果不滿意2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪1、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)；2、動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要；3、居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)；2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!疼痛治療2月12日患者17:00時(shí)NRS評(píng)分7分，給予鹽酸嗎啡針10mg，17:30時(shí)NRS評(píng)分2分；晚上23:30，疼痛加重，NRS評(píng)分8分，給予鹽酸嗎啡針10mg，24:00時(shí)NRS評(píng)分2分；2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月14日5分40mgq12h11:00時(shí)，NRS評(píng)分2分；下午5:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質(zhì)同前，NRS5分，給予鹽酸嗎啡片20mg，1h后NRS1分；晚上11:00時(shí)，NRS2分；第二天凌晨4:00時(shí)出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評(píng)分5分，給予鹽酸嗎啡片20mg，1h后，NRS評(píng)分1分；2月15日5分60mgq12h11:00時(shí)，NRS評(píng)分2分；晚上11:00時(shí)，NRS評(píng)分1分；患者有輕微便秘，繼續(xù)加用麻仁軟膠囊治療，同時(shí)給予胃復(fù)安預(yù)防惡心、嘔吐副反應(yīng)；關(guān)注患者睡眠情況及阿片類藥物相關(guān)副作用。2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!——

奧施康定血藥濃度奧施康定?最佳劑量示意圖參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書中毒濃度有效濃度有效治療窗不良反應(yīng)疼痛2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!有效治療窗——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評(píng)分

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3分）,但是止痛效果不足以維持12個(gè)小時(shí)，建議按需給于阿片類藥物（如嗎啡注射液、嗎啡即釋片），下一個(gè)劑量周期將解救藥物換算為奧施康定。中毒濃度2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!NRS4-6分NRS7-10分奧施康定?規(guī)范滴定流程奧施康定10-20mg奧施康定20-40mg用藥3小時(shí)后評(píng)估參考文獻(xiàn)：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛診斷疼痛處理動(dòng)態(tài)評(píng)估出院隨訪電話隨訪；記錄疼痛日記；出院隨訪：跟進(jìn)癌痛患者出院登記隨訪本，一周電話隨訪一次；2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共3