2022年醫(yī)學專題-呼吸困難發(fā)紺

呼吸困難第一頁，共四十一頁。

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率(xīnlǜ)152次/分,未聞及雜音病案第二頁，共四十一頁。主觀：患者自覺空氣不足、呼吸費力客觀：呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助(fǔzhù)呼吸肌參加活動呼吸困難(hūxīkùnnán)定義第三頁，共四十一頁。病因第四頁，共四十一頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性(dúxìnɡ)呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣(kōngqì)（氧）肺心血病因(bìngyīn)分類第五頁，共四十一頁。

通氣(tōngqì)--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病神經、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病第六頁，共四十一頁。各種(ɡèzhǒnɡ)原因導致的心力衰竭心包積液二、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)第七頁，共四十一頁。

呼吸中樞(zhōngshū)功能障礙癔病----神經官能癥三、神經精神(jīngshén)因素第八頁，共四十一頁。

代謝疾病(jíbìng):酮癥藥物中毒：嗎啡氣體：CO四、中毒第九頁，共四十一頁。五、血液病重度貧血、白血病、異常(yìcháng)血紅蛋白血癥等第十頁，共四十一頁。發(fā)生(fāshēng)機制及臨床表現第十一頁，共四十一頁。呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣(tōngqì)、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑一、肺性呼吸困難(hūxīkùnnán)第十二頁，共四十一頁。類型時像特點(tèdiǎn)病因

吸氣性

吸氣吸氣時間(shíjiān)延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性

呼氣呼氣時間(shíjiān)延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性

吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第十三頁，共四十一頁。胸骨(xiōnggǔ)上窩鎖骨上窩肋間隙(jiànxì)三凹征第十四頁，共四十一頁。第十五頁，共四十一頁。左右(zuǒyòu)心衰所致左心衰竭(shuāijié)呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張(kuòzhāng)、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

二.心源性呼吸困難

第十六頁，共四十一頁。勞力性呼吸困難活動時出現或加重，休息時減輕(jiǎnqīng)或緩解2.端坐呼吸仰臥時加重，坐位時減輕3.夜間陣發(fā)性呼吸困難:

左心衰竭(shuāijié)呼吸困難特點第十七頁，共四十一頁。

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數分鐘或數十分鐘緩解。重癥伴有氣喘(qìchuǎn)、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰，稱“心源性哮喘”

夜間(yèjiān)陣發(fā)性呼吸困難第十八頁，共四十一頁。肺淤血(yūxuè)加重冠狀A收縮(shōusuō)心功↓心肌(xīnjī)供血↓

1.迷走神經↑2.臥位回心血量↑機制

3、仰臥位時膈肌上升肺活量減少；4、入睡后中樞神經處于抑制狀態(tài)--對缺氧的敏感性下降--缺氧明顯時才刺激呼吸中樞而出現呼吸困難。第十九頁，共四十一頁。

心源性哮喘(xiàochuǎn)與支氣管哮喘(xiàochuǎn)的鑒別支氣管哮喘心源性哮喘起病發(fā)病年齡較小發(fā)病年齡較大病史有家族史和過敏史有心臟病史誘因多發(fā)生于接觸過敏原后多見于勞累、激動或感染后咳痰無痰或少量黏痰白色或粉紅色泡沫樣痰發(fā)作多在固定季節(jié)(jìjié)發(fā)病常在夜間熟睡時突然憋醒癥狀呼氣性呼吸困難，緩解期無癥狀呼吸淺速，坐位后減輕處理支氣管擴張劑效果明顯強心劑及血管擴張劑有效第二十頁，共四十一頁。體循環(huán)淤血(yūxuè)

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產物(chǎnwù)堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：肺心病、風心右心衰竭(shuāijié)發(fā)生呼吸困難的機制第二十一頁，共四十一頁。

（Kussmaul呼吸）機制:

血中酸性代謝產物↑，強烈(qiánɡliè)刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:

呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒三、酸中毒性大呼吸(hūxī)第二十二頁，共四十一頁。顱壓↑，腦供血↓刺激(cìjī)呼吸中樞R↓

深淺節(jié)律異常常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎精神心理因素呼吸困難，R淺↓過度通氣呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)四.神經(shénjīng)精神性呼吸困難第二十三頁，共四十一頁。

嚴重貧血,紅細胞增多癥,輸血反應,大出血休克血氧含量降低,血壓下降

刺激(cìjī)呼吸中樞

呼吸變快

五.血液病第二十四頁，共四十一頁。1.發(fā)作性伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽(késòu)吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

6、伴昏迷：顱腦疾病、感染、中毒（CO)伴隨(bànsuí)癥狀與疾病第二十五頁，共四十一頁。問診要點(yàodiǎn)

1、發(fā)病的情況(qíngkuàng)：起病的急緩2、呼吸困難的特點3、與活動關系4、伴隨癥狀第二十六頁，共四十一頁。發(fā)紺第二十七頁，共四十一頁。一、概念是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現象。

廣義發(fā)紺還包括由于血液中含有較多的異常血紅蛋白增多，而致皮膚黏膜出現青紫的現象。

發(fā)紺多在皮膚較薄、色素較少、毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)豐富的部位明顯，如口唇、鼻尖、頰部、甲床等。

第二十八頁，共四十一頁。第二十九頁，共四十一頁。二、發(fā)生(fāshēng)機制1．血液中缺氧血紅蛋白的絕對含量(hánliàng)增多當血液中還原血紅蛋白>50g／L，即會出現發(fā)紺。發(fā)紺是缺氧的表現，但缺氧并不一定出現發(fā)紺如嚴重貧血；而RBC增多的病人，無論缺氧與否，只要血中還原血紅蛋白的含量超過50g／L，即可出現發(fā)紺，如真性紅細胞增多癥。2．血液中含有異常血紅蛋白如果血液中高鐵血紅蛋白含量大于30g／L或硫化血紅蛋白大于5g／L，亦可使皮膚黏膜呈現青紫色。

第三十頁，共四十一頁。三、病因臨床上可將其分為兩大類：1．血液中脫氧血紅蛋白含量增多(1)肺性發(fā)紺(2)心性發(fā)紺(3)周圍循環(huán)障礙(zhàngài)引起的發(fā)紺(4)真性紅細胞增多癥第三十一頁，共四十一頁。2．血液中存在(cúnzài)異常血紅蛋白衍生物(1)藥物或化學物質中毒如伯氨喹啉、亞硝酸鹽(2)先天性高鐵血紅蛋白(3)硫化血紅蛋白血癥第三十二頁，共四十一頁。四、臨床表現1、中心性發(fā)紺：發(fā)紺的特點是全身性的，除四肢(sìzhī)與顏面外，同時也累及皮膚與黏膜，發(fā)紺部位的皮膚溫暖，局部和按摩后發(fā)紺不消失。分類：肺性—重癥肺炎、肺水腫心性—先心第三十三頁，共四十一頁。中心(zhōngxīn)性發(fā)紺第三十四頁，共四十一頁。2．周圍性發(fā)紺：發(fā)紺的特點是常見四肢的末梢，發(fā)紺部位的皮膚發(fā)涼，經局部加溫(jiāwēn)或按摩后，發(fā)紺可消退。分類：淤血性—右心衰缺血性—閉塞性脈管炎

3．混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在稱為混合性發(fā)紺。第三十五頁，共四十一頁。周圍(zhōuwéi)性發(fā)紺第三十六頁，共四十一頁。閉塞性周圍(zhōuwéi)動脈粥樣硬化足底紫紺第三十七頁，共四十一頁。4．高鐵血紅蛋白血癥：其特點是驟然出現，多為暫時性，經氧療青紫不退，抽出的靜脈血為深棕色，暴露于空氣中不能變成鮮紅色，但靜脈滴注美藍、大量維生素C后，可消退。稱“腸原性青紫”

5．硫化血紅蛋白：

特點是：①發(fā)紺持續(xù)時間長，可達幾個月或更長時間，是由于(yóuyú)硫化血紅蛋白形成后，不能還原，直到紅細胞死亡為止；②抽出的靜脈血呈藍褐色。

第三十八頁，共四十一頁。五、伴隨(bànsuí)癥狀

1．發(fā)紺伴呼吸見于嚴重的心、肺疾患。2．發(fā)紺伴杵狀指(趾)見于先心和某些慢性肺部疾患。3．突然(tūrán)出現的發(fā)紺伴昏迷見于某些藥物引起的急性中毒、休克、呼衰。第三十九頁，共四十一頁。六、問診要點(yàodiǎn)

1．發(fā)病情況起病的年齡、持續(xù)的時間、發(fā)紺出現(chūxiàn)的急緩。2．發(fā)紺分布范圍與溫度是全身性還是局部性，是冷還是暖。3．重點詢問病史有無心肺疾病史，有無服用相關藥物、食物以及便秘等病史。4．伴隨癥狀對鑒別診斷有