STEMI的溶栓及輔助治療課件

STEMI的溶栓及輔助治療ACCP-8解讀青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院曹廣智ACCP-8與ACCP-7的比較與美國胸科醫(yī)師學(xué)會第七版指南(ACCP-7)相比,第八版指南(ACCP-8)中關(guān)于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的建議除強(qiáng)調(diào)溶栓治療外,突出了直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的作用。此外,ACCP-8更加關(guān)注溶栓治療的安全性,在輔助治療中也更加關(guān)注患者的年齡及腎功能,強(qiáng)調(diào)根據(jù)年齡等因素調(diào)整用藥劑量。

再灌注治療

對于起病≤12小時、ST段持續(xù)抬高且存在缺血癥狀的急性心?；颊?推薦立即行再灌注治療——直接PCI或溶栓治療(1A級)。

注解:ACCP-7僅強(qiáng)調(diào)溶栓治療再灌注治療對于癥狀持續(xù)≤6小時的患者,推薦給予阿替普酶(1A級)或替奈普酶(1A級),同時認(rèn)為瑞替普酶優(yōu)于鏈激酶(2B級)。

注解:ACCP-7和ACCP-8均未推薦尿激酶治療,可能與國外尿激酶使用不廣泛、證據(jù)不足有關(guān)。

再灌注治療對于接受溶栓治療者,建議使用快速推注制劑(如替奈普酶),以簡化給藥過程并潛在降低非顱內(nèi)出血的相關(guān)出血風(fēng)險(2A級)。

注解:ACCP-8新增推薦。再灌注治療對于缺血癥狀≤12小時、心電圖表現(xiàn)符合后壁心梗的患者,建議在不具備直接PCI條件時采取溶栓治療(2B級)。

注解:ACCP-7推薦直接給予溶栓治療(2C級)。

再灌注治療對于癥狀持續(xù)12~24個小時、伴有持續(xù)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?建議在不具備直接PCI條件時采取溶栓治療(2B級)。

注解:ACCP-7推薦直接給予溶栓治療(2B級)。

再灌注治療既往6個月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血、頭部外傷或缺血性卒中的患者,不推薦使用溶栓治療(1C級)。

注解:ACCP-7界定的時間為既往3個月,且強(qiáng)調(diào)閉合性顱腦損傷史(1C+級)。

易化及補(bǔ)救性PCI

對于接受直接PCI的急性STEMI患者,不推薦溶栓治療,無論是否合用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑(1B級)。易化及補(bǔ)救性PCI

對于將要接受直接PCI的急性STEMI患者,建議在冠脈造影前給予GPⅡb/Ⅲa抑制劑(2B級)。既往參與研究的多數(shù)患者應(yīng)用的是阿昔單抗,以0.25mg/kg快速靜脈注射,繼之以0.125μg/(kg·min)(最大劑量10μg/min)持續(xù)12小時;依替巴肽的推薦劑量為先給予兩次180μg快速靜脈注射(間隔10分鐘),繼之以2.0μg/(kg·min)持續(xù)靜點12~24小時;替羅非班的推薦劑量為25μg/kg快速靜注,繼之以0.15μg/(kg·min)持續(xù)靜點24小時。

易化及補(bǔ)救性PCI對于已接受溶栓治療但ST段持續(xù)抬高(起始治療90分鐘后心電圖ST段回落<50%)的患者,推薦行補(bǔ)救性PCI,而非重復(fù)溶栓或不再進(jìn)行再灌注治療(1B級),建議盡早(在2小時內(nèi))判定有無ST段回落(2C級)。輔助治療-阿司匹林對于急性STEMI患者,無論是否行溶栓治療,推薦醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行初步檢查后給予阿司匹林(160~325mg口服)(1A級),隨后長期治療(75~162mg/d口服)(1A級)。輔助治療-氯吡格雷急性STEMI患者應(yīng)在阿司匹林治療同時加用氯吡格雷(1A級)。75歲以下、接受溶栓藥物或未接受再灌注治療者,氯吡格雷的負(fù)荷劑量為300mg(口服),>75歲者負(fù)荷劑量為75mg(口服),繼之每日口服75mg至28天(1A級)。

注解:ACCP-7僅把氯吡格雷作為阿司匹林過敏者的替代藥物(2C級)。

輔助治療-氯吡格雷對于急性STEMI沒有置入冠脈支架者,建議氯吡格雷75mg/d口服28天以上至1年(2B級)。

注解:ACCP-8新增推薦。

輔助治療-氯吡格雷對接受直接PCI的患者,建議聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷,氯吡格雷的初始劑量至少為300mg(1B級),繼之75mg/d口服,置入裸金屬支架者至少服用4周,藥物洗脫支架者不應(yīng)短于12個月。

注解:ACCP-8新增推薦。

抗凝血酶治療接受溶栓治療(無論使用哪種溶栓劑)、直接PCI或未接受再灌注治療的急性STEMI患者,除阿司匹林和其他抗血小板治療外,推薦應(yīng)用抗凝血酶制劑治療(1A級)。普通肝素(UFH)

接受鏈激酶治療者,建議靜脈或皮下應(yīng)用UFH,活化部分凝血活酶時間(APTT)目標(biāo)值為50~75秒(1B級)。對于接受阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓治療的急性STEMI患者,建議根據(jù)體重調(diào)整UFH用量,使APTT維持在50~70秒,維持48小時(1B級)。

注解:ACCP-7建議APTT目標(biāo)值為50~75秒(1C級)。普通肝素(UFH)接受直接PCI治療的急性STEMI患者,推薦靜脈應(yīng)用UFH(1C級)。對于接受GPⅡb/Ⅲa抑制劑的患者,推薦UFH圍操作期劑量為50~70U/kg,激活凝血時間(ACT)目標(biāo)值>200秒;對于未接受GPⅡb/Ⅲa抑制劑的患者,推薦劑量為60~100U/kg,ACT目標(biāo)值為250~350秒。

注解:ACCP-8新增推薦。低分子量肝素?zé)o論是否接受再灌注治療,推薦急性STEMI患者應(yīng)用瑞維肝素(reviparin)治療(1B級)。瑞維肝素的推薦劑量為:<50kg者3436IU,50~75kg者5153IU,>75kg者6871IU,每12小時皮下注射1次,持續(xù)7天。對于接受直接PCI者,在圍操作期使用UFH,于鞘管拔除1小時后開始應(yīng)用瑞維肝素。

注解:ACCP-8新增推薦。低分子量肝素對于腎功能良好(血肌酐男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl)的溶栓治療者,推薦應(yīng)用依諾肝素而非UFH,持續(xù)應(yīng)用8天(2A級)。依諾肝素的推薦劑量為:<75歲者30mg快速靜注,繼之以1mg/kg皮下注射,每12小時1次(最初2次皮下注射的最大劑量為100mg);>75歲者不采取快速靜注,僅給予0.75mg/kg皮下注射,每12小時1次(最初2次皮下注射的最大劑量為75mg)。

注解:ACCP-7僅推薦依諾肝素作為替奈普酶溶栓后的輔助用藥,持續(xù)7天(2B級)?；沁_(dá)肝癸鈉對未接受再灌注治療的患者(1A級)以及接受溶栓治療但無抗凝指征的急性STEMI患者(1B級),均推薦應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉。方案均為首劑2.5mg靜脈注射,繼之每天1次皮下注射,持續(xù)9天。

對于接受溶栓治療并有抗凝指征的急性STEMI患者,可考慮以磺達(dá)肝癸鈉(方案同前)作為UFH的替代治療(2B級)。

對于接受直接PCI的急性STEMI患者,不推薦應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉(1A級)。

注解:上述3點為ACCP-8新增推薦。直接凝血酶抑制劑對于接受鏈激酶治療的急性STEMI患者,建議不用比伐盧定作為UFH的替代治療(2B級)。

注解:ACCP-7為2A級推薦。

GPⅡb/Ⅲa抑制劑

對于急性STEMI患者,不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量靜脈UFH聯(lián)合應(yīng)用,推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶(