腦卒中的康復-1課件

各位同學早上好！《臨床康復學》教材：《神經康復學》《肌肉骨骼康復學》《內外科疾患康復學》《神經康復學》

第二章腦卒中康復

血管源性病因：主要是由于供應腦的動脈血管（包括兩側頸內動脈和椎基底動脈系統(tǒng)）的病變頸內動脈系統(tǒng)：（大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡叢動脈、后交通動脈、眼動脈）供應眼部和大腦半球前3/5部分椎-基底動脈系統(tǒng)：（脊髓前動脈、脊髓后動脈、小腦后下動脈；小腦前下動脈、迷路動脈、腦橋動脈、小腦上動脈、大腦后動脈）供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內側）、丘腦、內囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）顱底下方、蝶鞍上方，環(huán)繞視交叉、灰結節(jié)及乳頭體，由兩側大腦前動脈起始段，頸內動脈末端、大腦后動脈起始段借前、后交通動脈吻合組成大腦動脈環(huán)的意義：①此環(huán)使兩側頸內動脈系與椎-基底動脈系相交通②此環(huán)的某一動脈血流減少或被阻斷時，可在一定程度上通過大腦動脈環(huán)使血液重新分配，以維持腦的血液供應（2）顱內血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤動靜脈畸形顱內動脈瘤……急性腦血管病（AcuteCerebralVascularDisease,ACVD）腦血管意外（CerebrovascularAccident,CVA）腦卒中（Apoplexy/CerebralApoplexy）中風（中醫(yī)學）（Apoplexy/ApoplecticStroke/Stroke）是指一組起病急劇，持續(xù)時間超過24小時，由血管源性病因引起的腦功能局灶性障礙，或死亡的臨床癥候群。腦卒中病理分類：缺血性卒中（ischemicstroke）出血性卒中（hemorrhagicstroke）【前者又稱腦梗死，后者包括腦出血和蛛網膜下腔出血】其它（占位/高血壓腦病）缺血性卒中（腦梗死）臨床類型：1、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）癥狀、體征于24小時內完全恢復正常2、可逆性缺血性神經功能缺損（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）1-3周后癥狀、體征完全恢復正常，也稱小卒中3、完全性卒中（completestroke，CS）癥狀、體征持續(xù)時間大于24小時，留有后遺癥（包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死）我國腦血管疾病分類Ⅰ、顱內出血1、頸動脈系統(tǒng)1、蛛網膜下腔出血2、椎-基底動脈系統(tǒng)2、腦出血Ⅳ、腦供血不足3、硬膜外出血Ⅴ、高血壓腦病4、硬膜下出血Ⅵ、顱內動脈瘤Ⅱ、腦梗死（頸動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)）Ⅶ、顱內血管畸形1、腦血栓形成Ⅷ、腦動脈炎2、腦梗塞Ⅸ、腦動脈盜血綜合征3、腔隙性梗死Ⅹ、顱內異常血管網癥4、血管性癡呆Ⅺ、顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ、腦動脈硬化癥二、腦卒中流行病學腦卒中：是中老年人的常見病和多發(fā)病是神經系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病是神經內、外科的常見病和多發(fā)病腦卒中存活者致殘率約80%，復發(fā)率41%缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（約占卒中的85%），且有年輕化趨勢流行病學調查結果表明：腦卒中在我國呈現(xiàn)三高的特點高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率（包括抑郁癥與血管性癡呆）嚴重影響人民群眾的生命與健康，同時也給個人、家庭、和社會帶來沉重的負擔三、病因、危險因素和誘發(fā)因素（一）常見病因血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見

心臟病和血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分和血液流變學改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）其他病因：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等【其病因可是一種，也可是數(shù)種】（二）危險因素1、高血壓：國內外流行病學研究結果表明，高血壓是腦血管病最重要的和獨立的危險因素。隨診資料顯示，高血壓患者發(fā)生腦卒中者比正常血壓者高7倍；長期有效地控制高血壓可以顯著降低腦血管病的發(fā)生。干預：防治高血壓治療目標：一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg【原則：降壓不要過急過快/波動】2、心臟?。喊ü谛牟。呐K瓣膜疾病等腦梗死患者中約有10%~20%為心源性充血性心力衰竭者發(fā)生腦梗死者為非心力衰竭者的9倍（因附壁血栓的形成）心源性心律失常者因腦血流量減少，易引起缺血性腦血管病心肌梗死反射性的腦血管痙攣；心搏出量降低，血壓驟然下降，使得腦缺血缺氧，易生腦梗死心臟瓣膜病變也是造成腦血管病的原因之一。如風濕性心臟病并發(fā)心房血栓，其血栓脫落，可以形成腦梗死干預：成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應在監(jiān)測國際標準化比值（INR）的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）冠心病高危患者也應服用阿司匹林(50～150mg/日)國際標準化比值：3、糖尿病：糖尿?。ㄌ谴x異常）是腦卒中主要危險因素之一，它不受年齡和性別的限制。由于并發(fā)大血管、小血管和微血管病變（動脈粥樣硬化），糖尿病患者腦血管病的發(fā)生率和復發(fā)率均顯著高于非糖尿病者。2型糖尿病腦卒中發(fā)病率是正常人群的2-4倍干預：1、有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者應控制飲食、加強體育鍛煉,2～3個月血糖控制仍不佳，應使用藥物治療（糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標準定為6.5%以下）3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平4、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA也是腦卒中主要危險因素之一近年的研究發(fā)現(xiàn)，TIA后發(fā)生腦卒中者僅為10%，而死于腦卒中者約為16%，而頻發(fā)TIA者的腦卒中發(fā)生率更高，故對TIA頻發(fā)者需及時確診和處理5、吸煙：吸煙比不吸煙者缺血性腦卒中的發(fā)病危險增加96%，可能因吸煙使血中纖維蛋白原增高而增加了血栓形成的危險，吸煙還增加血液粘稠度，促使血管收縮，加速動脈粥樣硬化，從而增加腦卒中發(fā)病的危險干預：戒煙

6、飲酒：

長期大量飲酒，過量飲酒（每日飲酒超過100克白酒）可增加各種腦卒中的危險，尤其出血性腦卒中中度飲酒對缺血性和出血性腦卒中的作用不完全相同。中度飲酒中，隨飲酒量的上升出血性腦卒中的發(fā)病率也增加，但對缺血性腦卒中的作用尚不能肯定少量飲酒并不對腦卒中構成危險，甚至有不少研究認為是腦卒中的保護因素干預：1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管病2、喝酒者應適度，不可酗酒3、男性飲酒者每天喝：白酒應＜50ml（一兩）啤酒＜640ml（一瓶）葡萄酒＜200ml（四兩）女性飲酒量應減半，孕婦禁止飲酒7、肥胖（超重）是缺血性腦卒中的發(fā)病危險因素。體重指數(shù)（BMI）每增加1，缺血性腦卒中的發(fā)病危險增加6%，對出血性腦卒中發(fā)病未見顯著影響干預：成年人BMI應＜28，或腰/臀圍比＜1體重指數(shù)（BMI-BodyMassIndex)：BMI=體重/身高的平方（國際單位kg/㎡）

肥胖的世界標準：BMI在18、5至24、9時屬正常范圍，BMI大于25為超重，BMI大于30為肥胖肥胖的亞洲標準(專家意見）：BMI在18、5-22、9時為正常水平，BMI大于23為超重，BMI大于30為肥胖肥胖的中國標準：我國專家認為，中國人雖屬于亞洲人種，體重指數(shù)的正常范圍上限應該比亞洲標準低些。我國目前常用的成人肥胖診斷指標（1）消瘦：BMI<21（2）正常：BMI21～24（3）肥胖：BMI>26【中國人BMI最佳值應該是20-22，BMI大于22、6為超重，BMI大于30為肥胖】8、其它：高同型半胱氨酸血癥（甲硫氨酸代謝障礙）（≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療）代謝綜合征（多重心腦血管危險因素聚集）抗磷脂抗體綜合征缺乏體育活動：成年人每周應有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘，心率=170-年齡代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是指在個體中多種代謝異常情況集結存在的現(xiàn)象，這些異常包括：糖尿病或糖調節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂（指高甘油三酯（TG）血癥及（或）低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥）、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）等

【這些代謝異常大多為動脈硬化性心、腦及周圍血管?。ê喎Q心血管疾?。┑奈ｋU因素，故代謝綜合征患者是心血管疾病的高危人群】此外：無癥狀性頸動脈雜音、血液粘度增高、長期口服避孕藥等不可改變因素：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

肥胖高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

（三）誘發(fā)因素情緒不佳（如生氣、激動、焦慮、悲傷、恐懼、驚嚇等）飲食不節(jié)（如暴飲暴食、酗酒等）氣候變化運動過量便秘/用力排便服藥不當（如降壓藥服用不當，導致血壓不降或降得過低）起床過快、突然坐起妊娠……上述誘因均可引起血壓的波動和血液的粘稠度變化。因此預防腦卒中應盡量避免或消除這些誘因。腦血管疾病預防原則

早期檢查防治危險因素和避免誘發(fā)因素藥物預防（如選用阿司匹林）腦卒中預防

一級預防適和人群二級預防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)

三級預防適合人群提高腦卒中病人的生活質量病因預防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預防，發(fā)生后積極治療康復治療四、病理改變（一）腦梗死：發(fā)生在頸內動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5閉塞的血管依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈、椎-基底動脈閉塞血管內：可見動脈粥樣硬化、血管炎改變、血栓形成或栓子梗死的顏色取決于病灶內的含血量：貧血性梗死（anemicinfarct）又稱為白色梗死（病灶含血量少，顏色呈灰白）出血性梗死（hemorrhagicinfarct）病灶含血量多，顏色暗紅腦梗死：一般為白色梗死；梗死區(qū)腦組織壞死、軟化、液化，伴腦水腫和毛細血管周圍點狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死（紅色梗死）（二）腦出血出血側半球腫脹，充血，血液流入蛛網膜下腔或破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液，或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織、瘀點狀出血性軟化帶和明顯的炎性細胞浸潤急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質增生小出血灶形成膠質瘢痕大出血灶形成中風囊（即CT上顯示的軟化灶，為一永久性無功能壞死區(qū)）半暗帶（penumbra）在壞死腦組織與正常腦組織之間，有一些不同程度受損的腦細胞，但細胞完整性尚保存，這些細胞及周圍組織缺血、缺氧、變形水腫形共同構成半暗帶半暗帶內神經元的病理改變在一定時間內是可逆的,如能在此時間窗內給予適當?shù)母深A,可使受損組織恢復功能較大血腫可引起腦組織移位、變形和腦疝形成：大腦鐮疝（扣帶回疝）小腦幕疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝（扣帶回疝）一側大腦半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝

小腦幕疝又稱小腦幕裂孔疝、小腦幕切跡疝、顳葉鉤回疝常由幕上病變引起，是病灶側的顳葉海馬回、鉤回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內，擠壓中腦腦池，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環(huán)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）顱內壓增高時，幕下的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內，稱為枕骨大孔疝（transforamenmagnaherniation）或小腦扁桃體疝，多發(fā)生于顱后窩占位病變，也見于小腦幕切跡疝晚期疝入頸椎椎管內，壓迫延髓呼吸心跳中樞

枕骨大孔疝分慢性疝出和急性疝出兩種慢性疝出：見于長期顱內壓增高或顱后窩占位病變病人，癥狀較輕急性疝出：多突然發(fā)生，或在慢性疝出的基礎上因某些誘因，如腰椎穿刺或排便用力，使疝出程度加重，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡

第二節(jié)腦卒中的臨床特點一、臨床特點腦血栓形成完全性卒中常于數(shù)小時內（≤6h）達到高峰進展性卒中在數(shù)天內逐漸加重可逆性缺血性神經功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）可在3周內恢復腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數(shù)分～數(shù)小時內達高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數(shù)分（或秒）內發(fā)生二、診斷要點（一）缺血性腦卒中1．腦血栓形成常于安靜狀態(tài)發(fā)病多無明顯頭痛和嘔吐發(fā)病較緩慢，可逐漸進展，多和腦動脈硬化有關，也見于動脈炎、血管病等少見病因有頸內動脈/椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀體征腰穿腦脊液一般不含血2．腦栓塞多急驟起病多無前驅癥狀意識清晰/短暫意識模糊有頸動脈和/或椎—基底動脈的癥狀和體征腰穿腦脊液一般不含血可找到栓子來源3．腔隙性腦梗死發(fā)病多由高血壓動脈硬化引起，急性/亞急性起病多無意識障礙腰穿無紅細胞臨床表現(xiàn)不嚴重，常見有純感覺性腦卒中、純運動性輕偏癱、構音不全-手笨拙綜合征、感覺運動型腦卒中腔隙性腦梗死（腔隙性綜合征）以病理診斷而命名：系指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱小動脈閉塞后，引起多個大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙近年來，隨著CT和核磁共振的廣泛應用，使腔隙性腦梗死的診斷率大大提高腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)：因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、口唇麻木、肢體麻木、動作失調、發(fā)音困難-笨手綜合征，嚴重時可發(fā)生癡呆、偏癱、失語等。

發(fā)音困難—笨手綜合征

（訥吃-笨手綜合征）病變位于橋腦基底部、內囊膝部和前肢，表現(xiàn)為中或重度發(fā)音困難，一側中樞性面癱，輕度咽下困難，患手笨拙，書寫無力應與頸內動脈、基底動脈、早期大腦、橋腦或小腦少量出血等鑒別（二）出血性腦卒中1．腦出血常常于體力活動或情緒激動時發(fā)病發(fā)作時可有反復頭痛，嘔吐，血壓升高病情進展迅速，常常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和神經系統(tǒng)其他的癥狀和體征多有高血壓史腰穿腦脊液80%含血或壓力升高。腦超聲可見中線移位2．蛛網膜下腔出血起病急驟多伴惡性嘔吐，劇烈頭痛意識清楚或意識障礙，可有精神癥狀有腦膜刺激征，少數(shù)可以伴顱神經或輕偏癱等局灶體征腰穿腦脊液血性必要時可行血管造影證實

腦卒中的診斷與鑒別診斷（供參考）（一）腦卒中正確診斷的思路診斷時需要回答的問題：是腦血管病嗎？是否有腫瘤及一些其他非血管疾病？如果確定是腦血管病，是出血還是缺血？基礎病理是什么？（高血壓？動脈粥樣硬化？動靜脈畸形？）病變的部位和大小如何？（二）癥狀及體征有下列癥狀一項或一項以上者提示腦卒中，需進行相應檢查：①突發(fā)的偏癱②突發(fā)的意識水平下降，劇烈頭痛③急性言語障礙④突發(fā)一側或雙側失明；或一側視野缺損⑤共濟失調，四肢無力⑥偏身感覺減退⑦急性共濟失調，眩暈嘔吐，尤其是伴有急性頭痛時，提示小腦的卒中（三）影像學檢查CT或MRI檢查通?？商峁┐_診依據懷疑為腦卒中的病人應盡快進行頭顱CT檢查：如發(fā)現(xiàn)高密度病灶，支持腦出血診斷（普通CT對出血診斷較敏感），如為低密度病灶，支持腦梗死診斷

CT正常不能除外腦卒中：因缺血性腦卒中24小時內可能不出現(xiàn)低密度病灶。此時可進行灌注CT(PCT)、MR灌注成像（腦血流容積圖，Cerebralbloodvolume,CBV）：對早期或超早期缺血可提供更多診斷價值有些蛛網膜下腔出血CT顯示不出來。對蛛網膜下腔出血的病人應爭取行數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）檢查，以明確出血原因及病變性質。（四）腰穿由于影像學的迅速發(fā)展，腦卒中的病人目前已較少進行腰穿檢查；但對條件不具備又須盡快明確診斷者，仍需腰穿輔助，尤其是高度懷疑蛛網膜下腔出血而頭顱CT陰性者，腰穿是確診最直接的證據。腦卒中診斷依據：臨床癥狀和體征輔助檢查

一般輔助檢查影像學檢查特殊檢查其他鑒別診斷：1.缺血性卒中和出血性卒中的鑒別：臨床表現(xiàn)常有重疊：小量出血似梗死，大面積梗死似出血2.與顱內占位病變、炎癥、脫髓鞘病變、全身性中毒及代謝性疾病鑒別突發(fā)神經功能缺損臨床特點+頭部影像學檢查確定卒中的性質、部位、嚴重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療診斷程序附：腦卒中院前處理卒中的識別（略）突然發(fā)作癥狀：既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經功能缺損高級皮層功能運動功能感覺功能診療措施（略）1、一般支持治療：監(jiān)測和維持生命體征2、收集有關診治信息3、合理控制血壓，避免血壓過低4、腦水腫的控制：20%甘露醇250ml靜脈點滴三、腦卒中的主要障礙（一）軀體障礙1、運動障礙：是腦卒中患者最主要的障礙【腦卒中運動障礙的特點：偏癱（一側肢體癱瘓）】頸內動脈系統(tǒng)【如一側內囊部位、豆紋動脈血栓形成或出血】“三偏綜合征”：病灶對側偏癱，偏身感覺障礙和偏盲椎基底動脈系統(tǒng)（腦干、小腦受累）：“交叉性癱瘓”：病灶同側顱神經麻痹【Ⅲ、Ⅳ——中腦；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ——橋腦；Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ——延腦】病灶對側肢體癱瘓腦卒中偏癱是由于上運動神經元損害引起（即皮層運動投射區(qū)及上運動神經元徑路-皮質脊髓束和皮質腦干束）是中樞性癱瘓而下運動神經元和反射弧并未受到損害所以脊髓不僅保留著它的反射活動，而且由于在上運動神經元病變時，下運動神經元脫離了大腦皮層的影響，根據脫抑制理論，脊髓的α和（或）γ運動神經元的興奮性及肌梭反射反而增強，從而導致偏癱肢體肌張力增高或痙攣，運動模式異常

表2-1典型的痙攣模式（靜態(tài)）動態(tài)？

部位表現(xiàn)模式

頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干患側骨盆旋后上提髖關節(jié)伸展、內收、內旋膝關節(jié)伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收 痙攣的上肢常見模式

肩內收屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指向掌心屈肘/握拳握拳

拇指向掌心肩內收、屈腕，屈肘痙攣的下肢常見模式馬蹄內翻足屈趾伸膝股內收屈髖股內收:痙攣的內收肌導致出現(xiàn)“剪刀樣步態(tài)”，它使得行走時足掌的支撐面變狹小。.

膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內翻足注意！患肢足跟沒有接觸到輪椅的踏板。下肢異常模式雙側單側拇趾背伸大腿內收/足下垂錐體系統(tǒng)：頸內動脈系統(tǒng)：偏癱（大腦中動脈系統(tǒng)）椎基底動脈系統(tǒng)：交叉癱（中腦、腦橋）、四肢癱（腦干）腦葉：單癱錐體外系統(tǒng)：各種不隨意運動和平衡協(xié)調障礙【顱神經功能障礙：偏盲與象限盲、面神經功能障礙、球麻痹】2、感覺障礙：以偏身的感覺障礙最常見淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）深感覺（本體覺、運動覺、位置覺）復合感覺（實體覺、定位覺、兩點辨別覺）特殊感覺（視覺、聽覺和嗅覺）3、言語和語言功能障礙失語癥構音障礙4、吞咽障礙（急性期發(fā)生率30%-50%）吞咽運動：口腔期、咽喉期、食管期球麻痹：真性球麻痹：卒中在腦干假性球麻痹：卒中在大腦半球表2-3真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 項

目真性球麻痹假性球麻痹 病灶腦干雙側大腦半球性質出血、梗死出血、梗死、多發(fā)性梗死病因雙側迷走神經核及其核下纖維病損雙側皮質脊髓束病損舌肌萎縮有無舌肌纖顫有無咽反射消失存在或減弱錐體束征無雙側構音發(fā)聲困難、有鼻構音障礙、無鼻音吞咽運動障礙部位咽喉期口腔期 （二）非軀體障礙1、認知障礙：記憶力障礙注意力障礙理解或處理問題障礙交流能力障礙學習和思維能力障礙復雜作業(yè)操作能力障礙失認癥、失用癥2、心理障礙：抑郁、焦慮等國際腦卒中康復指南強調卒中全面管理2008年英國卒中指南2007年加拿大卒中康復指南2007年澳大利亞急性卒中治療指南腦卒中的各種功能障礙（軀體和非軀體障礙）均可導致患者的ADL能力和功能獨立性不同程度的下降，嚴重影響生活質量是針對腦卒中患者的各種障礙進行評定（尤其是運動功能障礙）是腦卒中康復的重要內容和前提是對初診患者制定康復治療目標和方案，評定康復治療療效及估測/判斷預后的依據第三節(jié)腦卒中的康復評定評定主要包括三方面的內容：（一）身體功能和結構評定1、軀體功能評定偏癱運動功能評定肌張力（痙攣）評定步態(tài)分析和平衡功能評定關節(jié)功能評定知覺、淺感覺和本體感覺評定吞咽和排泄功能評定心、肺功能評定2、非軀體功能評定認知功能評定言語功能評定心理評定（二）活動功能評定1、日常生活活動能力評定PADLILDL2、工作能力評定（三）社會參與有關評定生活滿意度或生活質量評定環(huán)境評定腦卒中康復評定一、腦損害嚴重程度的評定（一）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow

ComaScale,GCS）GCS：≤8分為重度腦損傷，呈昏迷狀態(tài)9-12分為中度腦損傷13-15分為輕度腦損傷Glasgow昏迷量表（二)腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評定評分為0-45分0-15分為輕度神經功能缺損16-30分為中度神經功能缺損31-45分為重度神經功能缺損

【見49頁表2-5中國腦卒中患者神經功能評分標準（1995）】（三）美國國立研究院腦卒中評定量表（NIHstrokescale，NIHSS)見52頁表2-6二、腦卒中運動功能評定（偏癱運動功能評定）Brunnstrom評定法Fugl-Meyer評定法Lindmark評定法上田敏評定法Carr-Shepherd評定法（運動評定量表：themotorassessmentscale,MAS）Rivermead運動指數(shù)(RivermeadMobilityIndex,RMI)Bobath評定法（一）Brunnstrom運動功能恢復6級分期表2-7Brunnstrom6階段評定表Brunnstarom運動功能評價標準部位階段上肢手下肢I弛緩、無隨意運動同左同左Ⅱ痙攣出現(xiàn)，共同運動可作為聯(lián)合反應的表現(xiàn)引出，無隨意運動無主動手指收縮有極少的隨意運動，開始出現(xiàn)共同運動或其成份Ⅲ痙攣加重，可隨意引起共同運動。能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展①隨意引起共同運動；②坐位和立位時可同時出現(xiàn)髖、膝、踝屈曲、背屈Ⅳ痙攣減輕，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動：①手能置于后腰部②上肢前屈90°（肘伸展）③上臂靠緊軀干、屈肘90°，前臂能旋前旋后可側捏及拇指帶動松開，手指能部分隨意的，小范圍的伸展出現(xiàn)脫離共同運動的運動：①坐位，足跟觸地，踝能背屈②坐位,足可向后滑動,使屈膝大于90°Ⅴ痙攣輕微，脫離基本的共同運動，出現(xiàn)分離運動：①上肢外展90°（伸肘前臂旋前）②上肢前平舉及上舉過頭（伸肘，前屈達120°~180°）③肘伸展位（肩屈30°~90°）前臂能旋前旋后①手掌可作抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練②手指能不同程度的全指伸展從共同運動到分離運動：①立位：髖伸展位能屈膝。②立位：伸膝情況下踝能背屈。Ⅵ痙攣基本消失，協(xié)調運動正?；蚪咏＂倌苓M行各種抓握②全范圍的伸指③手指可單個自由活動（比健側稍差）協(xié)調運動大致正常：①立位，伸膝情況下外展髖；足跟著地情況下可反復背屈踝和放松；②坐位：交替內外旋髖，踝內、外翻。（二）Fugl-Meyer評定法評定內容包括五個方面（共50項)上肢運動功能下肢運動功能平衡功能四肢感覺功能關節(jié)活動度及疼痛評分標準（采用累積計分，三級評分）0分：表示不能做某一動作1分：表示部分能做2分：表示能充分完成。表10-22積分總表入院日期出院日期最大積分運動上肢腕和手上肢總積分下肢總積分

總運動積分平衡總積分感覺總積分被動關節(jié)活動度運動總積分疼痛總積分Fugl-Meyer總積分3630663410014244444226運動積分臨床意義運動積分分級臨床意義<50分50~84分85~95分96~99分ⅠⅡⅢⅣ患肢嚴重運動障礙,幾乎無運動患肢明顯運動障礙患肢中等度運動障礙,手功能障礙患肢輕度運動障礙（三）痙攣評定

（在痙攣康復中具體介紹）改良Ashworth量表

級別評定標準 0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動屈伸時在關節(jié)活動范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關節(jié)活動50%范圍內出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動呈現(xiàn)最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)，但仍能較容易被移動3級肌張力嚴重增高：被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動 表2-9改良Ashworth分級法評定標準（四）步態(tài)分析足印分析法步態(tài)分析檢測腦卒中偏癱患者步態(tài)的臨床表現(xiàn)特點：劃圈步態(tài)/割草步態(tài)/回旋步態(tài)患側髖、膝關節(jié)伸直，足下垂、內翻；支撐期：無足跟著地，常以足尖和足的外側著地，進而全足著地，膝過伸、骨盆后縮，支撐期縮短；蹬離期無蹬離地面動作擺動期：患側下肢伸肌張力過高，踝關節(jié)跖屈、足內翻下垂，呈畫圈步態(tài)，擺動期延長偏癱步態(tài)特點：具有穩(wěn)定性差，推進力弱，擺動期足尖拖地、易跌倒等特點（五）平衡功能評定1、三級平衡檢測法：Ⅰ級平衡：靜態(tài)平衡Ⅱ級平衡：自我動態(tài)平衡Ⅲ級平衡：他人動態(tài)平衡2、Berg平衡量表（BBS）由KatherineBerg于1989年首先報道，包括1)坐→站2)無支撐站立3)足著地，無支撐坐位4)站→坐5)床椅轉移6)無支撐閉眼站立7)雙腳并攏，無支撐站立8)上臂前伸9)從地面拾物10)轉身向后看11）轉體360°12）雙足交替踏臺階13)雙足前后位，無支撐站立14)單腿站立等14個項目每項評分0-4分，滿分56分（得分為0~20、21~40、41~56三組，其代表的平衡能力則分別相應于坐輪椅、輔助步行和獨立行走3種活動狀態(tài)?？偡稚儆?0分，預示有跌倒的危險性。）測試一般可在20分鐘內完成3、平衡測試分析系統(tǒng)檢測通常利用平衡測試儀（即平衡姿勢圖）進行平衡功能評定(是一種定量評定平衡能力的方法）包括靜態(tài)平衡測試和動態(tài)平衡測試三、活動能力評定ADL能力評定Barthel指數(shù)功能獨立性評定（FIM）工作能力評定（一）Barthel指數(shù)評定內容：BI包括10項內容，其日?；顒禹椖康陌才攀前凑障纫缀箅y，由簡單到復雜的原則排列評定標準：根據是否需要幫助及其幫助程度分為0,5,10,15分四個功能等級，并根據項目的重要性來決定分值的高低，滿分為100分得分越高，獨立性越強，依賴性越小BI達到100分，并不意味著患者能完成獨立生活，他也許不能烹飪、料理家務和與他人溝通，但他的PADL功能良好，不需他人幫助，可以自理如患者在任何情況下都不能達到項目說明中規(guī)定的最低分（5分）的標準時，給予0分。0分表示功能很差，沒有獨立能力姓名性別年齡病案號科室病房/床臨床診斷序號評價項目評分評分結果月日月日月日1進食05102洗澡053修飾054穿衣05105控制大便05106控制小便05107上廁所05108床椅轉移0510159行走05101510上下樓梯0510總分檢查者________附表：Barthel指數(shù)評價記錄表根據Barthel指數(shù)分為4級：①良：>60分，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要一定幫助②中：60-41分，有中度功能障礙，需要較大幫助才能完成日常生活活動③差：40-21分，有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成，需要他人照顧④完全依賴：≤20分Barthel指數(shù)40-60分者康復效果最佳（二）功能獨立性評測

(functionalindependencemeasure,FIM)評定內容：包括6個方面，共18項，其中13項是運動性ADL，5項是認知性ADL(附表6)評分采用7分制，即每一項最高分為7分，最低分為1分?？偡e分最高分為126分，最低分為18分。得分的高低以患者獨立的程度，對輔助具或輔助設備的需求以及他人給予幫助的量為依據附表FIM評價內容I、自理活動II、括約肌控制III、轉移IV、行進V、交流VI、社會認知1.進食2.梳洗修飾3.洗澡4.穿上身服裝5.穿下身服裝6.如廁7.排尿管理8.排便管理9.床椅間轉移10.轉移至廁所11.轉移至浴盆或淋浴室12.步行/輪椅13.上下樓梯14.理解15.表達16.社會交往17.解決問題18.記憶附表FIM評分標準能力得分評分標準獨立完全獨立有條件的獨立76不需修正或使用輔助具；在合理的時間內完成；活動安全活動能獨立完成，但活動中需要使用輔助具；或者需要比正常長的時間；或需要考慮安全保證問題有條件的依賴監(jiān)護或準備最小量接觸身體的幫助中等量幫助543活動時需要幫助者，幫助者與患者沒有身體接觸；幫助者給予的幫助為監(jiān)護、提示或督促，或者幫助者僅需幫患者做準備工作或傳遞必要的用品，幫助穿戴矯形器等給患者的幫助限于輕觸、患者在活動中所付出的努力≥75%患者所需要的幫助要多于輕觸，但在完成活動的過程中，本人主動用力仍在50%~74%之間完全依賴最大量幫助完全幫助21患者主動用力完成活動的25%~49%患者主動用力<25%，或完全由別人幫助四、感覺功能評定淺感覺本體感覺評定五、言語-語言功能評定（一）失語癥嚴重程度評定：波士頓診斷性失語癥測驗（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）BDAE失語癥嚴重程度分級標準（見55頁表2-11）（二）失語癥的流利性評定見55頁表2-12流利性失語與非流利性失語言語康復評定和訓練系統(tǒng)六、吞咽障礙評定吞咽障礙在卒中患者中很常見，急性期有29%～64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。（一）臨床評估病史、體檢（二）吞咽功能床邊檢查1、飲水試驗（waterswallowtest）：觀察飲水后（30ml溫水，象平時喝水一樣）有無嗆咳、飲水時間和飲水情況，預測誤咽是否存在表2-13飲水試驗及評定

1．飲水試驗①能一次飲完，無嗆咳及停頓②分二次飲完，無嗆咳及停頓③能一次飲完，但有嗆咳④分二次飲完，但有嗆咳⑤有嗆咳，全部飲完有困難2．評定標準①正常范圍：一次飲完，在5秒內②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完③輕度障礙：上述③項④中度障礙:上述④項⑤重度障礙：上述⑤項 2、反復唾液吞咽試驗（repetitivesalivaswallowingtest，RSST）由才藤榮一于1996年提出，旨在評定隨意性吞咽反射的引發(fā)功能方法：患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結及舌骨處，觀察在30s內患者吞咽的次數(shù)和幅度，高齡患者30s內完成3次即可對于患者因意識障礙或認知障礙不能聽從指令的，這種吞咽試驗執(zhí)行起來有一定的困難，這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽發(fā)生所需要的時間3、根據誤咽的程度及食物在口腔內的加工能力，將誤咽分為7級（見56頁表2-14吞咽能力的評定標準）（三）功能性檢查1、食管吞鋇造影檢查在X線透視下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調成糊狀，每次約5ml），觀察造影劑在口腔到咽喉的移動情況（見57頁表2-15吞咽障礙的程度評分）2、吞咽X線熒光透視檢查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)在透視下觀察病人吞咽液體、濃湯、糊狀等不同黏稠度的由鋇劑或碘水包裹的食團和不同容積的食團的情況，并通過從側位及前后位成像對吞咽的不同階段（包括口腔期、咽部區(qū)、食管期）進行評估，也可以對舌、軟腭、咽喉的解剖結構和食團的運轉過程進行觀察，被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機制的“金標準”?！具M行檢查的同時，將熒光屏和電子計算機連接，將吞咽全過程的圖像資料完整的記錄下來】3、吞咽電視內窺鏡檢查有可能取代VFSS成為診斷吞咽障礙的金標準七、認知功能評定常用評定方法簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）蒙特利爾認知評估（MoCA）電腦化認知測驗洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套試驗記錄表（LOTCA)簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）包括7個方面的測驗：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力延遲記憶、語言和視空間共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或回答“不知道”為0分量表總分范圍：0-30分正常值：文盲＞17分，小學＞20分，初中及以上＞24分MMSE蒙特利爾認知評估（MoCA）量表經多國循證醫(yī)學驗證是國際通用的輕度認知損害篩查量表全球16個語言版本10分鐘快速評估、簡便易行八、心理評定漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓焦慮量表電腦輔助心理測試分析系統(tǒng)九、生活質量評定

（qualityoflife,QOL評定）主觀取向的QOL客觀取向的QOL疾病相關的QOL量表：SF-36、WHO-QOL100、社會滿意度調查表等【腦卒中的臨床治療】一、腦卒中的初期處理腦卒中搶救需要爭分奪秒腦動脈一旦閉塞/出血，其缺血區(qū)域的腦細胞快速發(fā)生電化學鏈式瀑布樣反應，大量氧自由基產生、鈣離子內流，使細胞內鈣超載，導致腦組織不可逆損傷（腦缺血30~90分鐘后，不可逆腦損傷即開始出現(xiàn)）“時間就是大腦！”動物實驗結果表明，在一定治療時間內，許多腦保護和血管再通治療措施是有效的應盡量縮短發(fā)病到搶救的時間！具體措施：1．平時加強宣教，讓群眾知道腦卒中的早期癥狀，遇到腦卒中發(fā)生或可疑時及早就診。2．盡可能快而安全地將病人送到能提供急診卒中治療的最近的醫(yī)院（至少要有CT），積極鼓勵患者撥打急救電話120。3．在運送病人的同時，電話聯(lián)系急診CT等項檢查，以減少病人在各科室間滯留時間4．腦卒中病人宜采用頭高位（30°），以減輕腦水腫，預防墜積性肺炎有嘔吐的病人，應頭側位，避免誤吸嘔吐物5．有條件時在運送中建立靜脈通道，對有明顯意識障礙、顱內高壓的病人先給20%甘露醇250毫升靜脈滴注（30分鐘內滴完，心腎功能不全者慎用），林格氏液維持慢滴，暫不用葡萄糖液。6．盡可能維持生命體征平穩(wěn)，血壓過高者可適當降壓，但不宜降得太低，應維持在正常偏高水平，以防腦供血不足7．盡快進行必要的化驗檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、血型、血漿凝血酶原時間及活動度（PTA），并常規(guī)心電圖、頭顱CT檢查8．如CT除外腦出血，發(fā)病在6小時內腦梗死可考慮溶栓治療臨床治療措施：1.一般支持治療：監(jiān)測和維持生命體征2.收集有關診治信息3.合理控制血壓，避免血壓過低（除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動脈夾層動脈瘤）4.腦水腫的控制：20%甘露醇250ml靜脈點滴5.尼莫同（尼莫地平）靜推或靜滴各種原因引起的蛛網膜下腔出現(xiàn)后的腦血管痙攣，和腦卒中恢復期血液循環(huán)、認知功能的改善）40mg/24h微泵靜推或25mg靜滴（0、5ug/kg），監(jiān)測血壓，以血壓不下降或略有下降為宜二、腦卒中的急性期處理（一）出血性腦卒中1.腦實質出血：對于出血量在30毫升以內者，適合內科保守治療（顱內血腫出血量的粗算方法：出血量（毫升）=CT1/2最大層面長×寬×層面數(shù)）出血性腦卒中的病理機制主要的是出血對腦組織的刺激、壓迫和繼發(fā)性腦水腫的影響出血性腦卒中的治療原則是阻止繼續(xù)出血及穩(wěn)定出血導致急性腦功能障礙，主要有以下要點：減少搬動、就近治療：保持安靜，減少不必要搬動和檢查，最好就地或就近治療，防止引起血壓、顱內壓波動的因素如大便、嗆咳、情緒波動，應絕對臥床2~3周?？刂颇X水腫、顱內壓增高：已成為出血性腦卒中的標準處理，因為眾多的臨床報道和臨床觀察指出，腦水腫顱內壓增高是影響急性出血性腦卒中預后的最重要因素a.20%甘露醇125~250毫升靜脈滴注，每6~8小時一次緊急情況下可給予500毫升加壓注射或加用地塞米松10mg用于搶救腦疝，注意心腎功能情況發(fā)現(xiàn)尿素氮進行性升高，要立即停用甘露醇，改用其他脫水劑一些學者認為腦出血后由于血腦屏障的破壞，甘露醇可能會進入而破壞腦組織，反而增加腦組織周圍滲透壓而加劇腦水腫，可是這一假設僅在一些動物試驗中有報道，未被多數(shù)臨床醫(yī)師接受作為一種高聚糖，甘露醇不參與體內糖代謝，故也適用于糖尿病病人對于腎功能障礙病人、老年人則應慎用（因為甘露醇主要通過腎臟代謝，且影響腎功能）b.25%山梨醇250ml靜脈滴注脫水作用弱于甘露醇;c.10%甘油250毫升靜脈滴注脫水作用弱于甘露醇，適用于腎功能障礙病人。d.20%人體白蛋白靜脈滴注機理為增加血液中膠體滲透壓而達到脫水目的。由于系生物制劑，副作用相對小，但亦有嚴重肝臟副作用和過敏反應報道。缺點是價格較高e.40毫升速尿靜脈推注可和甘露醇交替使用，特別適用于肝功能不全病人f.病人如果出現(xiàn)意識障礙加深，心跳減慢，呼吸減慢而血壓增高稱為Cusion’s反應，是病人腦水腫加重，顱內壓增高的表現(xiàn)，如果不及時處理，病人可能發(fā)生腦疝而出現(xiàn)不可逆腦損傷，故必須采取積極有效措施降低顱內壓：靜脈推注甘露醇或加壓靜脈滴注，或甘露醇中加入10%地塞米松10毫升加壓靜脈滴注處理并發(fā)癥：維持水、電解質酸堿平衡、抗感染、防褥瘡、防止應激性潰瘍a.注意維持水、電解質平衡及內環(huán)境的穩(wěn)定超過3天不能主動進食或有飲水嗆咳（球麻痹）者應予鼻飼飲食，以保證基本的熱量供應。

b.昏迷或有球麻痹的病人容易合并肺部感染，宜早期應用廣譜抗生素，防止吸入性肺炎C.病情危重特別是伴有消化道出血（應激性潰瘍）的病人，應及早使用甲氰咪胍等藥物c.躁動不安的病人，排除顱內壓升高及尿潴留等情況后，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑d.加強護理定時翻身拍背，防止肺部感染及褥瘡發(fā)生。手術治療指征：a.小腦出血>10毫升b.皮質下淺表出血c.丘腦出血>15mld.大腦半球出血量為30~50毫升e.內科1~2日治療血腫仍擴大f.有腦疝危及生命者可緊急行去骨板減壓術止血藥物：腦實質出血一般不用該類藥物（已為廣大學者接受）對腦室和蛛網膜下腔出血，目前爭論不一（有報道認為該類藥物對防止出血后再出血有益，但缺乏大量臨床試驗證據）（2）蛛網膜下腔出血的治療：搶救原則為制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性血管痙攣，去除引起出血的病因以防復發(fā)絕對臥床4周以上，保持大便通暢，避免尿潴留，劇烈咳嗽、情緒激動等，控制血壓，降低顱內壓頭痛劇烈者應用足夠的止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可用氯丙嗪12.5毫克+非那根12.5毫克，必要時12小時后重復一次，使病人能在安靜的半睡眠狀態(tài)下度過危險期應用抗纖維蛋白溶解劑以防止凝血塊溶解，避免早期再出血，可用6-氨基己酸，止血芳酸，療程2~3周防治繼發(fā)性動脈痙攣：尼莫通50毫升+5%葡萄糖200毫升，每小時輸入13毫升（24小時以輸液泵或精密輸液器維持靜脈滴注，療程10~15天）有條件者發(fā)病后24小時內或病后3周以后應行數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）以明確出血原因，如發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤、腦血管畸形等應爭取手術或介入治療蛛網膜下腔出血病人若腦膜刺激癥狀明顯，可腰穿放液5毫升/日以期減輕癥狀，但要慎用，有明顯顱內壓增高病人不用放液前可靜脈注射125毫升甘露醇，放液時速度宜慢，要仔細觀察病人體征蛛網膜下腔出血病人動脈瘤破裂后3日、7日和2周時易再出血，故應防止激烈活動，情緒波動由于蛛網膜下腔出血頭痛劇烈，病人煩躁，可引發(fā)再出血，目前多主張使用有效鎮(zhèn)痛手段，包括使用強痛定100毫克肌肉注射，或使用嗎啡（二）缺血性腦卒中首先應明確并針對缺血性腦卒中的病因來治療，如激素治療巨細胞動脈炎，用青霉素針對鉤端螺旋體或梅毒螺旋體缺血性腦卒中3小時內，未見肉眼可見的變化，僅出現(xiàn)光鏡下電鏡下輕度病變，屬可逆性病變