醫(yī)學資料6-糖尿病急癥

糖尿病急癥金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院胡建偉2021/7/18星期日1醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!糖尿病酮癥酸中毒2021/7/18星期日2醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進一步升高。2021/7/18星期日3醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!概述DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產物，消耗體內儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。2021/7/18星期日4醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!診斷與鑒別診斷（3）嚴重脫水→休克、循環(huán)衰竭（4）C.N.S——嗜睡、昏迷（5）尿糖+++~++++，尿酮體陽性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl

血酮體＞4.8mmol/L

代謝性酸中毒、低鈉、低氯、高鉀尤其對原因不明的意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者應警惕DKA可能。2021/7/18星期日5醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!急救（一）現(xiàn)場急救1、吸氧2、建立靜脈通道3、快速補液：生理鹽水，注意補鉀4、小劑量胰島素持續(xù)靜滴5、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和尿量2021/7/18星期日6醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急救（二）急救措施2、快速補液

③當血糖降至13.9mmol/L時，將生理鹽水改為輸注加入RI的5%葡萄糖液。（2~4g葡萄糖加1U胰島素）2021/7/18星期日7醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!急救（二）急救措施3、胰島素治療（3）重癥患者[指有休克和（或）嚴重酸中毒和（或）昏迷者]應酌情靜脈注射首次負荷劑量10～20U普通（短效）胰島素。2021/7/18星期日8醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!急救（二）急救措施5、補鉀

DKA患者有不同程度失鉀，失鉀總量達

300～1000mmol。補鉀應根據(jù)血鉀和尿量：

1）治療前血鉀低于正常，立即開始補鉀，頭2～4小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13～20mmol/L

（相當于氯化鉀1.0～1.5g）；2021/7/18星期日9醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!急救（二）急救措施6、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（1）休克（2）嚴重感染（3）心力衰竭、心律失常（4）腎衰竭是本癥主要死亡原因之一（5）腦水腫病死率甚高，應著重預防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。（6）胃腸道表現(xiàn)2021/7/18星期日10醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!高滲性高血糖非酮癥綜合癥

（高血糖高滲狀態(tài)HHS）2021/7/18星期日11醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!概述2、發(fā)病機制（1）高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

①應激使體內升糖激素分泌增加

②糖攝入過多

③使用干擾胰島素作用的藥物

④嚴重脫水（2）高滲性脫水：血漿滲透壓＞350mOsm/L

（3）電解質紊亂：血鈉＞155mmol/L

2021/7/18星期日12醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!臨床特征⑤無酮血癥

⑥半數(shù)病人有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為AG

（陰離子間隙）增高、血HCO3ˉ

和pH值下降。

⑦腎功能損傷：BUN、Cr增高2021/7/18星期日13醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!急救（一）現(xiàn)場急救1、給與普通（短效）胰島素首次負荷劑量

10～20U靜脈注射。2、其他同DKA。2021/7/18星期日14醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!急救（二）急救措施輸注0.45%氯化鈉溶液（低滲）至血漿滲透壓降至330mOsm/L時，再改用

0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水-等滲）。（2）補充電解質注意鉀、鈣、鎂、磷的補充2021/7/18星期日15醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!急救（二）急救措施3、加強監(jiān)護每2~6小時測血糖、鉀、鈉、氯和BUN、Cr。4、其他治療同DKA2021/7/18星期日16醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!低血糖癥

2021/7/18星期日17醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!概述1、糖尿病病人發(fā)生低血糖的常見原因（1）用胰島素或口服降糖藥物治療時，未能隨病情好轉及時調整藥物劑量；或在治療后沒有按時進餐或沒能吃夠平時的主食量。（2）臨時性體力活動量大，沒能事先減少藥物劑量或增加飲食量。（3）老年糖尿病患者、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全者或同時服用有其他可引起低血糖的藥物：如乙醇、水楊酸、保泰松等。（4）Somogyi（蘇木杰）效應低血糖后反應性高血糖。2021/7/18星期日18醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!診斷與鑒別診斷（一）診斷對突然昏倒、出汗、面色蒼白的患者，應考慮低血糖癥可能。測定血糖＞4.0mmol/L，可排除本??；成人血糖＜2.5mmol/L，老人血糖＜3.0mmol/L，靜脈注射50%G.S40~60ml后，癥狀明顯改善，可考慮本??；血糖＜2.2mmol/L，可確診。2021/7/18星期日19醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!急救（一）現(xiàn)場急救1、病情較輕者口服葡萄糖10~20g或靜脈注射

50%G.S20ml

。2、病情重、神志不清者立即靜脈注射50%G.S50~60ml

。2021/7/18星期日20醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!急救（二）急救措施1、低血糖后昏迷指血糖已恢復正常達30min以上，患者仍處昏迷狀態(tài)。表明有腦水腫存在，應予以降顱壓治療（甘露醇、呋塞米、地塞米松）。2、治療原發(fā)病及并發(fā)癥2021/7/18星期日21醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!轉送及途中注意事項（二）途中注意事項1、維持靜脈通道，持續(xù)滴注葡萄糖液；2、腦保護：冰敷，降顱壓治療；3、維持血壓，保證腦組織及重要臟器的血液灌注。2021/7/18星期日22醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!診斷與鑒別診斷（一）診斷1、糖尿病病史2、誘因：感染最常見，各種應激情況、

AMI、手術、嚴重精神刺激、胰島素中斷或不適當減量、飲食不當?shù)取?、臨床表現(xiàn)（1）“三多”加重（2）代謝性酸中毒（惡心、嘔吐、頭痛、呼氣有爛蘋果味）2021/7/18星期日23醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷應與腦血管意外、尿毒癥、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒進行鑒別。2021/7/18星期日24醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急救（二）急救措施1、絕對臥床休息，保暖，吸O2，去除誘因。2、快速補液——首要和極其關鍵的措施

①迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速補液，另一條用于小劑量RI持續(xù)靜滴。

②起初1~2hr需輸入生理鹽水1000~2000ml，前4小時可達2000~4000ml，

24hr補液量可達4000~6000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。2021/7/18星期日25醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!急救（二）急救措施3、胰島素治療（1）目前均采用小劑量持續(xù)靜脈滴注：0.1U/kg·h

使血清胰島素濃度恒定達到100~200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降低血糖效應，而促進鉀離子運轉的作用較弱。（2）血糖下降速度不宜過快，以每小時3.9~6.1mmol/L為宜。2021/7/18星期日26醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急救（二）急救措施4、糾正酸中毒一般不必補堿，補堿指征為血pH<7.1，

HCO3－

<5mmol/L。應采用等滲碳酸氫鈉（1.25％～1.4％）溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即將5％碳酸氫鈉

84ml加注射用水至300ml配成1.4％等滲溶液，一般僅給1～2次。2021/7/18星期日27醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急救（二）急救措施5、補鉀

2）血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補鉀；

3）血鉀正常、尿量＜30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；

4）血鉀高于正常，暫緩補鉀。

5）頭24小時內可補氯化鉀達6～8g

或以上。2021/7/18星期日28醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!轉送及途中注意事項（一）轉送一旦診斷明確應立即轉院。（二）途中注意事項1、迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速補液，另一條用于小劑量RI持續(xù)靜滴。2、密切監(jiān)測生命體征，神志、瞳孔、尿量。3、必須的對癥治療。2021/7/18星期日29醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!概述1、誘因

①飲食不當

②感染

③創(chuàng)傷

④體液丟失

⑤藥物使用不當

⑥多見于老年患者2021/7/18星期日30醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!臨床特征①嚴重高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

②高滲性脫水血鈉＞155mmol/L

血漿滲透壓＞350mOsm/L③腦脫水→昏迷

④循環(huán)衰竭→休克2021/7/18星期日31醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!診斷與鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)+實驗室檢查診斷標準：

①血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

②血鈉＞155mmol/L

③血漿滲透壓＞350mOsm/L鑒別診斷與DKA同2021/7/18星期日32醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!急救（二）急救措施1、補液（量和速度）

高滲性高血糖非酮癥綜合癥＞DKA

患者嚴重失水，可超過體重的12%，故快速補液是搶救成功的關鍵。（1）24小時補液總量6000~10000ml。入院4小時內輸入1/3，可以使用低滲液。2021/7/18星期日33醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!急救（二）急救措施2、胰島素用量

高滲性高血糖非酮癥綜合癥＜DKA（1）小劑量持續(xù)靜滴

4~6U/h（0.1U/kg.h）（2）當血糖降至14~17mmol/L（250~300mg/dl）時，改用5%G.S或RI用量減半。2021/7/18星期日34醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!轉送及途中注意事項（一）轉送

HHS病死率可達40%以上，降低死亡率的關鍵在于早期診斷和早期治療。一旦診斷成立，即刻轉院。（二）途中注意事項同DKA。2021/7/18星期日35醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!概述指各種病因引起的血糖過低的臨床綜合癥。中樞神經系統(tǒng)對低血糖最敏感、反應最強烈血糖快速↓（低于2.5mmol/L）

→

大腦供能不足

→大腦功能障礙。2021/7/18星期日36醫(yī)學資料6-糖尿病急癥共41頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!概述2、臨床表現(xiàn)

低血糖最常發(fā)生于胰島素依賴型糖尿病病人。主要表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)反應：大腦反應：意識模糊、注意力不集中、站立不穩(wěn)、頭昏、眼花