腎上腺皮質(zhì)增生

關(guān)于腎上腺皮質(zhì)增生第1頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病例一患者,男,12歲血壓升高10個月,左腎上腺切除術(shù)后8個月

患兒于10個月前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高,達150/100mmHg左右,無心慌心悸、頭痛、頭暈及多汗乏力,8個月前在當?shù)蒯t(yī)院血、尿皮質(zhì)醇在正常范圍,促皮質(zhì)激素稍高,尿游離腎上腺素兩次復查均高于正常,間碘芐胍(MIBG)顯示“左側(cè)腎上腺占位”,診斷為“雙腎上腺皮質(zhì)增生,嗜鉻細胞瘤可能”,并行左腎上腺切除術(shù),術(shù)后病理示腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生。但血壓控制仍不理想,給予“氨氯地平(絡活喜)5mgqd”治療后,患兒血壓仍波動于130~140mmHg/80~100mmHg左右既往患兒幼年時生長速度快于同齡人,6歲半左右開始有勃起、遺精等現(xiàn)象第2頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五入院查體BP140/100mmHg,身高165cm,體重69kg,體重指數(shù)(BMI)25.3。無多血質(zhì)面容,無滿月臉及水牛背,無向心性肥胖,雙側(cè)乳腺無發(fā)育。腹部平軟,腹壁無紫紋,左側(cè)腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕,腋毛陰毛濃密,陰莖約4cm,睪丸約2ml左右第3頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五實驗室檢查血游離皮質(zhì)醇8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(10~20ug/dL)

血ACTH692-866ng/L(12~78ng/L)

腎素活性(基礎PRA)0.14ug/L·h(0.1~0.5ug/L·h),激發(fā)0.30ug/L·h

醛固酮(基礎)41.8ng/L,(站立)42.4ng/L(29.4~161.5ng/L),雌二醇33.0ng/L(12~48ng/L),孕酮1.0ug/L,睪酮4.2ug/L(0.1~0.96ug/L)促黃體生成素0.07IU/L,促卵泡生成素0.05IU/L17羥孕酮14.59ug/L(0.6~3.3ug/L)

硫酸脫氫異雄酮120.9ug/dl(7~348ug/dl),雄烯二酮19.39

ng/ml(0.14~3.1ng/ml)

血鉀3.0mmol/L24小時尿:K+28.44mmol/L

第4頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五影像學檢查

腎上腺CT示“雙側(cè)腎上腺較前顯著增生,右側(cè)為著”;垂體MRI示“垂體未見明顯異?！?。骨齡片顯示骨骺基本愈合,約18歲左右。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五診斷？第6頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病史特點少年起病,以血壓升高為主要表現(xiàn)–繼發(fā)性高血壓?低血鉀腎素活性受抑–醛固酮水平不高ACTH顯著升高,原發(fā)或繼發(fā)?皮質(zhì)醇正常,提示存在腎上腺原發(fā)皮質(zhì)醇合成障礙–繼發(fā)性ACTH升高17羥孕酮水平升高患者有性早熟癥狀及體征,實驗室檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺源性雄激素合成增加雙側(cè)腎上腺增生第7頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質(zhì)素20,22裂解酶11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質(zhì)醇18-羥化酶18-氧化酶皮質(zhì)酮18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素第8頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五11羥化酶缺陷癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的少見類型,約占5%~8%束狀帶糖皮質(zhì)激素合成顯著減少,ACTH反應性分泌增加,雙側(cè)腎上腺增生酶的底物及其前體物質(zhì)積聚,鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中去氧皮質(zhì)酮大量增加,該物質(zhì)具有強大的理糖作用和理鹽作用,理糖作用足以代償皮質(zhì)醇的不足,患者極少出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能危象的表現(xiàn),但可有消瘦和色素沉著;理鹽作用則導致水鈉潴留,血容量增加,出現(xiàn)高血壓、低血鉀等表現(xiàn)過量的前體物質(zhì)積聚,使腎上腺源性的性激素合成增加,雄激素產(chǎn)生過多,臨床上表現(xiàn)為男性性早熟和女性男性化第9頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五對患兒及其父母的外周血DNA進行CYP11B1基因突變檢測,發(fā)現(xiàn)R453Q及R454C的復合雜合突變第10頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質(zhì)素20,22裂解酶11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質(zhì)醇18-羥化酶18-氧化酶皮質(zhì)酮18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素第11頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五鑒別診斷Cushing綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤Liddle綜合征第12頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病例二患者,女,20歲偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高2年患者于2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高,130/85mmHg左右,無心慌心悸、頭痛頭暈、多汗乏力等不適,未給予任何治療。此后患者不定期測量血壓,血壓波動于120~135/80~90mmHg。半年前因?qū)W習緊張“再次發(fā)現(xiàn)血壓升高”就診于當?shù)蒯t(yī)院,查腹部CT示“左側(cè)腎上腺占位”,為進一步診治來本中心就診?；颊咦杂咨砀?、智力與同齡人無異;14歲月經(jīng)初潮,周期規(guī)律,經(jīng)量中等既往其父(I:1)有高血壓病史,血壓波動于140~150/80~90mmHg之間,因無明顯不適,未用藥治療;其母(I:2),兄(II:1)及妹(II:2)否認同種疾病史;否認其他遺傳疾病家族史

第13頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五入院查體血壓波動于120~135/80~90mmHg,身高1.62m,體重50kg,無多血質(zhì)面容,無痤瘡、多毛及紫紋。無滿月臉、水牛背及向心性肥胖。無肢端肥大改變。腋毛、陰毛缺如,乳腺及外陰發(fā)育同成熟女性(Tanner5期)

第14頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五實驗室檢查血游離皮質(zhì)醇(F)8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(10~20ug/dL)血促皮質(zhì)激素(ACTH)388

ng/L(12~78ng/L)腎素活性(基礎PRA)0.01ug/L·h(0.1~0.5ug/L·h),激發(fā)PRA0.05ug/L·h醛固酮(基礎)85.6ng/L(29.4~161.5ng/L),醛固酮(站立)52.5ng/L雌二醇(E2)32.9ng/L(12~48ng/L),孕酮(P)3.39ug/L(0.27~3.9ug/L),睪酮(T)0.17ug/L(0.1~0.96ug/L)促黃體生成素(LH)6.86IU/L(1.2~12.5IU/L),促卵泡生成素(FSH)6.4IU/L(3.2~10IU/L)17羥孕酮(17OHP)1.9ug/L(0.6~3.3ug/L)血鉀3.61

第15頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五影像學檢查胸部X線正側(cè)位片及顱腦CT未見明顯異常。腎上腺CT:雙側(cè)腎上腺增生,左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣改變。婦科B超示:子宮、卵巢未見異常第16頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五診斷？第17頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病史特點青年高血壓–繼發(fā)性高血壓ACTH顯著升高,提示存在腎上腺原發(fā)的皮質(zhì)醇合成障礙腎素活性顯著受抑第二性征缺如17羥孕酮水平正常雙側(cè)腎上腺增生第18頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質(zhì)素20,22裂解酶11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質(zhì)醇18-羥化酶18-氧化酶皮質(zhì)酮18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素第19頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五17α羥化酶缺陷癥皮質(zhì)醇合成顯著減少,促皮質(zhì)激素(ACTH)反應性分泌增加,雙側(cè)腎上腺增生。鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中去氧皮質(zhì)酮(DOC)大量增加,DOC對鹽代謝的影響則表現(xiàn)為水鈉潴留,血容量增加出現(xiàn)高血壓,低血鉀等表現(xiàn);而腎素活性顯著受抑,醛固酮合成下降由于雌激素和睪酮等性腺激素產(chǎn)生障礙,導致女性第二性征不發(fā)育,表現(xiàn)為性幼稚、原發(fā)性閉經(jīng)。而在男性,由于胚胎期的睪丸組織,仍可正常分泌抗苗勒管激素(AMH),使副中腎管退化,無子宮輸卵管出現(xiàn),內(nèi)生殖器為男性;而睪酮合成不足,使外生殖器分化呈女性化,表現(xiàn)為陰道盲端,呈假兩性畸形第20頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質(zhì)素20,22裂解酶11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質(zhì)醇18-羥化酶18-氧化酶皮質(zhì)酮18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素第21頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五外周血DNA的17α羥化酶/17,20碳鏈裂解酶的基因CYP17A1進行檢測發(fā)現(xiàn),先證者(II:3)的CYP17A1基因第8外顯子1418位堿基出現(xiàn)腺嘌呤到胞嘧啶的純合突變,造成453位氨基酸苯丙氨酸到絲氨酸的替代突變(F453S)結(jié)論:非典型17α羥化酶缺陷癥第22頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病例三患者,女,59歲發(fā)現(xiàn)血壓升高3年3年前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、黑朦,當時測血壓160/80mmHg,予以珍菊降壓片、非洛地平等治療,血壓一直波動在150~170/70~90mmHg之間,以后經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛伴面部潮紅,以午后多見,無惡心、嘔吐,無面色蒼白、出冷汗,無胸悶、心悸。1年前在本院行腎上腺CT示:雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生;左腎上腺占位,髓樣脂肪瘤可能。頭顱磁共振成像(MRI):垂體小腺瘤可能。半年前在外院復查頭顱MRI示:垂體微腺瘤證據(jù)不足。既往體健,已婚,不孕,未查明原因;13歲月經(jīng)初潮,周期規(guī)律,量中等,50歲絕經(jīng)。父母為近親結(jié)婚,有高血壓及心臟病史;患者有一妹妹,58歲,自訴“輸卵管堵塞”致不孕。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五入院查體BP170/80mmHg,體重72kg,身高167cm,體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.8。全身皮膚無多毛紫紋,無滿月臉,唇周可見小須,無多血質(zhì)面容及水牛背,腋毛濃密,甲狀腺無腫大。陰蒂肥大,無陰唇融合,有尿道開口與陰道開口,陰毛呈女性分布。雙下肢無水腫

第24頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五實驗室檢查血游離皮質(zhì)醇8am16.7ug/dL,4pm10.9ug/dL,12pm14.6ug/dL血ACTH20.2ng/L(12~78ng/L)

腎素活性(基礎)0.16ug/(L·h)(0.1~0.5ug/L·h),(激發(fā))1.77ug/(L·h)醛固酮(基礎)123.30pg/ml(29.4~161.5ng/L),(站立)167.40pg/ml雌二醇25.66pg/ml(12~48ng/L),,孕酮5.88ng/ml,睪酮1.06ng/ml(0.1~0.96ug/L),硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)257.22ug/dl(7~348ug/dl);雄烯二酮9.87ng/ml(0.14~3.1ng/ml)黃體生成素23.10mIU/ml,卵泡刺激素32.10mIU/ml,泌乳素21.56ng/ml17-羥孕酮47.60ng/ml(0.6~3.3ug/L)

第25頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五影像學檢查腎上腺CT(平掃+增強):左側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤可能性大,雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。B超:子宮和雙附件未見異常。

第26頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五診斷？第27頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五病史特點老年高血壓—原發(fā)?繼發(fā)?ACTH,皮質(zhì)醇,醛固酮,腎素水平正常17羥孕酮水平升高腎上腺源性雄激素水平升高雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生第28頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質(zhì)素20,22裂解酶11-脫氧皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質(zhì)醇18-羥化酶18-氧化酶皮質(zhì)酮18-羥皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕酮第29頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五21-羥化酶缺陷癥先天性腎上腺增生是最常見的常染色體隱性遺傳病之一,其中90%以上是由于21-OH缺陷所致。21-OH的活性缺乏引起血皮質(zhì)醇減少,對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的抑制減弱,ACTH反應性分泌增多,促進腎上腺增生大量前體物質(zhì)孕酮及17-OHP堆積,并且向無需21-OH作用的雄激素合成途徑轉(zhuǎn)化,使雄烯二酮、睪酮等增多第30頁，共34頁，2022年，5月20日，22點13分，星期五經(jīng)典型又分為失鹽型(SW)及單純男性化型(SV),在不同人群中的發(fā)生率約在1