慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑

慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑（試行）一、慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作（ICD-10：J42.X02）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。病史臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)2年或2年以上。鑒別診斷除外肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘等具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。（三）進入路徑標準第一診斷必須符合慢性支氣管炎（ICD-10疾病編碼:J42.X02）。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。戒煙，避免有害氣體及顆粒吸入?？垢腥局委熂毙约又仄诔Ｒ姴≡w以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素★400萬U/次，每8小時一次靜滴，或頭孢峽辛*2.258/次，一日2次靜滴；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松★每次2.0g，一日1次靜滴，或頭孢哌酮舒巴坦★Z.Og/次，一日2次靜滴，或阿米卡星★每次0.4g，—日1次靜滴。療程5?7天。臨床癥狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療，也可選用喹諾酮類左氧氟沙星★片劑或針劑每天1次，每次0.4g口服或靜脈注射；大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素★每次0.15g，每天2次等。如能培養(yǎng)出致病菌，按照藥敏試驗選用抗生素。祛痰止咳氨溴索★30mg/次，一日3次口服，或溴己新★8?16mg/次，一日3次口服，或乙酰半胱氨酸片，0.2g（1片）/次，一日3次口服。解痙平喘沙丁胺醇★每次劑量100?200^g（每噴100Pg），24小時內(nèi)不超過8?12噴?；蛱夭妓帧锩看?.25mg?0.50mg口服或霧化吸入，一日2次。茶堿類0.1g/次，一日3次口服。對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。對加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進病情緩解和肺功能的恢復，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松★20mg/次，一日2次，用5?7天后逐漸減量。中醫(yī)辨證治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學》（人民衛(wèi)生出版社出版）。慢性支氣管炎以咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等病范疇。綜合患者四診信息，辯證分析以下證型及治療。（1）外寒內(nèi)飲治法解表化飲，溫肺平喘，小青龍湯加減。（2）風寒閉肺治法散寒宣肺，麻黃湯加減。（3）痰濁壅肺治法燥濕化痰，降氣平喘，二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。（4）痰熱郁肺治法清肺化痰，降氣平喘，桑白皮湯加減。（5）肺氣虛治法補肺益氣，補肺湯合玉屏風散加減。（6）腎氣虛治法補腎納氣，金匱腎氣丸合身蛤散加減。（五）標準住院日為W10天（六）住院期間檢查住院1_3天必檢項目（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；（2）心電圖、選檢項目胸片、血氣分析、血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝等），血沉，CPR（C-反應蛋白），病原學檢查（結(jié)核抗體、支原體抗體、痰培養(yǎng)、痰涂片）（可到上級醫(yī)院或檢驗中心完善有關(guān)檢查）。入院后5-7天復查血常規(guī)、血沉、CPR等。（七）出院標準臨床癥狀改善。復查血常規(guī)、血沉、CPR等正常。無其他需要住院的并發(fā)癥。（八）療效判斷標準（《臨床疾病診斷與療效判斷標準》（科學技術(shù)出版社））治愈標準（1）咳嗽、咳痰等癥狀緩解；（2）病情穩(wěn)定1年以上無復發(fā)。好轉(zhuǎn)標準（1）咳嗽、咳痰等癥狀減輕；（2）急性發(fā)作次數(shù)明顯減少。復發(fā)標準（1）臨床治愈后，咳、痰、喘癥狀及肺部哮鳴音再度出現(xiàn)，其程度至少達輕度；（2）持續(xù)2個月或以上者。二、慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征需做呼吸道腫瘤全項、痰找腫瘤細胞、肺功能、肺CT等檢查項目。具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：（1）癥狀顯著加劇，如靜息狀態(tài)下呼吸困難;（2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫；（3）原有治療方案失?。唬?）有嚴重的伴隨疾病，如糖尿病、冠心病等；（5）新近發(fā)生心律失常；（6）診斷不明確；（7）高齡患者的COPD急性加重；（8）精神紊亂、嗜睡、昏迷；（9）經(jīng)氧療、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，病情惡化。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，備好所需急救物品，通知上級醫(yī)院準備接診。向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。到達接診醫(yī)院后，介紹病情、途中情況及處理等，并上遞詳細的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治經(jīng)上級醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療?？股匾话阌弥翢嵬饲移椒€(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天。如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎療程14天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長至21-28天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21天；銅綠假單胞菌肺炎約需14-21天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-21天；嗜肺軍團菌肺炎10-21天?？咕幬镞x用應參照《國家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分，2009版）。注：★標記的藥物為《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）或《云南省實施國家基本藥物制度增補目錄》中收錄的藥物。

慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作患者姓名：性別：—年齡：—門診號：住院號：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標準住院日：《10天時間住院第1天住院期間主要診療工作□病史采集與體格檢查，完善檢查□醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□交待病情，簽署知情同意書□開化驗單□完成病歷書寫及查房記錄□日常查房，完成病程記錄□醫(yī)師查房，確定治療方案□完成醫(yī)師查房記錄□完善常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結(jié)果□觀察體溫、咳嗽、痰量等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一/二級護理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗感染，抗病毒藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、HIV等□心電圖□血清心肌損傷標記物、凝血功能、乙肝、B超、胸片（必要時）□中醫(yī)辨證施治、口服中藥、中醫(yī)特色治療（必要時）□對癥處理長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一/二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗感染藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時）口中醫(yī)辨證施治、口服中藥（必要時）臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)等（必要時）□中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)特色治療（必要時）□對癥處理主要護理工作□入院宣教，教會患者吸入裝置的正確使用方法。□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作□進行戒煙的建議和教育□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作□動靜脈取血病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作□醫(yī)師查房，完成病程記錄□觀察體溫、咳嗽、痰量等□判斷感染控制情況，調(diào)整抗生素□復查異常的檢驗結(jié)果□完成出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項□預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□吸氧（必要時）□抗感染藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時）□中醫(yī)辨證施治、口服中藥（必要時）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□完成病人心理與生活護理□完成日常護理工作□對癥處理□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

慢性支氣管炎急性發(fā)作醫(yī)囑模板住院時間路徑項目醫(yī)囑正文住院第1天長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)一級/二級護理二級護理飲食清淡飲食吸氧（必要時）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢匹胺氟喹諾酮類：左氧氟沙星化痰止咳藥物氨漠索、噴托維林解痙平喘藥物氨茶堿、沙丁胺醇、二羥丙茶堿、多索茶堿、異丙托漠胺、糖皮質(zhì)激素（急性期）吸入給藥（必要時）沙丁胺醇、特布他林、布地奈德臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑中醫(yī)治療炎琥寧、急支糖漿、蛇膽陳皮口服液、復方甘草口服液、強力枇杷露、復方巖白菜素片、中藥方劑、中醫(yī)特色治療肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、HIV肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、HIV血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+隱血大便常規(guī)+隱血心電圖心、電圖其他檢查血清心肌損傷標記物、凝血功能、乙肝、B超、胸片（必要時）對癥處理鹽酸異丙嗪、氯雷他定、對乙酰氨基酚、布洛芬、復方氨林巴比妥注射液等住院期間長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)一級/二級護理二級護理飲食清淡飲食吸氧（必要時）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀

大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢匹胺氟喹諾酮類：左氧氟沙星化痰止咳藥物氨漠索、噴托維林解痙平喘藥物氨茶堿、沙丁胺醇、二羥丙茶堿、多索茶堿、異丙托漠胺、糖皮質(zhì)激素（急性期）吸入給藥（必要時）沙丁胺醇、特布他林、布地奈德臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑中醫(yī)治療炎琥寧、雙黃連、銀黃顆粒、急支糖漿、蛇膽陳皮口服液、復方甘草口服液、強力枇杷露、復方巖白菜素片等，中藥方劑、中醫(yī)特色治療復查血常規(guī)、胸片等（必要時）對癥處理鹽酸異丙嗪片、氯雷他定、對乙酰氨基酚、布洛芬、復方氨林巴比妥注射液等出院前1-3天長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)一級/二級護理二級護理飲食清淡飲食吸氧（必要時）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他