護士甲亢查房

護士長***:大家好，今天又到了本月的查房學習，現(xiàn)現(xiàn)在請管床護士匯報病史：護士***:患者袁利民，男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)肌酐升高7余年，全身乏力1月”于2020-05-15-09:40入住我院內分泌科。入院后完善相關檢查：血常規(guī)：紅細胞3.73X10e12/L，血紅蛋白測定（Hb）118g/l，血小板56X10e9/L，中性粒細胞比率74.71%。腎功能：肌酐測定645umol/L，尿素測定14.8mmol/L。甲狀旁腺激素：243.36pmol/L。胸部CT平掃：1、心臟增大，冠脈區(qū)鈣化，建議結合心臟超聲檢查。2、雙側少量胸腔積液。3、縱隔增大淋巴結伴鈣化。4、肝脾周少量積液。5、脾臟體積增大。腹部彩超：肝實質回聲改變；門靜脈內徑增寬；膽囊壁毛糙增厚、膽囊結石；脾大。心電圖：竇性心律；左室肥厚？左房負荷過重；V2、V3、r波遞增不良；輕度ST段壓低（V5V6）；T波改變（V4V5V6），QTc延長。頸部增強CT提示：甲狀腺雙側葉后下緣結節(jié)，考慮甲狀旁腺增生，淋巴結待排，請結合臨床。舌骨上方層面結節(jié)灶，考慮囊腫或其他。樞椎椎體病變，考慮脊索瘤或其他病變，請結合其他檢查。雙側頸部及上縱隔多發(fā)稍大淋巴結。治療：予以輔酶Q10營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣片預防心腦血管意外，自備奧美拉唑抑酸護胃，氯雷他定顆粒、阿法骨化醇片對癥處理。入院診斷：1、慢性腎臟病CKD5期；2、左前臂動靜脈人工內痿人工血管轉流術后?；颊哳i部增強CT回示：甲狀腺后下級結節(jié)，甲狀旁腺可能，舌骨囊腫；患者訴全身瘙癢伴膝關節(jié)疼痛，乏力，甲狀旁腺激素243.36pmol/L，頸部CT：甲狀腺后下級結節(jié)，甲狀旁腺可能，舌骨囊腫可能，目前考慮：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，舌骨囊腫，經(jīng)我科醫(yī)師會診后，于21/0511:00轉入我科繼續(xù)治療，步入病房。查體：呼吸平穩(wěn)，面色、口唇、甲床微白，精神差，消瘦，左前臂一長約3cm陳舊性手術瘢痕，左前臂內痿捫及震顫，聞及血管雜音可，訴前胸部、髖關節(jié)輕微疼痛，感皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑予以二級護理、普食、靜脈給藥、完善相關檢查。轉入診斷：1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥2、舌根部囊腫3、慢性腎臟病CKD5期：腎性貧血4、左前臂動靜脈人工內痿人工血管轉流術后5、尿毒癥性心肌病6、膽囊結石7、慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂22/0519:30輸入'以”型Rhd陽性單采血小板（MCS管道）1u輸注糾正貧血治療，于2020-04-2219：45輸血完畢，未見不良反應。完善動態(tài)監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質、鈣測定。05-2408:00復查血常規(guī)回示：紅細胞壓積37.40%，紅細胞3.78X10e12/L，血紅蛋白測定（Hb）115g/l，血小板107X10e9/L。術前準備已完善，于25/05在全麻下行甲狀旁腺次全切除術。25/05患者術畢安返病房，平車推入，呼吸平穩(wěn)，頸部傷口包扎好，置有負壓引流管1枚，通暢在位，固定好，引流出血性液少許，左前臂內痿捫及震顫，聞及血管雜音可，右手背置有靜脈留置針1枚，輸有術中余液余400ml，同時輸有鎮(zhèn)痛泵裝置1套持續(xù)有效鎮(zhèn)痛，按全麻術后護理常規(guī)護理，予以一級護理，暫禁食，平臥位，持續(xù)吸氧2L/分，心電監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測，繼續(xù)靜脈給藥治療，觀察負壓引流情況及記24小時引流量。防跌倒/防墜床措施已落實，指導家屬24小時陪護。術后跌倒評分：分，疼痛評分：分，自理能力評分為：分，壓力傷評分為：分。05-2608：00術后第一天?；颊咴V頸部疼痛，吞咽時疼痛不適，查體見：頸部敷料干燥包扎可，負壓引流球在位，19小時負壓引流量為50ml；抽血結果回示：電解質示：氯測定112.40mmol/L。血常規(guī)示：血小板96X10e9/L。血紅蛋白測定（Hb）105g/l。鈣測定、磷測定未見異常。繼續(xù)予以維生素C+維生素B6促進愈合，靜脈泵注葡萄糖酸鈣50ml，10ml/h補鈣，輔酶Q10抗心??；3.繼續(xù)一級護理，繼續(xù)觀察負壓引流球并計24小時引流量；4.囑患者今日自行于腎內科透析治療；5.患者自備奧美拉唑，并要求予以靜脈滴注奧美拉唑保護胃粘膜；6.繼觀患者病情變化。05-2808：00術后第三天，患者未訴不適。查體：頸部敷料干燥包扎可；負壓引流球在位，24小時負壓引流量為1.5ml。今日予以靜脈滴注葡萄糖酸鈣補鈣100ml，10ml/L，協(xié)助治療；2.今日予以局部換藥處理：打開敷料見裂口愈合可，縫線存，擠壓未見明顯分泌物溢出，予以常規(guī)消毒后，取除負壓引流球；3.今日抽血復查鈣測定；4.今日停一級護理，改為二級護理；5.繼觀患者病情變化。1/6患者訴腹脹不適，余未訴不適。查體：頸部敷料干燥在位，切口愈合可，縫線存，今日已術后第8天，今日拆除縫線。輔查：頸椎、胸部CT示：1、樞椎及T7椎體椎弓骨質破壞，考慮腫瘤性病變。2、頸椎退行性變。3、顱骨骨質密度增高，請結合臨床。4、胸椎側彎、后突畸形。5、雙側胸腔及腹腔積液。、現(xiàn)患者術后第天，根據(jù)患者目前情況，我們一起來學習繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥相關知識以及血液透析、動靜脈人工內痿人工血管轉流術后的相關知識：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下、甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂和高血磷的刺激而分泌過量的PTH、以提高血鈣、血鎂、降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。長期的甲狀旁腺增生最終導致星城功能自主的腺瘤。病因：1、維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣2、慢性腎臟疾病、，慢性腎功能不全所致的1.25二羥維生素D3缺乏3、機體對病理因素的刺激反應過度繼發(fā)性甲旁亢時間長4、其他內分泌疾病血液透析的相關知識：血液透析治療是一種仿生學治療，利用設備模仿正常人體腎臟功能，清除毒素及水分的過程。透析系統(tǒng)包括透析機、水處理系統(tǒng)、透析器等。血液透析通過將體內血液引流至體外，經(jīng)由類似篩網(wǎng)卷成的較多根中空纖維管組成的透析器中，血液中的毒素及水分經(jīng)網(wǎng)上小孔排出體外，同時，血液與透析液中的部分成分如碳酸根離子相互交換，以達到治療目的。血液透析技術較為成熟，安全性較高。靜脈造痿術就是運用血管外科技術人為的建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進行體外循環(huán)的血管誦路。前臂遠端橈動脈和頭靜脈直接吻合是誘析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標準內痿”或“第一級血管通路”；但在某些情況下，兩側前臂都找不到適當?shù)淖泽w血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管內痿，又稱為“第二級血管通路”。移植血管內痿是在相距較遠的動靜脈之間利用其他血管'搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血萱。自體血管是指從患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隱靜脈。自體血管作為血管移植材料具有通暢率高，組織反應小，穿刺不易出血，費用低等優(yōu)點，因此，它是移植血管內痿的首選材料。但是，當自體血管不適用時，就應選擇人造血管，也能取得較好的效果。動靜脈造痿術后有一些常見的并發(fā)癥是值得注意的。內膜增生和血栓形成引起靜脈流出道進行性狹窄和血栓形成，最后導致閉塞。因此，術后抗凝和抗血小板治療是必要的。如果這種情況發(fā)生，也有一些補救措施，患者應到醫(yī)院就診，我們可采用導管取栓、經(jīng)皮腔內血管成形術、手術再造痿口等方法予以糾正。感染，特別是人造血管移植的患者感染的發(fā)生率較高，達5%—20%。感染常伴有血栓形成，導致痿口堵塞而廢用。因此，術后應給予適當?shù)目股仡A防感染。一旦發(fā)生感染，應立即移除移植物，以免造成嚴重的后果。移植血管動脈瘤和假性動脈瘤多是由于反復穿刺造成的。對于這種情況的處理，我們建議，較小的管壁缺損，可以追蹤觀察；大的缺損引起動脈瘤顯著或迅速增大，需局部切除、縫合修補，或間插一段移植血管。健康通暢的血管通道是血液透析得以有效透析，長期存活的基本條件，保護好體內動靜脈痿管(arteriovenousfistula,AVF)，延長其使用壽命就是延長患者的生命。痿管即患者的命脈。因此，對AVF的精心護理，正確使用并積極預防其并發(fā)癥的發(fā)生，是每一護理人員應該認真做好的工作。1動靜脈痿管手術前的準備準備作內痿側手臂的要求：（1）保護血管，禁忌行動脈和靜脈穿刺（2）保護皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術后感染。2手術后護理手術后護理方法有：（1）術后因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術側手部應適當抬高，以促進靜脈回流，減輕腫脹。（2）每天檢杳血管吻合口是否通暢，如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示痿管通暢，否則應懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。（3）術后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3?4次，每次min，以促進血管擴張，早日成熟。（4）內痿成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術情況，一般應靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。AVF最好能在血透前2?6個月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2?4周也可使用。（5）衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側受壓，禁忌在AVF側手臂作輸液、輸血和測量血壓等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時性血管通道或腹透過渡。3內痿的正確使用與穿刺技術3.1早期穿刺方法手術后的痿管原則是在成熟后使用（一般需2個月），但新痿管管壁薄而脆，開始幾次穿刺容易引起皮下血腫而影響下次穿刺，因此，在最初幾次穿刺時（最好是由有經(jīng)驗的護士操作）必需小心翼翼，仔細摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血，透析結束后應由護士負責止血，棉球按壓穿刺點的力度宜適當，不可過重。穿刺點上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂可略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。3.2常規(guī)穿刺方法3.2.1痿管評估護士在每一次的痿管穿刺前，應對患者的痿管作一次檢查，如觀察有無感染炎癥，紅斑，皮疹，狹窄和動脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發(fā)現(xiàn)問題及早診斷和治療。3.2.2血管選擇穿刺技術（1）動脈應向吻合口方向穿刺，靜脈應向心方向穿刺，動脈應從遠離吻合口處開始選擇穿刺點，逐漸移向吻合口（但至少離吻合口2cm）在血管壁上形成分布均勻的穿刺點，此方法的優(yōu)點為:①由于整條動脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細均勻，不易因固定一個穿刺部位或小范圍內穿刺而造成受用多的血管處管壁擴張，管壁受損，彈性減弱，硬結節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未受用的血管形成狹窄。②穿刺點不易滲血，其缺點是不斷換穿刺點，將增加患者每次穿刺時的疼痛，需與患者解釋說明此穿刺方法可延長痿管受用壽命，從而取得患者的配合。（2）部位要盡量離開動脈穿刺點，一般在10cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管，以減少血管通道再循環(huán)，提高透析效果。（3）不應扣在動脈瘤處直接穿刺。王彥（護士長）：現(xiàn)根據(jù)相關病史提出相應的護理診斷及疾病。護士1***:疼痛-與術后創(chuàng)傷引起有關預期目標-疼痛減輕及消失OP：1評估患者的疼痛部位，程度，告知疼痛的原因，可能持續(xù)的時間評估患者對疼痛的耐受力，建立疼痛評分表。TP:1.保持病室安靜，清潔干燥，合適的溫濕度，給患者取舒適體位。2指導患者分散注意力3必要時遵醫(yī)囑用藥4協(xié)助患者必要的生活護理指導進食營養(yǎng)豐富的食物觀察傷口的愈合情況，及時換藥EP:向患者及家屬講解引起疼痛的原因及護理措施2、護士2***:術后出血的危險-與術后創(chuàng)傷有關預期目標-患者未發(fā)生出血或發(fā)生出血時及時得到控制OP：評估患者的呼吸情況及頸部腫脹情況及傷口敷料情況TP:1.及時巡視病房，觀察患者呼吸情況及頸部腫脹情況及傷口敷料滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師2告知患者安靜休息，不能擅自拔出頸部負壓引流管，以免刺激傷口引起出血以及頸部切口內積血積液不能引流出來3若患者發(fā)生大出血時，立即通知醫(yī)師，建立靜脈通道、立即協(xié)助醫(yī)生拆開切口縫線，及時清除血凝塊，及時進行血管結扎術。遵醫(yī)囑予以止血藥物治療，必要時輸血EP:向患者講解相關術后出血的相關知識及預防出血的相關知識3、護士3****呼吸困難-與術后頸部出血導致壓迫氣管有關預期目標-患者未發(fā)生呼吸困難或發(fā)生呼吸困難時能得到及時搶救QP:1.評估患者呼吸的次數(shù)，節(jié)律及深度評估患者面色、口唇及皮膚有無發(fā)紺或蒼白TP:1.指導患者臥床休息，保持病室安靜，抬高床頭，取舒適體位遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，床旁行心電監(jiān)護密切觀察患者傷口敷料及頸部負壓引流管引流情況及頸部是否存在腫脹。密切觀察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理報告。床旁備氣切包以及清創(chuàng)包，吸引器等，必要時行二次清除血塊及縫合術。EP:向患者講解引起呼吸困難的原因，及時采取的治療及護理措施，取得患者積極配合治療。4、護士4***:潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象預期目標:患者在住院期間未發(fā)生甲狀腺危象OP1.避免誘因，指導病人自我心理調整，避免感染，嚴重精神刺激，創(chuàng)傷等誘發(fā)因素病情監(jiān)測，觀察神志體溫.呼吸.脈搏.血壓變化.若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱(T>39"C)嚴重乏力煩躁.多汗.心悸，心率達140次/分等應警惕甲亢危象的發(fā)生，并及時報告醫(yī)生，并緊急配合醫(yī)生處理5、護士：***營養(yǎng)失調_低于機體需要量：預期目標:病人能接受所規(guī)定的飲食恢復并保持正常體重護理措施:1、監(jiān)測并記錄病人的進食量2、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質的代謝和作用，從而增加食欲3、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境4、進食優(yōu)質蛋白質、高維生素、高糖類飲食、提供只夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗滿足高代謝需要;慎用卷心菜甘藍等致甲狀腺腫食物，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。5、定期測體重，評估體重變化效果評價:病人能接受所規(guī)定的飲食恢復并保持正常體重6、護士5***:感染一與患者手術創(chuàng)面及自身抵抗力低以及基礎疾病多有關預期目標一患者住院期間未發(fā)生感染，或者發(fā)生感染能得到控制OP：1.評估患者頸部傷口愈合情況2.監(jiān)測體溫及抽血查血常規(guī)TP:1.嚴格監(jiān)測患者體溫變化保持頸部傷口清潔、干燥定時復查血常規(guī)，了解白細胞情況，遵醫(yī)囑靜脈予以抗感