胃腸道息肉護(hù)理

關(guān)于胃腸道息肉護(hù)理第1頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過(guò)度生長(zhǎng)的組織其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動(dòng)物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。第2頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六總體上的分型有：●按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病生、病變性質(zhì)等。目前國(guó)內(nèi)外較多的是Morson的組織分類，腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。●根據(jù)息肉數(shù)目：分為多個(gè)與單發(fā)?！窀鶕?jù)有蒂或無(wú)蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）

、扁平息肉

●

根據(jù)息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見(jiàn)。

●根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時(shí)判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。分型第3頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●胃腸息肉可分為真性和假性兩種★真性息肉又稱息肉樣腺瘤。其病變性質(zhì)屬于腫瘤性增生，可發(fā)生癌變?！锛傩韵⑷鈩t為炎性黏膜增生而形成的息肉。分類第4頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●息肉越大，

癌變率越高●息肉數(shù)目越多，癌變率越高；●息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；●

帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；●直腸息肉癌變率較高胃腸道腺瘤性息肉癌變與否，與許多因素相關(guān)，胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前病變第5頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六胃息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉炎性息肉異位性息肉扁平腺瘤即管狀腺瘤乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤

惡變機(jī)會(huì)不高很高的惡變傾向第6頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●炎性息肉無(wú)惡變傾向；●錯(cuò)構(gòu)瘤性和異位性息肉很少發(fā)生癌變?！裨錾裕?/p>

再生性

）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成

，細(xì)胞分

化良好

，有時(shí)伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束

，這種息肉一般可

發(fā)生多個(gè)

，但很少發(fā)生腸化

，癌變率較低

，僅1%左右。但增生性息

肉長(zhǎng)大后可發(fā)生局部異型增生（

腺瘤性變

）

，也可發(fā)生惡變

，而且在

有息肉的胃內(nèi)同時(shí)存在癌的發(fā)生率可達(dá)7.4%-13%，故在發(fā)現(xiàn)胃息

肉時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查整個(gè)胃。

第7頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●腺瘤性息肉屬真性腫瘤

●占胃息肉的10%-25%●其發(fā)生率隨年齡而增長(zhǎng)

，男性比女性多見(jiàn)（2：1）

●好發(fā)于胃竇部●多數(shù)為廣基無(wú)蒂的扁平腺瘤

，或蒂粗而短

，較少為有蒂

或呈乳頭狀（

絨毛狀

）●組織學(xué)分類（

按WHO分型

）管狀、乳頭狀（

絨毛狀

）

管狀絨毛狀混合型常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生。癌變率很高

，達(dá)40%左右。其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。一般當(dāng)息肉的直徑超過(guò)2厘米時(shí)需警惕惡變。第8頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六山田分類，以胃息肉為例，山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)將其分為四型，I型：呈丘狀，隆起的起勢(shì)部較平滑而無(wú)明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢(shì)部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。息肉的分型第9頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六中村按息肉的形態(tài)和組織學(xué)改變的不同將其分為Ⅲ+1型：

Ⅰ型：最多，一般直徑不超過(guò)2cm，有蒂多數(shù)，也有無(wú)蒂，表面比較

光滑，呈顆粒狀、乳頭狀或絨毛狀，色澤與周圍粘膜相同，

也可呈暗紅，多見(jiàn)胃竇部，此型與腺瘤性息肉相當(dāng)。

Ⅱ型：多見(jiàn)胃竇部與胃體交界處，息肉頂部常發(fā)紅，凹陷，是由于

反復(fù)的粘膜缺損，再生修復(fù)而形成，合并早期胃癌最多，組

織學(xué)改變與Ⅰ型不同；

Ⅲ型：呈平盤狀隆起，形態(tài)與Ⅱa早期胃癌相似，此型相當(dāng)于Ⅱa亞

型異型上皮灶。

Ⅳ型：由腸上皮而來(lái)的乳頭腺瘤，癌變率較高，表現(xiàn)與結(jié)腸息肉相

類似。

第10頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六TypeIearlygastriccancer

75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-04691第11頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六IIaearlygastriccancer

75y.male,

tub1,m,6x6mm99-04691第12頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六第13頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六腸息肉的病理分類病理分型單發(fā)-多發(fā)性（1-100）息肉?。ǎ?00）腫瘤性（癌前病變）管狀腺瘤絨毛狀腺瘤管狀絨毛狀腺瘤

家族性腺瘤性息肉病Gardner綜合征Turcot綜合征

非腫瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤性幼年性Pertz-JephersCowden綜合征幼年性大腸息肉病Pertz-Jephers綜合征

炎癥性

（部分癌前病變）炎癥性息肉

炎癥性息肉病

增生性

增生性息肉

增生性息肉病

第14頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征，其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個(gè)特征

。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見(jiàn)，男女均可罹患，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見(jiàn)。Cowden綜合征又稱多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，是一種少見(jiàn)的遺傳性疾病

第15頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個(gè)大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè)。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時(shí)成串、成簇。發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時(shí)多原發(fā)性腸癌。第16頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一種少見(jiàn)的遺傳性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報(bào)道而得名，黑斑息肉綜合征本身并無(wú)特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來(lái)就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點(diǎn)而得到診斷。第17頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六第18頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六家族性腺瘤性息肉病第19頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六大腸癌的癌前病變是腫瘤性息肉（又稱大腸腺瘤）。統(tǒng)計(jì)表明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來(lái)的。而大腸息肉和大腸腺瘤是兩個(gè)并不完全相同的概念。

正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌

第20頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六息肉≠腺瘤，大腸息肉是指自黏膜表面突向腸腔的隆起性病變，可以帶蒂或不帶蒂腫瘤性息肉大腸息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉占70%-80%與大腸癌關(guān)系密切它們的發(fā)生、發(fā)展與大腸癌關(guān)系不大炎癥性息肉增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉第21頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度●直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變?！窆軤钕倭霭┳兟瘦^低，●絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

不典型增生程度腺瘤增大程度絨毛成分增生程度影響腺瘤癌變的因素主要為第22頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)）第23頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腸黏膜病變進(jìn)行診斷,放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%第24頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排列比較整齊,無(wú)異型性,一般為正常腺管開口而非病變第25頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳頭狀,排列尚整齊,無(wú)異型性,腺管開口大小均勻,多為炎性或增生性病變而非腺瘤性第26頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Pitpattern–TypeIIILⅢL

稱為大腺管型,隱窩形態(tài)比正常大,排列規(guī)則,無(wú)結(jié)構(gòu)異型性,為隆起性腺瘤的基本形態(tài),其中約86.7%為腺瘤,其余為黏膜癌Ⅲs

稱為小腺管型,是比正常小的隱窩集聚而成,隱窩沒(méi)有分支,為凹陷型腫瘤的基本形態(tài),此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高,

也可見(jiàn)于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分兩個(gè)亞型:

第27頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs多見(jiàn)，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見(jiàn),黏膜內(nèi)癌可占37.2%第28頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不規(guī)則型)或ⅤN(無(wú)結(jié)構(gòu)型),此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失,見(jiàn)于癌,黏膜下癌可占62.5%第29頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉第30頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六腸癌腺瘤性息肉腸癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉第31頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六腺瘤性息肉早期診斷的重要性第32頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療第33頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法●方法簡(jiǎn)便，損傷小，費(fèi)用低●多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除●定期隨訪●可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)●給予及時(shí)治療以防止癌變第34頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●

色素內(nèi)鏡●

放大內(nèi)鏡●NBI●

超聲內(nèi)鏡確定息肉是否適合內(nèi)鏡下摘除+病理活檢第35頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六第36頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六普通內(nèi)鏡

NBI內(nèi)鏡

第37頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六HirataM等用NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡做了對(duì)比研究,結(jié)果顯示,兩者對(duì)PitPattern的診斷一致率為Ⅱ型88%、Ⅲs型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%。SuMY等

分別用NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)78位患者進(jìn)行檢查,并對(duì)息肉進(jìn)行PitPattern分型。結(jié)果顯示,NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相同。和染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡能很好地顯示黏膜血管網(wǎng),病變與周圍組織間的對(duì)比度更佳,有利于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)及診斷,而且NBI內(nèi)鏡檢查僅需在兩種光源間進(jìn)行轉(zhuǎn)換,無(wú)需噴灑色素,便捷省時(shí),并避免了色素內(nèi)鏡對(duì)人體潛在的危害。第38頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●

內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長(zhǎng)度，寬度及深度.●

活檢可以幫助確定性質(zhì).●

鋇透有助于區(qū)分外壓或內(nèi)壓及其與肌層的關(guān)系.●

超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有

效的方法.借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯

示腫瘤浸潤(rùn)的深度和累及的層次.對(duì)于病變僅累及黏膜

層以及局限于黏膜下層上1/3層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.

第39頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：●

活檢咬除

biopsy●

息肉切除

polypectomy●

內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)

endoscopicmucosalresection

EMR，EPMR

（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剝離術(shù)）●

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)

endoscopicsubmucosaldissectionESD●

SMT的內(nèi)鏡切除

ESE（黏膜下挖除）

EFR（消化道全層切除）

STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

)

●

TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）

是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法治療內(nèi)鏡高頻電凝切除法激光及微波灼除法尼龍絲結(jié)扎法氬離子凝固法等第40頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●1973年，迪倫（Dyhle)）等報(bào)告，采用內(nèi)鏡在粘膜下注射

生理鹽水后切除結(jié)腸無(wú)蒂息肉，該方法經(jīng)發(fā)展形成最早的

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），●

1984年，多田正弘等首次將該技術(shù)應(yīng)用于診治早期胃癌，

并將之命名為剝離活檢術(shù)（stripbiopsy）也稱EMR●

EMR切除病變還是存在局限性和不完整性，●

1994年，日本學(xué)者竹越（Takekoshi)等發(fā)明了IT電刀，

是醫(yī)師對(duì)于更大胃腸道粘膜病變進(jìn)行一次性完整切除成為可能●

1999年，后藤田（Gotoda)等首先報(bào)告了使用IT刀進(jìn)行病變的完整

切除，即內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD)第41頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六高頻電圈套息肉摘除第42頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六腸鏡與電圈套息肉電凝術(shù)示意圖腸鏡下大腸息肉高頻電凝切除術(shù)第43頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六第44頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六EMR

第45頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六EMR手術(shù)過(guò)程第46頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六EMR手術(shù)過(guò)程第47頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六EMR的適應(yīng)癥：不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，早期大腸癌，黏膜平坦性病變或無(wú)蒂及寬基息肉

第48頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●早期胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極其少見(jiàn)，

腹腔種植更不可能，因?yàn)槟[瘤完全局限于胃壁?！裎ㄒ豢赡苻D(zhuǎn)移的途徑是淋巴結(jié)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率和程度與腫瘤的浸潤(rùn)深度密切相關(guān)●粘膜癌罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移（3%）●浸潤(rùn)粘膜下層者，則接近20%●

T2腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50%第49頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六2936例病人行胃癌切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)后556例為早期胃癌其中：●

T1a的有4.1%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●

粘膜下癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24.3%PredictivefactorsforlymphnodemetastasisinearlygastriccancerChang-MuSung,Chen-MingHsu,Jun-TeHsu,WorldJGastroenterol.2010November7;16(41):5252–5256.第50頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六日本于2001年制定了早期胃癌內(nèi)鏡下治療適應(yīng)征,并于2004年進(jìn)行了修訂.其EMR適應(yīng)征的原則是:(1)幾乎沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病變(2)病灶能完全切除的病變具體標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)征病變?yōu)?(1)病灶在2cm以下,內(nèi)鏡診斷為m癌的病變(2)組織分化型為高分化(pap,tub1,tub2)(3)凹陷型病變表面未形成潰瘍相對(duì)適應(yīng)證:年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴腺轉(zhuǎn)移的粘膜下癌拒絕手術(shù)者第51頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六ESD

第52頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）主要治療以下消化道病變：（1）早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法,

確定腫瘤局限在黏膜層和沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可

以達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果。（2）巨大平坦息肉：超過(guò)2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，

一次、完整的切除病變。（3）黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層），通過(guò)ESD可以完整剝離病變；如腫瘤較深（來(lái)源于固有肌層），ESD剝離病變的同時(shí)往往伴有消化道穿孔的發(fā)生，不主張勉強(qiáng)剝離，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可嘗試運(yùn)用。第53頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六目前ESD的適應(yīng)征為:(1)

分化型黏膜內(nèi)癌.如果表面未形成潰瘍,則病變

大小不受限制.(2)

分化型黏膜內(nèi)癌,如果表面已經(jīng)形成潰瘍,則病

變直徑大小在3cm以下.(3)

未分化型黏膜內(nèi)癌,如果表面未形成潰瘍,則病

變直徑大小在2cm以下.(4)

微小黏膜下浸潤(rùn)癌(500nm以內(nèi)).如果病理組

織學(xué)為分化型,沒(méi)有潰瘍形成及血管浸潤(rùn),則病變直

徑大小在3cm以下.以上也成為擴(kuò)大適應(yīng)征.第54頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六

粘膜內(nèi)癌

粘膜下癌

無(wú)潰瘍疤痕

有潰瘍疤痕

sm1層以內(nèi)

超過(guò)sm1層

≤2cm

＞2cm

≤3cm

＞3cm

3cm以內(nèi)

任何大小

腸型

a

b

b

d

b

d

彌漫型

c

d

d

d

d

d

注：a：EMR的嚴(yán)格適應(yīng)癥：b：EMR、ESD的相對(duì)適應(yīng)癥；c：值得商榷的手術(shù)治療；d：手術(shù)治療日本胃癌協(xié)會(huì)2001年胃癌治療指南第55頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除治療.并不限制病灶的平面范圍.但須指出浸潤(rùn)深度應(yīng)在黏膜肌層以上黏膜內(nèi)癌，原位癌和癌前病變均可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療.對(duì)于個(gè)體病灶能否做微創(chuàng)治療取決于經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和設(shè)備.判斷病灶的范圍依賴于內(nèi)鏡觀察活檢和鋇透.某些情況下需要超聲內(nèi)鏡檢查.第56頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六TEM手術(shù)第57頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六第58頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法，由德國(guó)醫(yī)生Buess和Mentges研發(fā)，TEM通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，把高質(zhì)量的視覺(jué)系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置結(jié)合起來(lái)，直腸鏡直徑4cm，軸長(zhǎng)分12cm和20cm兩種,以適應(yīng)不同部位的病灶，通過(guò)固定裝置固定于手術(shù)臺(tái)，直腸鏡面板上有四個(gè)用特制的橡膠袖套密閉的操作孔，各式特殊的內(nèi)鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、直的和彎的針狀尖頭電凝器等，通過(guò)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作，另有一通道供立體視鏡使用并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)，低壓（15mmHg）CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。第59頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六TEM適用于距肛緣4～18cm大的、無(wú)蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌（中等分化到良好分化、沒(méi)有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變）、瘺及吻合后的直腸狹窄的治療。對(duì)某些有特定指征的T2、T3期直腸癌也是合適的治療方法，如對(duì)不愿或不能耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)的高齡或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人的姑息性手術(shù)及有廣泛轉(zhuǎn)移病人的局部控制第60頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六常用器械介紹

微波、激光、冷凍及高頻電切除每種方法都有其優(yōu)點(diǎn)及不足目前臨床廣泛應(yīng)用的還是高頻電切除第61頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●高頻電流（頻率大于300kHZ)通過(guò)人體可產(chǎn)生熱效應(yīng)，●使組織凝固、壞死，從而能達(dá)到對(duì)息肉的切割及止血，●高頻電流無(wú)神經(jīng)效應(yīng)，故對(duì)心肌人體無(wú)害。

●高頻電發(fā)生器可產(chǎn)生電凝、電切和凝切混合三種電流●使用高頻電切除胃腸道息肉時(shí)，應(yīng)根據(jù)息肉不同情況具體

選用適當(dāng)?shù)碾娏鞑安煌妮敵龉β剩ㄒ话?5--20W電凝、電切）

高頻電發(fā)生器第62頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六認(rèn)真查看患者上次檢查報(bào)告，依據(jù)息肉類型，詳細(xì)狀況做好儀器及附件的準(zhǔn)備，選用適宜的胃(腸)鏡，高頻電發(fā)作器、微波手術(shù)器，圈套器及氬離子凝固器導(dǎo)管等。術(shù)前妥善銜接各導(dǎo)線，術(shù)前應(yīng)對(duì)所用儀器進(jìn)行調(diào)試，尤其是高頻電發(fā)生器的各種性能，電流大小根據(jù)息肉的具體情況而定，并使電極板與患者皮膚有足夠的有效接觸面積，避免皮膚灼傷?；颊呱砩衔饚Ы饘傥锲?，切勿接觸其它金屬第63頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六患者收住入院全身狀況準(zhǔn)備:●

對(duì)患有高血壓、冠心病等全身慢性病的患者,

術(shù)前幾天應(yīng)用有效的降壓藥和治療冠心病的藥治療。●

對(duì)焦慮失眠者,術(shù)前晚睡覺(jué)前給予安定口服,

術(shù)前測(cè)血壓、心電圖等,病情平穩(wěn)再行手術(shù)?！?/p>

對(duì)不能耐受內(nèi)窺鏡者,可請(qǐng)麻醉科會(huì)診后

施行麻醉胃腸鏡檢查，且一定要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

和血氧飽合度的監(jiān)測(cè)。●

60歲以上老人常規(guī)查心電圖

術(shù)前準(zhǔn)備第64頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六●

檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，乙肝表抗●

簽署知情同意書，應(yīng)告知所進(jìn)行的手術(shù)及后果●

查看前次胃腸鏡報(bào)告和病理結(jié)果●

術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備:

☆胃鏡,手術(shù)當(dāng)天禁食，做胃鏡前服利多卡因膠漿,可達(dá)到咽部

局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用☆做結(jié)腸息肉摘除術(shù)，術(shù)前2-3天應(yīng)進(jìn)半流食則晨6點(diǎn)進(jìn)流

食,7點(diǎn)喝清腸液(聚乙二醇),清潔腸道。禁用甘露醇準(zhǔn)備腸道☆下午做檢查前,如出現(xiàn)低血糖、脫水等癥狀可飲糖

水或輸液。第65頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六胃息肉、結(jié)腸息肉治療適應(yīng)癥應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。

1.無(wú)嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；

2.消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)<２cm；

3.病理組織學(xué)證實(shí)為非浸潤(rùn)型者；多發(fā)性息肉數(shù)目在３０個(gè)以內(nèi)；

4.局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。第66頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六胃息肉、結(jié)腸息肉治療禁忌癥1.患者體質(zhì)差，有嚴(yán)重心、肺疾病，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查、治療者；

2.有出血傾向，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)治療無(wú)法糾正者；

3.息肉基底部過(guò)大，一般指胃息肉基底>２cm或大腸息肉基底>1.5cm者；

4.息肉型癌已浸潤(rùn)惡化者；

5.已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者（相對(duì)禁忌）；

6.糖尿病患者，無(wú)論血糖是否正常，都應(yīng)列為相對(duì)禁忌（愈合能力差）。

7.患者及家屬不合作者。第67頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系，因此行內(nèi)鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師需要有豐富的內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗(yàn)。各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見(jiàn)，其次為消化道穿孔。第68頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六出血

在手術(shù)操作過(guò)程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。

出血可為輕度、中度或大出血。

●

輕度出血僅見(jiàn)創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。

●

中度出血：上消化道息肉切除后可表現(xiàn)為嘔血或黑便；大腸息肉切除后可表現(xiàn)為排出鮮血便，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血。

●

大出血者可出現(xiàn)休克，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效，應(yīng)緊急外科手術(shù)控制出血。胃息肉、結(jié)腸息肉治療的并發(fā)癥及處理第69頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六2.穿孔

常由于電流強(qiáng)度過(guò)大，通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng)，即強(qiáng)行切除息肉或因圈套器破損，機(jī)械損傷胃腸壁所致。小穿孔可通過(guò)禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療。內(nèi)科治療無(wú)效或大的穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。胃息肉、結(jié)腸息肉治療的并發(fā)癥及處理第70頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六3.灼傷電切時(shí)，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液，或息肉較長(zhǎng)倒掛，均可引起電流分流灼傷附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。胃息肉、結(jié)腸息肉治療的并發(fā)癥及處理第71頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六4.潰瘍

息肉摘除后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍多數(shù)在２～４周內(nèi)愈合胃息肉、結(jié)腸息肉治療的并發(fā)癥及處理第72頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六5.其他

高頻電切治療賁門息肉時(shí)，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變。此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致。所以賁門區(qū)息肉電切時(shí)須小心，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)胃息肉、結(jié)腸息肉治療的并發(fā)癥及處理第73頁(yè)，共82頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期六術(shù)后處理

1.術(shù)后注意飲食，

食管息肉術(shù)后應(yīng)禁食24小時(shí)，流質(zhì)飲食3天以上，胃

息肉術(shù)后進(jìn)流質(zhì)1天,然后進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)3天,1周內(nèi)忌粗

糙飲食。摘除結(jié)腸息肉者，術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)軟而少渣飲食；

2.術(shù)后避免過(guò)度體力活動(dòng)1--2周，較大息肉術(shù)后6小時(shí)

應(yīng)臥床休息及留院1