胃食管反流病診治指南共識

關(guān)于胃食管反流病診治指南共識第1頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六胃食管反流病定義PhilipOetal.AmJGastroenterol2013;108:308–328.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流2013國際胃食管反流病診療指南2006蒙特利爾共識指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和(或)并發(fā)癥。第2頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性證實癥狀與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標準分級不需要證實反流鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡）存在腸化生（病理）不需要證實反流第3頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六

非糜爛性反流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損在亞洲地區(qū),NERD占有胃食管反流癥狀患者的75%以上李兆申等.非糜爛性反流病的治療進展[J].胃腸病學，2008,13（2）：79-81.第4頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D四級第5頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六反流性食管炎的洛杉磯分級法

正常：黏膜無破損A級：一個或一個以上黏膜破損，﹤5mmB級：一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合C級：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑D級：融合，﹥75%的食管周徑第6頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六鏡下圖像LA-ALA-DLA-BLA-C正常第7頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六Barrett食管定義：食管遠段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代，伴或不伴有腸上皮化生。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。第8頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六9GERD發(fā)病率西方國家10％－20％亞洲國家2.5％－7.1％中國5.16％胃食管反流病的流行病學

流行病學資料GERD在西方國家比較常見,對人們的生活質(zhì)量有顯著影響,亞洲的患病率相對較低,但近年來呈上升趨勢。第9頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六抗反流屏障減弱食管下括約肌TLESR

LES壓力降低膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力下降食管蠕動收縮重力作用唾液中和GERD發(fā)病機制食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障

表面黏液、表面HCO3-濃度黏膜下血流上皮細胞間連接結(jié)構(gòu)、細胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細胞代謝功能第10頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六食管抗反流防御機制減弱

抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。第11頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁LES靜息壓力降低第12頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六典型癥狀不典型癥狀燒心反流胸痛

上腹痛上腹燒灼感噯氣餐后飽脹早飽咳嗽咽喉癥狀哮喘牙侵蝕食管外癥狀GERD—臨床表現(xiàn)胸痛患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第13頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六2022/11/21食管PH監(jiān)測食管測壓無線膠囊食管吞鋇核素檢查PPI試驗內(nèi)鏡檢 查相關(guān)檢查第14頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六PPI試驗簡便、有效可作為GERD的初步診斷方法推薦級別：A+級證據(jù)等級：高質(zhì)量PPI試驗原理質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌反流物pH>4.0燒心/反流減輕/消失提示癥狀與酸反流相關(guān)PPI試驗方法及作用燒心/反流懷疑GERD癥狀減輕50%以上PPI試驗陽性GERD標準劑量PPIbid1-2周2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第15頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六PPI試驗的敏感性和特異性奧美拉唑試驗對GERD診斷價值的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究：敏感性為88.1%特異性為44.4%PPI試驗敏感性高，但特異性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.許國銘,etal.ChinJDig2002;22:7-10.第16頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE內(nèi)鏡檢查對具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查正常的不推薦進行常規(guī)的食管活檢組織檢查推薦級別：A級證據(jù)等級：中等質(zhì)量確定GERD類型基于我國是胃癌和食管癌高發(fā)國家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，成本低，我國建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。美國胃腸病學會建議首先進行PPI試驗，僅在療效欠佳時才進行內(nèi)鏡檢查2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.KatzPO,etal.AMJGastroenterol，2013;108（3）:308-329.第17頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法。推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量食管pH監(jiān)測Bravo膠囊pH-阻抗監(jiān)測未使用PPI單純Ph值監(jiān)測使用PPI加阻抗-Ph監(jiān)測2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.IIirano，etal。AMJGsstroenterol,2007,102(3):668-685.第18頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六

食管測壓推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量抗反流手術(shù)前必須排除食管動力障礙性疾病了解食管動力狀態(tài)，不能作為GERD的診斷手段。賁門失弛緩癥硬皮病樣食管2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.食管測壓可對LES定位，利于食管pH監(jiān)測導(dǎo)管的放置第19頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六胃食管反流病——診斷和鑒別診斷流程燒心/反流內(nèi)鏡檢查糜爛性食管炎/Barrett食管內(nèi)鏡陰性PPI試驗陽性PPI試驗陰性非糜爛性反流病(NERD)其他器質(zhì)性疾病食管癌胃癌功能性燒心其它非酸反流胃食管反流病24小時食管

pH-阻抗檢測消化不良體檢消化性潰瘍是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀①糜爛性食管炎/Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀③檢查費用/可獲得性不一②燒心/反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風險④PPI治療有顯效第20頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六鑒別診斷心源性胸痛食管癌功能性燒心消化性潰瘍食管動力性疾病其他原因的食管炎：感染性、藥物性等

第21頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六GERD的治療1一般治療藥物治療

23非藥物治療

第22頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六GERD總體治療目標緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第23頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六如何達成GERD治療目標？生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)戒煙酒減肥抬高床頭避免睡前進食避免進食：巧克力咖啡濃茶高脂食物辛辣刺激等第24頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六常用藥物有：抑酸劑、促動力藥、粘膜保護劑聯(lián)合用藥問題HP治療難治性GERD伴隨合并癥的處理食管外癥狀治療建議藥物治療第25頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六PPI是GERD的首選用藥

合并食管裂孔疝劑量加倍重度食管炎劑量加倍證據(jù)等級：中等質(zhì)量推薦級別：A級證據(jù)等級：低質(zhì)量推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量PPI是GERD的首選用藥推薦級別：A級證據(jù)等級：低質(zhì)量一種PPI無效可以換另一種PPI單劑量無效可以改用雙倍劑量PPI是GERD的首選用藥PPI療程至少為8周西方國家已有證據(jù)顯示（我國尚無相關(guān)研究）：長期應(yīng)用PPI可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風險2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.BavishiCetal.AlimetPharmacolTher，2011，,34（11）：1269-1281.第26頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六GERD的維持治療維持治療按需治療：指治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機在用藥長期治療：指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI，每日一次，長期使用間歇治療：指PPI劑量不變，延長用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第27頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六聯(lián)合用藥PPI聯(lián)合抗血小板藥物對心血管事件的發(fā)生率有爭議西方國家研究認為兩者合用會增加心血管事件的發(fā)生我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.SibbingD，etal，ThrombIIaemost，2009,101（4）：714-719.美國食品藥品管理局（FDA）在2009年發(fā)出警告：PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發(fā)生（PPI可能與氯吡格雷競爭CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）第28頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六第29頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六第30頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六第31頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六第32頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六第33頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，2014中國GERD專家組擬定：采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后，燒心和（或）反流癥狀無明顯改善

定義PPI治療無效檢查依從性優(yōu)化PPI病因首先持續(xù)的酸反流持續(xù)的非酸反流食管粘膜完整性被持續(xù)破壞食管高敏感性（對酸、弱酸和氣體反流）食管阻抗-Ph監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗-Ph監(jiān)測可以監(jiān)測酸、弱酸及氣體反流等所有反流事件評估2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.不正確的用藥時間患者的依從性差病理性酸反流PPI快代謝解剖異常如巨大的食管裂孔疝第34頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六難治性GERD治療策略更換一種PPI或者加倍劑量能使20%病人有效雷貝拉唑和埃索美拉唑受基因多態(tài)性影響較小如果患者有動力障礙，加用莫沙必利有效加用海藻酸鹽與巴氯芬：海藻酸鹽在胃食管交界的餐后酸袋處形成中性pH緩沖區(qū)，從而減少胃食管反流,但對非酸反流影響不大；巴氯芬是

B型γ-氨基丁酸受體激動劑，可以抑制食管下段括約肌松弛，提高健康人和GERD患者的餐后LES壓力，可抑制酸反流和非酸反流的發(fā)生，但是嗜睡、頭暈、肢體顫動等中樞性副作用限制臨床應(yīng)用。DDW2016：Stretta射頻法對頑固型GERD患者相對有效抗反流手術(shù)第35頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六伴隨合并癥的處理重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建議定期隨訪Barrett食管患者，建議定期內(nèi)鏡檢查合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張治療后需PPI維持治療（可改善吞咽困難、減少再擴張需求）推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第36頁，共48頁，2022年，5月20日，0點57分，星期六食管外癥狀治療建議

不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀可以進行PPI試驗

PPI治療無效的食管外癥狀，進一步尋找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等

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