齊魯醫(yī)學(xué)甲狀腺與糖尿病的診療1

甲狀腺與糖尿病關(guān)系并不陌生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，可以出現(xiàn)糖耐量異常，使原有的糖尿病加重或惡化但是情況多樣，機(jī)制復(fù)雜甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!對甲狀腺與糖代謝的關(guān)注由來已久1946年，Houssay證明了甲狀腺激素對糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，給予相對高劑量的甲狀腺提取物，發(fā)生高血糖，短期治療終止后，高血糖可以逆轉(zhuǎn)如果長期給予甲狀腺激素（甲狀腺干粉），則出現(xiàn)胰腺損傷，表現(xiàn)為不可逆糖尿病狀態(tài)甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!甲狀腺激素調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制通常認(rèn)為甲狀腺激素致高血糖的作用機(jī)制；1、增加碳水化合物從腸道吸收2、參與調(diào)節(jié)胰島素敏感性3、與兒茶酚胺具有協(xié)同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖異生）

已經(jīng)證明β細(xì)胞上有T3受體，生理情況下胰島素分泌通過葡萄糖濃度感受器調(diào)節(jié),甲狀腺激素對胰島葡萄糖感受器產(chǎn)生影響。甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!IGF-1與甲狀腺目前證明甲狀腺細(xì)胞上有IGF-1受體甲狀腺結(jié)節(jié)部位的IGF-1濃度高于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺細(xì)胞可以合成內(nèi)源性IGF-1增強(qiáng)循環(huán)中正常水平的TSH的作用胰島素抵抗患者外周胰島素水平增高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率升高，結(jié)節(jié)體積增大，胰島素類IGF-1樣作用甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!甲亢對糖代謝的影響甲亢時(shí)，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖異生增加，肝臟糖原儲備減少，循環(huán)中的胰島素半衰期縮短，接受胰島素治療的糖尿病患者共患甲亢時(shí)，胰島素劑量增大，甲亢癥狀控制后劑量減小。甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.4±14.138.8±12.151.8±13.055.7±10.9甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!甲減與糖代謝22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)另一組明確甲減的患者，存在外周胰島素抵抗，T4替代正常后胰島素抵抗改善，血糖水平無變化甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!甲亢與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲亢對心血管系統(tǒng)的影響：心動過速、房早、房顫、心收縮壓升高、心衰，甲亢患者發(fā)生房顫10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率隨增齡、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心臟疾病狀態(tài)而增加甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀腺激素多效性甲狀腺功能異常不再是一個(gè)簡單良性病變的概念甲狀腺激素對糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)、胰島素抵抗等方面具有廣泛復(fù)雜的作用甲狀腺功能異?？梢苑糯笠汛嬖诘男难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)從糖尿病患者中定期篩查甲狀腺功能異常實(shí)有必要尤其對1型糖尿病、基線時(shí)甲狀腺自身抗體陽性的患者，TSH水平在1/2正常范圍上限的糖尿病患者，應(yīng)該每年隨訪甲狀腺功能。甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!TH正常情況下TSH水平與糖代謝甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!1981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進(jìn)行Meta分析無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲減是心衰、CHD和死亡的高危因素，亞臨床甲減與CHD、全因死亡相關(guān)，相關(guān)性對立于LDL-C、BMI、DM、吸煙無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲亢與CHD或心血管疾病相關(guān)死亡無關(guān)甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!英國Whickham20年隨訪研究1700名TSH在參考范圍、甲功正常的個(gè)體TSH>2mlU/L進(jìn)展為顯性甲減的發(fā)生率每年2%，如果基礎(chǔ)甲狀腺抗體陽性，其發(fā)生率每年4%初訪時(shí)TSH升高或者甲狀腺抗體陽性，甲減的發(fā)生率增加8倍；如果兩者都存在，甲減的發(fā)生率高達(dá)40倍甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!血清TSH與血脂

血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈明顯正相關(guān)Michalopoulou：血清總膽固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平組）并且甲狀腺自身抗體陽性組比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平組）并且抗體陰性組高Tromso：5143名研究對象的結(jié)果表明血清TSH與血清總膽固醇和低密度脂蛋白呈明顯正相關(guān)Asvold：對30656名沒有甲狀腺疾病的個(gè)體進(jìn)行了TSH在正常范圍與血脂關(guān)系的橫斷面研究，結(jié)果提示隨著TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!血清TSH與體重

血清TSH與肥胖（BMI>30kg/m2）呈正相關(guān)肥胖（BMI>30kg/m2）與TSH呈正相關(guān)，BMI與FT4呈負(fù)相關(guān)，與FT3無相關(guān)性；即使TSH輕微升高對體重也產(chǎn)生決定性的作用2006年ManjiN等對401名甲功正常的個(gè)體研究表明TSH或FT4與體重沒有相關(guān)性甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSH水平正常TSH參考范圍時(shí)TSH水平亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)TSHI水平糖代謝？？甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!調(diào)查方法甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝正常：FPG<6.1mmol/l，及2hPG<7.8mmol/l糖代謝異常：糖尿?。篎PG≥7.0mmol/l及/或2hPG≥11.1mmol/l及/或已確診為糖尿病糖調(diào)節(jié)受損：1、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)2hPG<7.8mmol/l2、FPG<6.1mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l3、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時(shí)7.8≤2hPG<11.1mmol/l甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!結(jié)論：不同血清TSH水平高血糖的患病率經(jīng)過性別、年齡、HOME-IR、BMI校正后，亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組之間的高血糖的患病率沒有顯著差異甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!多元線性回歸模型分析在多元線性回歸模型中，經(jīng)過性別、年齡、HOME-IR校正后，血清TSH水平與FPG和OGTT2hPG無相關(guān)甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!肥胖導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗肥胖與TSH水平及FT3水平的升高相關(guān)，其相關(guān)獨(dú)立于胰島素敏感性及代謝的相關(guān)參數(shù)解釋1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高轉(zhuǎn)換，這種高轉(zhuǎn)換繼發(fā)于5’脫碘酶增加，是肥胖時(shí)機(jī)體為改善能量代謝的一種代償機(jī)制解釋2：肥胖者脂肪細(xì)胞TSH受體表達(dá)減少，下調(diào)甲狀腺激素受體水平及甲狀腺激素的作用，進(jìn)而增加TSH及FT3的濃度，導(dǎo)致外周甲狀腺激素抵抗甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!胰島素對甲狀腺功能的影響體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞，加入TSH孵育，甲狀腺細(xì)胞增殖作用非常微弱；當(dāng)加入胰島素共培養(yǎng)后，細(xì)胞數(shù)量明顯增加。胰島素直接作用？胰島素類IGF-1作用？當(dāng)胰島素或IGF-1刺激后，甲狀腺細(xì)胞攝取脫氧葡萄糖能力明顯增強(qiáng)，說明甲狀腺細(xì)胞保存糖原的能力很小，需要持續(xù)補(bǔ)充外源性葡萄糖才能保證正常能量之需。甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!甲亢對糖代謝的影響甲亢時(shí)糖代謝有多種表現(xiàn)甲亢對糖代謝的影響結(jié)果取決于甲亢的嚴(yán)重性、病程，血糖可表現(xiàn)為正常、輕度升高或達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。在未經(jīng)診斷的糖尿病合并甲亢，可以出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，或以急性并發(fā)癥（昏迷、甲亢危象）為就診目的。二者關(guān)系十分密切。甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!甲亢Graves病患者糖代謝異常情況

（中山醫(yī)院）研究目的：明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves?。℅D）患者中糖代謝異常的患病情況探討血糖水平與甲狀腺激素水平之間的相關(guān)性研究方法：入選明確GD患者88例均為新診斷或停藥3月以上復(fù)發(fā)患者，無DM病史OGTT，HbA1c甲狀腺相關(guān)激素水平甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!甲減與糖代謝甲減對糖代謝的影響臨床意義不大少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，部分甲減患者腸道吸收葡萄糖減少，可能發(fā)生輕度低血糖；口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)可以出現(xiàn)低平，胰島素半衰期延長，但是胰島素敏感性或降低或無變化胰島素分泌減少血糖仍然保持正常甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據(jù)一項(xiàng)268例兒童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患兒成年1型糖尿病患者：甲狀腺自身抗體陽性率39.6%，正常健康對照組8.5%來自斯洛伐克的報(bào)道：約40-50%糖尿病患者（各種）伴隨自身免疫甲狀腺炎一項(xiàng)成人遲發(fā)性糖尿病前瞻性研究顯示：經(jīng)隨訪5年，循環(huán)中存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是β細(xì)胞衰竭的預(yù)測因素甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!甲減與糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病因動脈粥樣硬化相關(guān)心血管死亡占75%甲減與動脈粥樣硬化關(guān)系十分明確亞臨床甲減與心梗：鹿特丹研究（橫斷面）——相關(guān)Whickham研究（前瞻性）——無關(guān)，但部分病人LT4替代甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!小結(jié)一、甲狀腺疾病與糖代謝關(guān)系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對糖代謝影響不同甲亢——高血糖甲減——增加動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)二、糖尿病患者甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)增加三、甲狀腺功能異常放大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)四、提倡在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能五、世界范圍內(nèi)相關(guān)研究并不多，我國相關(guān)研究尤其是缺少前瞻性研究證據(jù)，值得開展相應(yīng)研究甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝

亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對糖代謝和血清TSH的影響甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!血清TSH與CVD和死亡危險(xiǎn)性相關(guān)原因TSH升高CVD和死亡危險(xiǎn)性升高甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!中國醫(yī)科大學(xué)IITD5年隨訪研究對象：2727名TSH在參考范圍(0.3—4.8mIU/L)內(nèi)的個(gè)體結(jié)論：TSH1.0—1.9mIU/L的個(gè)體，5年后發(fā)生甲功異常的幾率最低甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!血清TSH與血壓TSH在參考范圍內(nèi)升高與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)？Tromso：TSH在參考范圍內(nèi)(0.2-4.0mIU/L)與收縮壓和舒張壓存在正相關(guān)（n=5872）Busselton：TSH在2.0-4.0mIU/L與0.4-2.0mIU/L時(shí)，平均收縮壓、舒張壓和高血壓的患病率沒有區(qū)別（n=2033）TSH3.0-3.5mIU/L與0.5-0.99mIU/L組相比，高血壓患病率的OR值在男性中為1.98，在女性中為1.23（n=30728）TSH在2.0-4.0mIU/L范圍的個(gè)體的肱動脈內(nèi)皮舒張功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!內(nèi)容血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對糖代謝和血清TSH的影響甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!研究內(nèi)容分析血清TSH水平與代謝綜合征組分之間的相關(guān)性（中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院單忠艷）甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!排除標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失空腹或餐后2小時(shí)血糖缺失TG或HDL-C缺失血壓缺失BMI缺失既往甲狀腺疾病史并正在接受藥物治療者正在應(yīng)用影響甲狀腺功能的藥物者（糖皮質(zhì)激素等）妊娠及產(chǎn)后一年以內(nèi)的婦女甲功測定為臨床甲亢及臨床甲減患者甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!結(jié)論：不同血清TSH水平與血糖/IRFPG和OGTT2hPG在亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組沒有顯著差異。FINS和HOME-IR三組間亦無差別甲狀腺與糖尿病的診療1共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!結(jié)論：正常范圍內(nèi)的血清TSH水平與高血糖患病率正常范圍內(nèi)的血清TSH水平對高