齊魯醫(yī)學(xué)巨結(jié)腸

外一科徐思思

先天性巨結(jié)腸患兒的護(hù)理巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一般情況：姓名：嚴(yán)梓恒性別：男床號：8床民族：漢族年齡：2月26天住院號：15341831入院時間：2015-09-07巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!現(xiàn)病史

患兒系G1P1，足月剖腹產(chǎn)，生后解胎便情況不能回憶，2月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，家屬述未見明顯排便排氣障礙減少，無惡心嘔吐，無腹瀉，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無尿紅等，至我院就診，考慮“先天性巨結(jié)腸”，予開塞露通便等對癥治療，查鋇劑灌腸后提示“巨結(jié)腸征象”，因患兒年齡小，予開塞露通便治療，大便能解，腹脹不明顯，待體重增加后手術(shù)，今為求手術(shù)來我院，腹脹情況尚可，門診擬“先天性巨結(jié)腸”收住入院。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

既往史平素體質(zhì)可，否認(rèn)“肝炎、水痘，麻疹，手足口病，肺結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)“心、肺，腦、腎”等重要器官疾病史，否認(rèn)“糖尿病，甲亢”等內(nèi)分泌疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)毒物及放射物接觸史。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

家族史

父母親健在，非近親婚配，獨(dú)生，否認(rèn)兩系三代內(nèi)有家族性遺傳性病、神經(jīng)病、精神病、傳染病或類似的病史。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查2015-07-15本院鋇劑灌腸檢查：提示巨結(jié)腸征象。2015-09-09：復(fù)查鋇劑灌腸（巨結(jié)腸）提示：先天性巨結(jié)腸可能大。2015-09-07血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10∧9/L,血紅蛋白10.8g/dl。2015-09-16復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)11.1×10∧9/L，血紅蛋白11.1g/dl。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!護(hù)理健康型態(tài)1.健康感知—健康管理型態(tài)患兒年幼，無生活自理能力，對疾病、健康知識不了解，指導(dǎo)家屬積極配合治療與護(hù)理。2.營養(yǎng)—代謝型態(tài)患兒出生時體重3.6kg，出生后母乳喂養(yǎng)至今，現(xiàn)營養(yǎng)可，體重7kg。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!6.認(rèn)知—感知型態(tài)患兒視聽嗅無異常，能自主活動，但不能理解及配合實(shí)施各項(xiàng)內(nèi)容。7.自我感知—自我型態(tài)對疾病無認(rèn)知能力，不能配合醫(yī)護(hù)人員的積極治療。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!10.應(yīng)對—應(yīng)激型態(tài)患兒年幼，尚不能評估是否對傷后健康功能狀況的改變應(yīng)對有效，不能配合醫(yī)護(hù)人員的積極治療。11.價值—觀念型態(tài)無宗教信仰。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!術(shù)前2015-09-07P1：舒適的改變R1/T1：與排便困難、便秘、腹脹有關(guān)。O1：患兒腹脹減輕，患兒自覺舒適。I1：1.每天用生理鹽水進(jìn)行回流灌洗1次，操作時動作應(yīng)輕柔，灌洗時過程中注意患兒的反應(yīng)、洗出液的顏色，洗出與注入量應(yīng)保持平衡。2.必要時行肛管排氣。3.如有嘔吐，給予禁食、胃腸減壓。4.飲食少量多餐。5.為患兒提供舒適的環(huán)境。2015-09-09評價：患兒腹脹減輕，腹軟。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!

術(shù)后

2015-09-15P3:體液不足R/T3:與術(shù)中失血失液，胃腸減壓及禁食有關(guān)。O3:糾正體液不足，保證水、電解質(zhì)正常。I3:1.嚴(yán)格計算患兒所需補(bǔ)液量，注意觀察患兒是否存在脫水情況。2.禁食期間，給予靜脈補(bǔ)液，合理安排輸液種類和順序，控制輸液速度，以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。3.嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄出入量。4.定期稱體重，查生化及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)變化。5.待腸蠕動恢復(fù)后可從水過度到流質(zhì)飲食，飲食宜少量多餐。2015-09-16評價：患兒所需能量得到滿足，生化及血常規(guī)指標(biāo)基本正常。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!2015-09-16P5：皮膚完整性受損R/T5:與患兒肛門口糞便及血性液體刺激有關(guān)。O5:患兒肛門口皮膚無發(fā)紅現(xiàn)象。I5:1.告知家屬保持肛門口皮膚清潔干燥。2.如有滲血或糞便及時用無菌生理鹽水棉球擦拭，動作輕柔。3.根據(jù)醫(yī)囑予氧化性軟膏外涂。

2015-09-17評價：患兒肛門口皮膚有稍紅現(xiàn)象。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!定義

先天性巨結(jié)腸，又稱腸管無神經(jīng)細(xì)胞癥，簡稱HD（赫施朋氏?。?，是腸管蠕動功能障礙所引起的遠(yuǎn)端結(jié)腸痙攣性狹窄，而近端結(jié)腸明顯擴(kuò)張的一種比較多見的腸道發(fā)育畸形。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!病理改變腸肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如腸正常蠕動喪失正常排便反射喪失非器質(zhì)性腸狹窄糞便通過障礙糞便滯結(jié)狹窄段上腸擴(kuò)張擴(kuò)張段—正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞移行區(qū)—神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少狹窄部—無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!臨床表現(xiàn)1.不排胎便或胎便排出延遲，多數(shù)患兒出生后24-36小時不排胎便。2.腹脹，為早期癥狀之一，多數(shù)為中度腹脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹部皮膚發(fā)亮，腹壁靜脈怒張，顯著腸型出現(xiàn)。3.嘔吐，為常見癥狀，新生兒HD嘔吐者不多，主要為胃內(nèi)容物，少數(shù)有膽汁或糞便。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!輔助檢查1.鋇劑灌腸：顯示狹窄的直腸、乙狀結(jié)腸、擴(kuò)張的近端結(jié)腸、若腸腔內(nèi)擴(kuò)張腸段腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)，表明伴有小腸結(jié)腸炎。2.腹部X線立位平片：可見擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影，表現(xiàn)為結(jié)腸梗阻。3.肛管直腸測壓檢查：了解肛管有無正常松弛反射。正常直腸內(nèi)氣囊注入2~3ml氣體后，肛管壓力迅速下降，而本病患兒肛管壓力無變化或反而上升，肛管無正常松弛反射。4.活體組織檢查：取距肛門4cm以上直腸壁粘膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!手術(shù)治療要求：切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸，將正常結(jié)腸與肛管直腸吻合。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!5.經(jīng)肛門結(jié)腸脫出吻合術(shù)（改良Soave術(shù)）僅在盆腔分離直腸粘膜管，避免了廣泛游離直腸，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及盆腔神經(jīng)從的損傷，以及恥骨直腸肌和肛門外括約肌的損傷，術(shù)后也不影響排尿及生殖器的功能。此方法手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后反應(yīng)輕，適宜治療3歲以內(nèi)的短段型、普通型先天性巨結(jié)腸，較經(jīng)腹切口巨結(jié)腸根治術(shù)簡單、安全，且達(dá)到同樣效果。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!巨結(jié)腸灌洗術(shù)1.操作方法：

（1）臥位：患兒平臥予治療臺上，略抬高臀部，胸腹部注意保暖，較大患兒應(yīng)做好解釋工作，使其腹部放松，減輕腹壓。（2）擴(kuò)肛：操作者站于患兒右側(cè)，右手戴適宜的手套，用石蠟油棉球涂抹小指，食指和肛周，先將小指旋轉(zhuǎn)式輕柔緩慢進(jìn)入肛門，進(jìn)行擴(kuò)肛，再以食指同樣方式擴(kuò)肛指診，通過肛診了解肛門松緊度，直腸狹窄的長度，肛管走向。（3）插管：用石蠟油潤滑肛管，然后順骶骨弧形略偏左輕柔的將肛管插入肛門，緩慢地通過痙攣段，當(dāng)插入有脫空感及大量臭氣排出，說明已經(jīng)到達(dá)擴(kuò)張段。（4）沖洗：固定肛管，用巨結(jié)腸灌洗器反復(fù)沖洗，每次注入約50-100ml（具體根據(jù)腹脹程度及年齡而定，新生兒每次注入約20-30ml），然后用手掌順時針方向按摩腹部，刺激腸蠕動，促進(jìn)灌洗液及糞便排出。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!術(shù)后護(hù)理1.按外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物引起誤吸、窒息。2.保持胃腸減壓通暢，避免扭曲拔出，注意觀察引出液體的顏色、性狀、量及有無惡心嘔吐，胃腸減壓期間口腔護(hù)理每天兩次。3.飲食：術(shù)后禁食3-5天，腸管基本修復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，根據(jù)情況改為半流質(zhì)飲食，控制飲食3-6個月，限制粗糙食物，少量多餐。4.臥位：強(qiáng)調(diào)平臥位，約束四肢，絕對臥床，基本制動，防止留置肛管早脫。5.肛管護(hù)理：臀部制動，腹部用護(hù)架，肛管呈水平位，隨時用生理鹽水棉球擦拭肛門口，防止糞、血粘附，保持肛周皮膚清潔干燥，防止皮膚糜爛。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!健康宣教1.注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。2.如有腹痛、腹脹、嘔吐、便秘、發(fā)熱或其他不適情況及時就醫(yī)。3.訓(xùn)練排便習(xí)慣，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，注意大便的性狀。如發(fā)現(xiàn)大便變細(xì)時，應(yīng)想到吻合口狹窄的可能，可試行手指擴(kuò)肛，若無效，還伴有腹脹，便秘時，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。若出現(xiàn)果醬樣伴惡臭的大便，則提示可能發(fā)生小腸結(jié)腸炎，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。4.防治肛周炎，保持肛周皮膚清潔，可用PP粉（1:5000的高錳酸鉀溶液）溫水坐浴。5.做好造瘺口的護(hù)理宣教。6.如需擴(kuò)肛者，指導(dǎo)操作方法及時間，每天一次，每次10分鐘，持續(xù)3-6個月。7.定期門診隨訪。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!個人史

G1P1，足月剖腹產(chǎn)，出生體重3.6kg，Apgar評分具體不詳，生后母乳喂養(yǎng)至今，未添加輔食?，F(xiàn)會抬頭，諸項(xiàng)生長發(fā)育同正常同齡兒，按常規(guī)進(jìn)行預(yù)防接種，尚未入學(xué)。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!婚育史

患兒未婚。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，9月9日鋇劑灌腸提示先天性巨結(jié)腸后予每日回流灌腸，做好充分的腸道準(zhǔn)備，予9月15日在氣管插管全麻+骶麻下行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后予禁食，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，抗炎補(bǔ)液對癥支持治療，9月16日拔除胃管，進(jìn)少量母乳，進(jìn)食后無惡心嘔吐，9月17日拔除尿管，小便自解，9月16日肛門口凡士林紗條脫落，解咖啡色稀便，9月17日轉(zhuǎn)為黃色糊狀便，肛周皮膚稍紅，予生理鹽水棉球擦拭及氧化性軟膏外涂?，F(xiàn)患兒精神可，腹軟，大便正常，肛周皮膚稍紅，于9月21日出院。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!3.排泄型態(tài)患兒術(shù)前排便減少，醫(yī)囑予回流灌腸，小便無異常，術(shù)后大小便無異常，但不能自理。4.活動—運(yùn)動型態(tài)患兒活動自如，生活不能自理。5.睡眠—感知型態(tài)術(shù)前患兒睡眠尚可，術(shù)后因禁食置胃腸減壓睡眠欠佳，現(xiàn)睡眠好。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!8.角色—關(guān)系型態(tài)患兒家屬經(jīng)濟(jì)可，對承受費(fèi)用無困難，對預(yù)后有一定的擔(dān)心，家庭關(guān)系和睦。9.性—生殖型態(tài)患兒未婚

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!

護(hù)理診斷及護(hù)理措施

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!2015-09-07P2：焦慮/恐懼R/T2：與患兒對醫(yī)院陌生環(huán)境不適應(yīng)，家屬擔(dān)心治療效果和預(yù)后及缺乏術(shù)前相關(guān)知識有關(guān)。O2：緩解家屬及患兒焦慮情緒，能配合完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。I2：1.盡量減少不良刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，保證足夠的睡眠。2.各項(xiàng)操作耐心解釋，動作輕柔，減少患兒恐懼。3.做好家屬的心理疏導(dǎo)，告知疾病的相關(guān)知識，樹立信心。4.告知術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，減少擔(dān)心。2015-09-09評價：家長與患兒尚能積極配合醫(yī)護(hù)工作。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

2015-09-15P4:有感染的危險R/T4:與手術(shù)切口，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。O4：患兒無感染的發(fā)生。I4：1.保持床單位的整潔、舒適。2.密切觀察病情：患兒若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不良癥狀時，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.觀察切口情況，如有滲血情況及時通知醫(yī)生處理。4.嚴(yán)格無菌操作。5.根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素、合理安排輸液順序，控制輸液速度。2015-09-17評價：患兒術(shù)后未發(fā)生感染現(xiàn)象。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!2015-09-15P6：舒適度的改變R/T6:與手術(shù)切口及各類導(dǎo)管留置有關(guān)。O6:患兒感覺舒適。I6:1.予舒適體位及環(huán)境。2.皮膚護(hù)理，適當(dāng)調(diào)整臥位姿勢，防止骶尾部壓瘡；隨時清潔肛門周圍的皮膚。3.做好切口及導(dǎo)管的護(hù)理。2015-09-17評價：患兒舒適度得到改善。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!病因和發(fā)病機(jī)制胚胎發(fā)育過程中，可能受病毒感染、藥物、遺傳等因素的作用，使形成腸壁神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育停滯，致局部腸壁肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。病變通常發(fā)生結(jié)腸遠(yuǎn)端，由于腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，該段腸管收縮狹窄，呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，形成功能性腸梗阻。痙攣腸管的近端，因腸內(nèi)容物堆積而擴(kuò)張，肥大形成巨結(jié)腸。

巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!類型病理分型：根據(jù)病變腸管的范圍分型。１、常見型：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段自肛門向上達(dá)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。２、短段型：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段僅限于直腸遠(yuǎn)端。３、長段型：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段可包括乙狀結(jié)腸近端、降結(jié)腸、橫結(jié)腸甚至部分升結(jié)腸。４、超短段型：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段僅限于直腸末端３～４ｃｍ。５、全結(jié)腸型：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段可包括整個結(jié)腸及末端回腸。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!4.腸梗阻，多為不完全性的。5.肛門指檢：可查出肛門括約肌的緊縮，壺腹部的空虛以及狹窄的部位及長度，拔指時常有氣體及糞便隨之排出。6.一般情況：全身營養(yǎng)不良，貧血，抵抗力差，臟器功能不全等。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!治療保守治療：1.口服潤腸劑，緩瀉劑，開塞露塞肛，每天回流灌腸。2.中西醫(yī)結(jié)合治療：耳針穴位注射擴(kuò)張直腸肛管，服中藥。巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!手術(shù)方式：1.Swenson術(shù)式（拖出型直腸結(jié)腸切除術(shù)）2.Duhamel術(shù)式（結(jié)腸切除、直腸后結(jié)腸脫出術(shù)）3.Soaves術(shù)式（直腸粘膜剝除，鞘內(nèi)結(jié)腸脫出術(shù)）4.Rehbin術(shù)式（經(jīng)腹結(jié)腸切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)）巨結(jié)腸共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!術(shù)前護(hù)理1.按兒科護(hù)理常規(guī)完善各項(xiàng)檢查。2.給予高蛋白，高熱量，無渣半流質(zhì)，改善患兒營養(yǎng)情況。3.每天清潔灌腸一次，緩解便秘癥狀及做好術(shù)