護(hù)理安全指引

第一部分組織架構(gòu)、職責(zé)

護(hù)理安全管理組織架構(gòu)、職責(zé)一、目的：為了進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)和各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)護(hù)理安全前饋管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患并制定落實(shí)整改措施。二、目標(biāo)1、建立護(hù)理質(zhì)量安全管理體系。2、加強(qiáng)護(hù)理安全制度的建設(shè)。3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正護(hù)理安全隱患。4、杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，保障患者安全。三、護(hù)理安全小組架構(gòu)四、護(hù)理安全小組主要職能.制定臨床護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)。.制定質(zhì)控計(jì)劃及考核內(nèi)容。.督促指導(dǎo)所在科室護(hù)理安全相關(guān)制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并適時(shí)提出修改建議。.及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室護(hù)理安全工作過(guò)程中的存在問(wèn)題、安全隱患，并針對(duì)護(hù)理安全的相關(guān)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)并落實(shí)整改措施。.協(xié)調(diào)處理護(hù)理制度建設(shè)方面的有關(guān)工作。.定期組織護(hù)理缺陷分析，提出改進(jìn)建議。.定期修訂各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案并檢杳落實(shí)情況。五、工作程序.凡醫(yī)院或護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理安全相關(guān)的規(guī)章制度，由科護(hù)長(zhǎng)及區(qū)護(hù)長(zhǎng)逐層宣傳及落實(shí),護(hù)理安全小組協(xié)助做好落實(shí)工作及落實(shí)情況反饋。.凡需要責(zé)任追究的事項(xiàng)〈護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)缺陷，意外事故等〉由所在科室區(qū)、科護(hù)長(zhǎng)、護(hù)理部及相關(guān)安全小組成員逐級(jí)調(diào)查核實(shí)并提出處理及整改意見(jiàn)，最后交由護(hù)理部病管組及護(hù)理部主任會(huì)議討論決定。.安全小組成員根據(jù)工作職能開(kāi)展工作，針對(duì)臨床護(hù)理安全工作實(shí)際所收集和提出的意見(jiàn)和建議由區(qū)-科-護(hù)理部逐級(jí)提出和匯總討論，最后交由護(hù)理部病管組及護(hù)理部主任會(huì)議討論決定。六、工作要求.安全小組成員隨時(shí)發(fā)現(xiàn)及收集有關(guān)護(hù)理安全制度及護(hù)理工作過(guò)程中的安全隱患，并及提出相關(guān)整改措施。.安全小組成員每月按《護(hù)理安全隱患檢查內(nèi)容》對(duì)所管轄病區(qū)進(jìn)行檢查，以發(fā)現(xiàn)病區(qū)安全隱患，并與相關(guān)護(hù)理管理人員共同分析原因，提出整改措施并進(jìn)行追蹤落實(shí)。.每半年逐級(jí)組織安全小組成員進(jìn)行有關(guān)安全工作和研討和提出護(hù)理安全工作的改進(jìn)措施。.每月對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行討論分析、定性并提出整改意見(jiàn)。七、護(hù)理安全小組成員名單〈見(jiàn)附頁(yè)＞.護(hù)理部安全小組名單：王芳英、朱鳳霞、潘婉玲.各科室護(hù)理安全小組成員名單〈見(jiàn)附頁(yè)＞各科安全小組成員名單大科別科安全員科室人員科室人員科室人員科室人員非術(shù)科韋紅泉李翠芳盧杏娟鄧翠麗心內(nèi)潘玉芬呼內(nèi)盧秀珍消化內(nèi)朱艷斐神經(jīng)內(nèi)曾利紅感染內(nèi)而梅芳血液腫瘤謝敏貞血透盧婉嫻康復(fù)岑婉平兒科陸鉆球供應(yīng)中何月霞急診何惠儀輸液中心符燕球門(mén)診部姜燕玲體檢中心李芬臨床支持中心朱佩群術(shù)科王芳英蘇月英吳碧珊廖先梅普外黃燕平神經(jīng)外楊露寧骨一李金燕骨二鄧燕芬泌尿馮麗梅眼科李海蕓耳鼻喉張麗金婦科陸雪梅產(chǎn)科蔡杏梅溫產(chǎn)陸雪霞產(chǎn)房歐倩英手術(shù)室李慧卿ICU黃翠芬第二部分一、患者安全目標(biāo)㈠嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性㈡提高用藥安全㈢建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑㈣建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度㈤嚴(yán)格防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤閑嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求㈢防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（A）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（加鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〈不良〉事件（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全二、實(shí)施患者安全目標(biāo)的措施的相關(guān)規(guī)定為了確保患者的臨床護(hù)理安全，請(qǐng)各級(jí)護(hù)理人員確實(shí)落實(shí)患者安全目標(biāo)的主要措施。.在實(shí)施由護(hù)士負(fù)責(zé)操作的深靜脈穿刺等高危護(hù)理活動(dòng)前，責(zé)任者應(yīng)在操作前向患者〈或家屬》做好溝通并簽知同意書(shū).完善關(guān)鍵流程的識(shí)別措施，急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識(shí)別見(jiàn)相關(guān)具體的指引。.建議各科室盡可能使用“腕帶”作為患者標(biāo)識(shí)，對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者以及語(yǔ)言、聽(tīng)力和交流障礙、癡呆、高齡、小兒等患者必須使用。.藥物的存放符合防治管理規(guī)定，病區(qū)盡量少設(shè)自備用藥：氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉、肌肉松弛劑和細(xì)胞毒等高危物品等應(yīng)單獨(dú)存放，避免與包裝類似的藥物近放，并用白底紅色字體醒目標(biāo)志。.輸液患者在外出檢查期間合理安排好輸液時(shí)間管理，在檢查期間必須輸液的患者做好輸液觀察及注意事項(xiàng)的交接班。.在緊急搶救急危重癥患者時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時(shí)需落實(shí)二人核對(duì)〈特別是超出常規(guī)用量和用法時(shí)〉，事后準(zhǔn)確記錄。.嚴(yán)格落實(shí)手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，加強(qiáng)落實(shí)床邊交接班、晨間護(hù)理等群體護(hù)理活動(dòng)時(shí)的手部衛(wèi)生。.嚴(yán)格落實(shí)壓瘡的評(píng)估，預(yù)防措施及逐級(jí)上報(bào)制度，對(duì)于高齡、危重、意識(shí)障礙及精神異常等患者做好相關(guān)的防跌倒措施?？茀^(qū)護(hù)長(zhǎng)每天巡查主管病區(qū)的危急重患者的相關(guān)護(hù)理情況，遇特殊情況及時(shí)做好上報(bào)溝通工作。.各級(jí)護(hù)理人員樹(shù)立對(duì)工作負(fù)責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度和分享工作缺陷的文化氛圍，對(duì)于主動(dòng)上報(bào)各類護(hù)理缺陷的科室和個(gè)人給予鼓勵(lì)，對(duì)于有意隱瞞的科室和個(gè)人每月護(hù)長(zhǎng)大會(huì)點(diǎn)名并按服務(wù)行為處罰規(guī)定進(jìn)行處罰。第三部分環(huán)境安全、病房安全制度<2005-04>.病人安全教育（1）評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。（2）兒童、老年病人。意識(shí)障礙和需要臥床休息的患者，應(yīng)設(shè)提示牌，加防護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做到解釋，防墜床，跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。（3）落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。病人住院期間，一般原則上不能請(qǐng)假外出。（4）告知病人不要自行使用熱水袋，如必須使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，并在護(hù)士指導(dǎo)下使用，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項(xiàng)。對(duì)使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，作好書(shū)面記錄及床邊交班。.環(huán)境安全制度（1）病區(qū)物品固定位置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房走廊要求地面保持清潔，干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志，防止病人滑到，跌傷。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3）提供足夠的照明措施。（4）洗手間，浴室潮濕及有積水的地面，要有防燙、防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。.防火安全制度（1）病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，盡職使用電爐。酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。（3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。（4）有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。.停電安全制度（1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施；（2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。.氧氣安全制度（1）中心氧房防燃設(shè)備完好。（2）防火標(biāo)志清晰、明確。（3）氧房要上鎖，做好交接工作。(4)有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志準(zhǔn)確，清楚。.防盜安全制度(1)做好陪人的管理。節(jié)假日值班人員，應(yīng)注意病區(qū)的流散人員，發(fā)現(xiàn)可以應(yīng)查問(wèn)及上報(bào)。(2)晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開(kāi)病區(qū)。(3)指導(dǎo)患者勿把貴重物品放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措施。(4)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處。(5)空病房要及時(shí)上鎖。第四部分患者安全一、患者身份識(shí)別(―)關(guān)于加強(qiáng)輸血查對(duì)制度落實(shí)的相關(guān)規(guī)定根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(CHA)《患者安全目標(biāo)》的要求，為保證患者的安全，加強(qiáng)輸血查對(duì)制度落實(shí)。現(xiàn)作補(bǔ)充規(guī)定如下：.護(hù)理人員在執(zhí)行輸血時(shí)，必須使用至少二種患者身份識(shí)別方法(不能僅以床號(hào)、房號(hào)作為識(shí)別標(biāo)識(shí)。).輸血時(shí)必須由兩名醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷與輸血單共同到病人床邊核對(duì)床頭卡及病人的其余核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型等。其余核對(duì)內(nèi)容嚴(yán)格按照輸血查對(duì)制度執(zhí)行。以上規(guī)定請(qǐng)大家遵照?qǐng)?zhí)行。(-)患者佩戴腕帶操作指引為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，現(xiàn)制定如下患者佩戴腕帶相關(guān)要求,請(qǐng)各級(jí)護(hù)理人員遵照?qǐng)?zhí)行：一、腕帶內(nèi)容包括：病區(qū)、姓名、年齡和住院號(hào)。腕帶內(nèi)容需要工整的字體寫(xiě)上并由二名護(hù)士核對(duì)后給患者戴上。男性患者用藍(lán)色腕帶，女性患者用粉紅色腕帶。二、住院患者均要佩戴腕帶。三、若發(fā)現(xiàn)患者腕帶上自己模糊及時(shí)給予更換。四、愛(ài)嬰?yún)^(qū)及新生兒病區(qū)為新生兒沐浴前后應(yīng)認(rèn)真核對(duì)腕帶，避免滑脫。五、凡需佩戴腕帶的患者，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)除核對(duì)床頭卡及與患者核對(duì)姓名外，尚需核對(duì)腕帶內(nèi)容。向患者及家屬解釋戴腕帶的意義。二、住院患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理流程及交接規(guī)范(-)送患者接受手術(shù)的管理流程及交接規(guī)范.詢問(wèn)：(如有特殊,及時(shí)通知醫(yī)生)(1)問(wèn)患者是否飲水及進(jìn)食；(2)若是女患者，問(wèn)是否來(lái)月經(jīng)；(3)有無(wú)流鼻涕、打噴嚏等感冒癥狀。.通知：(1)臨床支持中心：告知是需送手術(shù)的病區(qū)、手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、需要的運(yùn)轉(zhuǎn)工具(輪椅或車(chē)床)。(2)患者：上廁所解小便、更衣、脫下飾物等。.核對(duì)：（1）帶病歷，兩人核對(duì)術(shù)前針及所需帶去手術(shù)室的物品、藥品等。（2）兩人床邊核對(duì)患者，測(cè)生命體征，如有異常通知醫(yī)生處理。如服用降壓藥或已使用術(shù)前針的患者，囑患者要臥床，起床動(dòng)作要緩慢，并使用運(yùn)送工具運(yùn)送患者，防止跌倒。（3）在送患者時(shí)與送手術(shù)人員一起核對(duì)物品，藥品是否齊全，完好。.檢查：（1）腕帶：檢查患者是否戴好，核對(duì)腕上的科室、姓名、住院號(hào)。（2）衣服：交代患者要注意保暖，內(nèi)層為病人衣服，外面可穿患者自己的外套，但不能穿內(nèi)衣內(nèi)褲。（3）飾品：取下患者身上的飾物，用品：首飾、手表、發(fā)夾，活動(dòng)假牙等。（4）貴重物品：檢查有無(wú)帶手機(jī)，錢(qián)包等，如沒(méi)有家屬在場(chǎng)，裝飾品及貴重物品幫患者保管，要兩人核對(duì)，點(diǎn)數(shù)，封存，交還給患者時(shí)也要兩人點(diǎn)數(shù)。（5）管道：固定好留置管道，防止?fàn)坷?，脫出：?）胃管：用別針固定在患者衣服上,盡量不要扣在外套，指導(dǎo)患者脫外套時(shí)要小心，防止拔出胃管。（2）尿管：倒空尿袋的尿液，用別針固定于患者的衣服，指導(dǎo)患者及運(yùn)送人員尿袋不能抬高于腰部，防止逆行感染。.書(shū)寫(xiě)交班記錄：術(shù)前針的名稱，注射時(shí)間，生命體征，送手術(shù)室時(shí)間等。（-）接手術(shù)后患者的管理流程及交接規(guī)范.接收患者前：做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，包括：床單位的準(zhǔn)備；特殊?？莆锲返臏?zhǔn)備；根據(jù)病情需要準(zhǔn)備吸氧和負(fù)壓吸引用物及床邊監(jiān)護(hù)儀等。.接收患者時(shí)：（1）接病歷：核對(duì)患者腕帶上患者的姓名，住院號(hào)，查看手術(shù)室護(hù)理記錄單，麻醉記錄單，醫(yī)生的手術(shù)記錄，醫(yī)囑單，了解術(shù)中發(fā)生的特殊情況。內(nèi)容有：麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者、術(shù)中出血量，有無(wú)應(yīng)用特殊藥物（抗生素、甘露醇、降壓藥/升壓藥、血漿、紅細(xì)胞）。皮膚記錄情況。術(shù)后的級(jí)別護(hù)理，飲食，用藥和特殊治療。（2）判斷患者的意識(shí)，安全過(guò)床：（可通過(guò)呼喚患者的姓名、詢問(wèn)簡(jiǎn)單問(wèn)題、檢查患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)等定向力等來(lái)判斷意識(shí)情況）。（3）安置安全恰當(dāng)?shù)捏w位①全麻未清醒者：予平臥位頭偏向一側(cè)，置彎盤(pán)于口角旁。②麻醉清醒者：取頭高臥位，抬高床頭20-30度；或根據(jù)患者具體情況處理。③局麻者：以患者舒適及病情允許為原則，可給予半坐臥位或側(cè)臥位等。（4）檢查全身受壓皮膚情況：尤其注意枕后、耳廓（耳部手術(shù)要檢查檢測(cè)皮膚有無(wú)紅腫、淤紫、水泡等）肩胛部和舐尾部。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常且與手術(shù)室護(hù)士記錄不一致，則應(yīng)立即通知手術(shù)室相關(guān)護(hù)理人員，同時(shí)為患者作相應(yīng)處理。（5）檢查各管道情況。包括：①引流管（包括胃管等）和尿管是否通暢，固定位置是否合理。②引流液的性質(zhì)及量。③手術(shù)室?guī)Щ匚从猛甑妮斠呵闆r應(yīng)注意查對(duì)姓名及輸液內(nèi)容，滴速是否適當(dāng)，針頭與輸液管的接口是否牢固，管長(zhǎng)是否適當(dāng)。（6）檢查傷口敷料有無(wú)滲血（液）.（7）測(cè)量生命體征，必要時(shí)吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)。（8）向患者或家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)：①開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間。②如何解決二便。③飲食：開(kāi)始時(shí)間，類型。④藥物的作用。⑤可能出現(xiàn)的癥狀及自我觀察，出現(xiàn)什么情況時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。⑥停留各管道的注意事項(xiàng)。3.接完患者后①審核和處理術(shù)后醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑。②書(shū)寫(xiě)術(shù)后護(hù)理記錄，及時(shí)記錄各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果。③做好病情觀察，有異常情況或疑問(wèn)應(yīng)立即通知管床/值班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)處理。（三）手術(shù)患者安全運(yùn)送過(guò)程管理.凡手術(shù)患者由工作人員或醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)患者，應(yīng)用輪椅或平車(chē)接送。.接送患者出入經(jīng)房門(mén)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，防止碰傷，移動(dòng)患者到手術(shù)臺(tái)或平車(chē)，須鎖住剎車(chē)或有人扶住車(chē)身防止滑動(dòng)，搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。.患者（特別是小兒）臥在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，應(yīng)妥善固定，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)照看好患者，防止墜床摔傷。.手術(shù)完畢，患者由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送回病房，護(hù)送途中注意保暖，輸液通暢及患者安全等情況。.手術(shù)室經(jīng)常檢查平車(chē)，擔(dān)架有無(wú)損壞，防止接送時(shí)摔傷患者。（四）送患者到功能科室檢查的運(yùn)送管理流程及交接規(guī)范（病房一功能科室）L核對(duì)患者腕帶上的姓名、床號(hào)、住院號(hào)。核對(duì)患者的檢查時(shí)間，檢查項(xiàng)目，需攜帶的物品，藥物等。檢查患者的準(zhǔn)備工作：禁食、洗腸、鎮(zhèn)靜等。.住院患者在院內(nèi)做各種檢查或治療時(shí)，應(yīng)通知臨床支持中心派人護(hù)送；危重患者須由醫(yī)生或護(hù)士陪送。一級(jí)護(hù)理患者，病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車(chē)或輪椅運(yùn)送。.患者到院外檢查，治療時(shí)，病情危重者，應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員陪送，并備好急救藥品及氧氣。.在運(yùn)送途中應(yīng)觀察患者的情況，危重患者加強(qiáng)觀察生命體征，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。.運(yùn)送過(guò)程注意各種管道安全放置。.做好與運(yùn)送工人及檢查科室工作人員的交接班。（五）患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)運(yùn)管理流程及交接規(guī)范（病房、ICU——病房、ICU）.患者轉(zhuǎn)出①醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，高級(jí)責(zé)任護(hù)士確定轉(zhuǎn)出患者的病區(qū)、床號(hào)、時(shí)間，并告知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備，同時(shí)與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系。②通知藥療護(hù)士審核醫(yī)囑，檢查和處理藥物、治療、檢查等收費(fèi)及退費(fèi)后，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。③高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)審核醫(yī)囑，檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況和相關(guān)治療完成情況。④書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。⑤通知臨床支持中心的工作人員協(xié)助患者轉(zhuǎn)科：視患者情況選擇運(yùn)送工具；保管好病歷并由工作人員攜帶至友科。⑥與接受病區(qū)做好交接班：包括病情、治療、注射、服藥、檢查及當(dāng)天醫(yī)囑處理情況。另注：有補(bǔ)液時(shí)必須在輸液卡和輸液袋（已加藥的）上注明有兩人核對(duì)簽名。.接收轉(zhuǎn)科患者①接到通知要從急診室或其它科室轉(zhuǎn)入患者時(shí)，要立即準(zhǔn)備病床單元，通知主管或值班醫(yī)生?；颊叩竭_(dá)病區(qū)后做好姓名、床號(hào)、住院號(hào)地查對(duì)，立即通知醫(yī)生，把患者安置到病床后做好病情交接及護(hù)理記錄的審閱，注意檢查患者全身受壓皮膚有無(wú)壓瘡、皮膚是否清潔、傷口有無(wú)滲血、引流管是否通暢、安全。②交接當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況：（1）補(bǔ)液執(zhí)行情況：正確輸注的液體名稱、滴速、用量、特殊藥物的使用情況，注意事項(xiàng)等。（2）各項(xiàng)治療、檢查執(zhí)行情況。③檢查病歷資料是否齊全，體溫單有無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng)。護(hù)理記錄是否符合要求。④檢查患者的其他資料，如：CT片、MRI片、X光片。⑤測(cè)量生命體征，收集相關(guān)資料，開(kāi)出護(hù)囑。⑥如果沒(méi)有護(hù)士送的?？苹颊?，發(fā)現(xiàn)患者的病情與交班記錄不符，電話告知對(duì)方病區(qū)的護(hù)理人員，及時(shí)協(xié)調(diào)處理并做好護(hù)理記錄。⑦如果接患者后對(duì)醫(yī)囑有任何疑問(wèn)時(shí)，必須詢問(wèn)清楚再執(zhí)行。（六）急診患者院內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)管理流程及交接規(guī)范（急診-病房、ICU、手術(shù)室）.轉(zhuǎn)運(yùn)程序：（運(yùn)送危重病例須得到主管或值班醫(yī)生的同意并有醫(yī)囑）通知接收科室f評(píng)估病情f轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備f提前準(zhǔn)備電梯一轉(zhuǎn)送、監(jiān)護(hù)一交接.轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備①評(píng)估運(yùn)轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，如患者生命體征不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程病情有可能加重，高級(jí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)要求有主管醫(yī)生一同前往，如不能得到配合，應(yīng)及時(shí)向護(hù)長(zhǎng)或二值護(hù)長(zhǎng)報(bào)告。②檢查靜脈通路是否通暢，評(píng)估路途中用藥，保證運(yùn)送過(guò)程中有足夠的備藥。③檢查各種引流管是否通暢并妥善固定，排空尿袋。④運(yùn)送昏迷病人時(shí)，備好口咽通氣管，氣管插管等用物。⑤運(yùn)送腦外傷病人前應(yīng)去除顱內(nèi)壓的因素（吸凈痰液，控制煩躁、抬高床頭，妥善約束）。⑥檢查人工氣道的固定情況，必要時(shí)加固原有的固定，以防運(yùn)送過(guò)程中插管滑脫。⑦記錄運(yùn)轉(zhuǎn)前生命體征，便于評(píng)估運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的病情變化。.儀器的準(zhǔn)備：多功能監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、足夠的氧氣、必要時(shí)攜帶呼吸機(jī)、吸痰用物.藥物準(zhǔn)備：腎上腺素、阿托品、利多卡因、其他專科用藥.轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求：由當(dāng)值的高級(jí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情決定護(hù)送病人的護(hù)士（必要時(shí)應(yīng)有主管醫(yī)生同行）。.途中的監(jiān)測(cè)與記錄：轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)、詳細(xì)記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)，活動(dòng)性出血情況等。有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)者尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況。.交接：到達(dá)運(yùn)送地點(diǎn)后，護(hù)送護(hù)士應(yīng)協(xié)助接管病人者過(guò)床或必要的初步處置，做好病情和物品交接班。接管者應(yīng)提前了解病人情況。備好病床單位、搶救及監(jiān)護(hù)儀器、藥物，通知醫(yī)生,必要時(shí)報(bào)告護(hù)長(zhǎng)或二值護(hù)士。（七）孕產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)區(qū)管理流程及交接規(guī)范1.孕婦轉(zhuǎn)區(qū)（1）轉(zhuǎn)區(qū)前準(zhǔn)備①醫(yī)囑開(kāi)立轉(zhuǎn)科，高級(jí)責(zé)任護(hù)士確定轉(zhuǎn)出患者的病區(qū)、床號(hào)、時(shí)間，并告知患者做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。②審核醫(yī)囑，檢查和處理藥物、治療、檢查等收費(fèi)及退費(fèi)后，辦理轉(zhuǎn)科。③高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)審核醫(yī)囑，檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況和治療。注射完成情況。將尚未完成的治療、藥物等寫(xiě)在紙張上，并簽名，夾在病歷首頁(yè)。④書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。聽(tīng)取胎心音并記錄。⑤再次確定轉(zhuǎn)科床位及時(shí)間。⑥轉(zhuǎn)科過(guò)程中視患者情況選擇運(yùn)送工具，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。保管好病歷有工作人員攜帶。⑦危重患者準(zhǔn)備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。運(yùn)送途中密切觀察病情的變化，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，確保運(yùn)送安全。⑧與接收病區(qū)做好交接班:包括有兩人核對(duì)病歷、腕帶上的科室、姓名、住院號(hào)、病情、治療、注射、服藥、檢查及當(dāng)天醫(yī)囑處理等情況。另注：有補(bǔ)液是必須在輸液卡和輸液袋（已加藥的）上注明有兩人核對(duì)簽名。2產(chǎn)婦轉(zhuǎn)區(qū)（1）剖宮產(chǎn)：①術(shù)畢，檢查宮底、宮縮、陰道流血及皮膚情況。②檢查一主機(jī)治療的執(zhí)行情況。書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。核對(duì)BB病歷及出生資料。登記接生大薄。③向家屬交代產(chǎn)婦的所轉(zhuǎn)病區(qū)。④轉(zhuǎn)送途中固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。病歷由工作人員攜帶。⑤危重患者準(zhǔn)備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。運(yùn)送途中密切觀察病情的變化，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，確保運(yùn)送安全。⑥與接收病區(qū)做好交接班:包括有兩人核對(duì)病歷、手腕帶上的科室、姓名、住院號(hào)、病情、治療、檢查及醫(yī)囑處理情況。嬰兒資料包括腕帶及身份牌上母親姓名、出生時(shí)間、性別、身高、體重及全身特殊標(biāo)志等。（2）順產(chǎn)：①更換會(huì)陰墊，測(cè)量出血量并記錄。②審核醫(yī)囑并收費(fèi)，檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況并整理順序。③檢查并登記接生大本，BB病歷及出生資料。④過(guò)車(chē)床，將嬰兒安全放置于產(chǎn)婦兩腿之間的空隙，蓋好被子，告知產(chǎn)婦。⑤推出產(chǎn)房門(mén)口與家屬交代產(chǎn)婦所轉(zhuǎn)病區(qū)。⑥轉(zhuǎn)送過(guò)程中，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和靜脈通道，保持管道通暢、安全。病歷由工作人員攜帶。⑦危重患者準(zhǔn)備好搶救物品、氧氣、藥物等，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。運(yùn)送途中密切觀察病情的變化，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，確保運(yùn)送安全。⑧與接受病區(qū)做好交接班：包括核對(duì)腕帶上的科室、姓名、住院號(hào)、病情、治療、檢查及醫(yī)囑處理情況。嬰兒資料包括腕帶及身份牌上母親姓名、出身時(shí)間、性別、身高、體重及全身特殊標(biāo)志等。3接收孕產(chǎn)婦(1)接到通知接收孕婦時(shí)，要立即準(zhǔn)備病床單元，通知值班醫(yī)生。(2)與護(hù)送人員兩人一起核對(duì)患者病歷、手腕帶上的姓名、住院號(hào)。口頭交接清病情，仔細(xì)看清皮膚、傷口、管道和交班記錄。(3)接收孕婦即刻聽(tīng)取胎心音，如有破水，需檢查羊水的顏色、性狀。接收出血產(chǎn)婦時(shí)，即刻按壓宮底，檢查宮縮及出血情況。(4)交接當(dāng)日醫(yī)囑的執(zhí)行情況：(1)補(bǔ)液執(zhí)行情況:正在輸注的液體名稱、滴速、用量，特殊藥物的使用情況，注意事項(xiàng)等。(2)各項(xiàng)治療，檢查執(zhí)行情況。(5)檢查病歷資料是否齊全，護(hù)理記錄是否符合要求。(6)如果沒(méi)有護(hù)士護(hù)送的轉(zhuǎn)科患者，發(fā)現(xiàn)患者的情況與交班記錄不符，電話告知轉(zhuǎn)科的護(hù)理人員，夜班通知二值護(hù)士，及時(shí)處理并做好護(hù)理記錄。如果接患者后對(duì)醫(yī)囑有任何疑問(wèn)時(shí)，必須打電話詢問(wèn)清楚再執(zhí)行。4、新生兒轉(zhuǎn)區(qū)(1)產(chǎn)房到愛(ài)嬰?yún)^(qū)若母親合并有IGT、GDM或新生兒為巨大兒者，分娩后需先行轉(zhuǎn)到愛(ài)嬰?yún)^(qū)喂糖水：①盡快做好新生兒處理，告知產(chǎn)婦。②兩人核對(duì)嬰兒病歷及(產(chǎn)時(shí)管理卡)，登記接生大本。③審核醫(yī)囑并收費(fèi)。④在產(chǎn)房門(mén)口與家屬交代BB的去向。⑤將BB包裹好抱到愛(ài)嬰?yún)^(qū)，做好交班，兩人核對(duì)嬰兒腕帶上的母親姓名、嬰兒性別、出生時(shí)間、身高、體重及特殊標(biāo)志等。(2)由產(chǎn)房或手術(shù)室轉(zhuǎn)至新生兒科高危兒經(jīng)搶救或兒科醫(yī)生會(huì)診后需轉(zhuǎn)新生兒區(qū)：①電話通知新生兒科預(yù)熱溫箱，準(zhǔn)備床位。②預(yù)熱運(yùn)送車(chē)的保溫箱，檢查氧氣及新生兒急救物品。③常規(guī)新生兒處理。④將新生兒放進(jìn)溫箱，蓋好棉被。根據(jù)情況或醫(yī)囑決定是否吸氧。⑤填好新生兒病歷及《產(chǎn)時(shí)管理卡》并兩人核對(duì)。登記接生大本。⑥攜帶轉(zhuǎn)科記錄與家屬一起將BB轉(zhuǎn)到新生兒區(qū)。⑦與新生兒區(qū)做好交接班：兩人核對(duì)嬰兒腕帶上的母親姓名、嬰兒性別、出生時(shí)間、身高、體重及特殊標(biāo)志等。⑧將《產(chǎn)科新生兒記錄》、醫(yī)囑等送愛(ài)嬰?yún)^(qū)并和愛(ài)嬰?yún)^(qū)護(hù)士簽收。三、患者皮膚及意外風(fēng)險(xiǎn)防范與護(hù)理（一）病人壓瘡/皮損判斷標(biāo)準(zhǔn)一、壓瘡/皮損判斷標(biāo)準(zhǔn).壓瘡的判斷標(biāo)準(zhǔn)壓瘡時(shí)指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡的臨床分期：I期局部紅、腫、熱、觸痛，指壓不變色。II期穿入真皮層，部分皮膚手損。病人有痛感、水泡，沒(méi)有壞死組織。III期全皮層損失，穿入皮下組織，淺層組織壞死，黃色或膿性滲液。IV期穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深層組織壞死、膿性液多，有臭味。.皮損的判斷標(biāo)準(zhǔn)皮損是指皮膚受疾病因素或外來(lái)因素的刺激，導(dǎo)致皮膚過(guò)敏、潮紅、水泡、糜爛，甚至潰瘍形成，或皮膚受外來(lái)因素的燙傷、凍傷、擦傷、刮傷等導(dǎo)致局部皮膚破損、潰爛。皮損可發(fā)生在任何部位。臨床常見(jiàn)的皮損因素：(1)藥物因素(2)藥物灼傷（各種原因引起的灼傷）(3)膠布過(guò)敏(4)大小便失禁(5)腸液外滲(6)機(jī)械傷：抓傷、刮傷、凍傷擦傷等(7)昆蟲(chóng)咬傷.壓瘡發(fā)生性質(zhì)判斷依據(jù)（不可避免/護(hù)理不當(dāng)壓瘡）根據(jù)壓瘡與皮損發(fā)生的原理，結(jié)合壓瘡評(píng)估與臨床護(hù)理措施的制定和落實(shí)，以判斷院內(nèi)發(fā)生壓瘡的性質(zhì)。根據(jù)實(shí)際情況判斷為：護(hù)理不當(dāng)或不可避免。（1）高級(jí)責(zé)任護(hù)士按壓瘡評(píng)估范圍、頻率對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，每次評(píng)估后由相應(yīng)的護(hù)理措施,護(hù)理措施落實(shí)到位。（2）護(hù)理記錄每周有評(píng)估分和皮膚護(hù)理進(jìn)展情況記錄。（3）根據(jù)病人的病情與營(yíng)養(yǎng)情況。（二）Waterlow's壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估情況登記表使用注意事項(xiàng)（2006-3）一、評(píng)估范圍危重病人、大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、行動(dòng)不便等病人，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士及時(shí)行高危壓瘡評(píng)估，首次評(píng)估時(shí)須填寫(xiě)Waterlow*s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估告知書(shū)，評(píng)估后在表上填寫(xiě)評(píng)估分、日期、評(píng)估人簽名。有壓瘡危險(xiǎn)的應(yīng)告知病人或家屬或委托人，并指導(dǎo)病人或家屬或委托人在評(píng)估表上簽名。評(píng)估表隨住院病歷存檔。二、評(píng)估頻率及記錄評(píng)估分在15分以上（含15分）的，視病情每周至少評(píng)估一次，并在護(hù)理記錄上記錄評(píng)估分，及時(shí)制訂/修改護(hù)理措施，每班記錄皮膚情況。（三）病人壓瘡/皮損報(bào)告制度一、院內(nèi)發(fā)生：.正常工作日：病區(qū)24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡/皮損情況報(bào)告表”向科護(hù)長(zhǎng)報(bào)告科護(hù)長(zhǎng)電話報(bào)護(hù)理部--由護(hù)理部組織協(xié)調(diào)科護(hù)長(zhǎng)、造口師共同會(huì)診.節(jié)假日：（1）日班由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)“壓瘡/皮損情況報(bào)告表”，向區(qū)護(hù)長(zhǎng)報(bào)告-一向科護(hù)長(zhǎng)報(bào)告-一向護(hù)理部當(dāng)值報(bào)告。（2）夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)“壓瘡/皮損情況報(bào)告表”，向二值護(hù)士報(bào)告-一向三值護(hù)長(zhǎng)報(bào)告。（3）當(dāng)班護(hù)士做好交接班，正常上班后護(hù)理部接到通知組織科護(hù)長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡小組成員共同會(huì)診和處理。.院內(nèi)發(fā)生的壓瘡/皮損，由護(hù)理部主管主任、科護(hù)長(zhǎng)、壓瘡小組組長(zhǎng)共同判斷壓瘡/皮損的性質(zhì)（不可避免或護(hù)理不當(dāng)）.二、院外帶入：.正常工作日：病區(qū)24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡/皮損情況報(bào)告表"-一交病房護(hù)長(zhǎng)一-護(hù)理部。如需壓瘡小組會(huì)診或護(hù)理-一病區(qū)電話通知。.節(jié)假日：病區(qū)護(hù)士處理創(chuàng)面，由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)“壓瘡/皮損情況報(bào)告表”，正常上班后交科護(hù)長(zhǎng)一-護(hù)理部，如需造口說(shuō)會(huì)診或處理，則正常上班后電話通知。說(shuō)明：.“壓瘡/皮損情況報(bào)告表”在正常工作日要求區(qū)護(hù)長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)，科護(hù)長(zhǎng)72小時(shí)內(nèi)簽名。.壓瘡/皮損報(bào)告范圍：（1）院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。（2）院外帶入的壓瘡。（3）靜脈補(bǔ)液滲漏局部組織紅腫或壞死。（4）大便失禁或腹瀉引致的肛周皮膚糜爛。（5）各種痿管流出液引致的皮膚糜爛。（6）護(hù)理不當(dāng)引起的燒燙傷及皮膚。（四）壓瘡預(yù)防措施與治療指引一、評(píng)估、識(shí)別壓瘡高危人群：.昏迷、神志不清者；.長(zhǎng)期臥床者：植物人、骨折病人；.體質(zhì)虛弱著、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、脫水、水腫等；.老年人；.晚期腫瘤病人；.截癱或偏癱病人；.石膏固定著；.發(fā)熱病人；.大小便失禁病人?？刹捎肗orton、Waterlow或Braden評(píng)估表進(jìn)行高危因素的評(píng)估。入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，每3-7天評(píng)估一次，病情變化時(shí)重新評(píng)估。二、壓瘡的預(yù)防措施：（-）緩解與移除壓力源.設(shè)立翻身卡，標(biāo)明病人臥位以及翻身時(shí)間、皮膚情況；.適時(shí)交換體位，W2小時(shí)翻身或更換姿勢(shì)一次；.根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部的壓力：如側(cè)臥位時(shí)，使人體與床成度小于30°；平臥時(shí)，背部、膝部、踝部墊薄軟枕；側(cè)臥位時(shí)，胸部、膝部墊軟枕；當(dāng)病人坐椅子或輪椅時(shí)，每15min換體位，或每lh協(xié)助換位和轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)；.使用減壓器具，保護(hù)病人的骨隆突處及支撐區(qū)：如：枕頭、水袋、水墊等；.使用氣墊床或波浪床等減壓床；.勿使用氣墊圈、橡膠圈等環(huán)狀器材，以免使壓力分布在圈狀襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓瘡的部位和周?chē)M織血液循環(huán)相對(duì)不足、營(yíng)養(yǎng)缺乏而影響創(chuàng)面的愈合或產(chǎn)生新的壓瘡；.避免按摩局部發(fā)紅的皮膚。.身體約束處以棉墊加強(qiáng)保護(hù)。.注意管道或監(jiān)護(hù)線的擺放，勿使皮膚受壓。（二）預(yù)防與減輕摩擦力與剪切力.除非病情、治療需要，一般不可采取高半臥位，角度小于30°；.床單、衣服清潔、平整、無(wú)皺褶；.使用正確的翻身技巧，使用提式床單幫助病人在床上移動(dòng)，避免拖、拉、推動(dòng)作；.高危人群受壓部位或骨隆突處貼水膠體敷料或透明薄膜，注意粘貼平整，勿留皺褶；.使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)輕揉局部皮膚，改善皮膚微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力；.使用輔助器具（移位板、翻身單）搬運(yùn)病人，避免獨(dú)自搬動(dòng)危重患者。（三）增強(qiáng)與保護(hù)皮膚健康的完整性.多汗、大小便失禁病人，定時(shí)用溫水或中性清潔劑清潔皮膚，避免用刺激性清洗液；.及時(shí)更換潮濕、弄臟的被服、尿墊，保持皮膚清潔、干爽；.清洗后用潤(rùn)膚霜涂抹皮膚，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人皮膚濕度，因粉末聚集在皮膚皺褶，易引起皮膚損傷；.清洗皮膚時(shí)采用輕拍式，勿來(lái)回擦拭；.避免頻繁、過(guò)度清潔皮膚；.避免用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；.避免使用烤燈等使皮膚干燥，以免組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血，甚至壞死。.會(huì)陰沖洗后抹干皮膚。（四）健康宣教.向病人、家屬及陪護(hù)人員解釋引起壓瘡的因素、產(chǎn)生的危害，講解壓瘡的預(yù)防措施與方法，如經(jīng)常改變體位的重要性等，使病人變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。.說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、豐富蛋白質(zhì)和維生素飲食。.進(jìn)食困難者可鼻飼要素膳或行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。三、壓瘡的治療（一）I期壓瘡的處理方法：I期壓瘡：血流受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印。注意觀察皮膚情況，如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會(huì)變白的紅印，為I期壓瘡。此期的皮膚完整性未被破壞，如及時(shí)去除致病原因，采用有效措施即可逆。.執(zhí)行上述預(yù)防壓瘡的各項(xiàng)措施；.皮膚發(fā)紅及易受摩擦的部位粘貼透明薄膜或膠水體敷料，如無(wú)脫落通常1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。.q4-6h應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕揉受壓部位，以改善受壓部位的微循環(huán)，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)。（-）II期壓瘡的處理方法：II期壓瘡：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。.未破的小水炮彈（直徑小于5mm）：（1）應(yīng)減少和避免摩擦，防感染，讓其自行吸收；（2）消毒局部皮膚后，粘貼透氣性薄膜敷料或水膠體敷料，水泡吸收后將敷料撕除。.大水皰（直徑大于5mm）：（3）病人無(wú)水腫時(shí)：消毒-穿刺抽液-方紗吸干-粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時(shí)間：如無(wú)滲液流出或卷邊，5-7天更換1次；（4）病人有水腫，最初1-2天：消毒-水皰低位剪-小缺口-方紗吸干-粘貼水膠體或泡沫類敷料。更換時(shí)間：如無(wú)滲液流出或卷邊，5-7天更換1次；.水皰已破裂的創(chuàng)面：創(chuàng)面滲液少：NS清洗-方紗吸干-粘貼水膠體敷料或泡沫類敷料；創(chuàng)面滲液多：NS清洗-方紗抹干-粘貼泡沫類敷料，或創(chuàng)面放藻酸鹽敷料+泡沫類敷料。更換時(shí)間：如無(wú)滲液流出或卷邊，5-7天更換1次。（三）III、IV期壓瘡創(chuàng)面的處理方法：III期壓瘡：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織,但尚未穿透筋膜及肌肉層。IV期壓瘡：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨頭。此兩期的創(chuàng)面主要是進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合，或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦彩中g(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備。.焦痂處理方面：目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，軟化痂皮和壞死組織軟化，利用手術(shù)清創(chuàng)。手術(shù)清創(chuàng)是最快速、最徹底的清創(chuàng)方法。如不適宜手術(shù)清創(chuàng)或有難以清除壞死組織時(shí)，用水凝膠-創(chuàng)面放稍濕的NS方紗-透明薄膜作外固定。更換時(shí)間：qd。.黃色腐肉、滲液多的傷口處理：目標(biāo)：盡快清除腐爛組織，保持創(chuàng)面溫度平衡。方法：NS清洗-剪除軟化的壞死組織-方紗吸干-高吸收性的敷料如藻酸鹽放于創(chuàng)面-泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定，如無(wú)滲液滲出；一般『2天更換一次。.感染創(chuàng)面的處理：目標(biāo)：控制創(chuàng)面愈合。定期（每周1次）采集傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，按檢查結(jié)果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長(zhǎng)期使用，當(dāng)炎癥控制后即停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，另外碘劑對(duì)肝臟有毒性作用。方法：3%H202和生理鹽水清洗-方法吸干-銀離子敷料或含碘敷料填充-外層以泡沫類敷料或棉墊覆蓋。更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定，一般2-3天更換一次。禁止使用水膠體敷料覆蓋傷口。.肉芽組織生長(zhǎng)、滲液較多的創(chuàng)面處理：目標(biāo)：有效控制滲液，防止肉芽水腫，刺激血管再生，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。方法：NS清洗-方式抹干-藻酸鹽或清水纖維填充-外層以滲液吸收貼或棉墊覆蓋。更換時(shí)間：視滲液情況決定換藥的間隔時(shí)間。.肉芽組織生長(zhǎng)、滲液少的創(chuàng)面處理：目標(biāo)：保持傷口濕潤(rùn)，促使肉芽組織生長(zhǎng)。方法：NS清洗-方紗抹干=潰瘍糊涂于創(chuàng)面，外層以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋，肉芽長(zhǎng)平的創(chuàng)面直接以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋。更換時(shí)間：視滲液情況5-7天更換1次。.上皮爬行的創(chuàng)面處理：目標(biāo)：保護(hù)創(chuàng)面新生的上皮組織，促使上皮爬行。方法：NS清洗一方紗抹干-水膠體敷料或透明薄膜敷料覆蓋。更換時(shí)間：一般5-7天更換1次。（五）住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與應(yīng)急處理程序1、墜床、跌倒（1）預(yù)防①.評(píng)估新收病人凡屬非完全自理者，應(yīng)于入院24小時(shí)內(nèi)，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況制定相應(yīng)的防范措施。住院期間因病情變化隨時(shí)做好評(píng)估。②.計(jì)劃根據(jù)住院患者跌倒評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)因素，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士于住院患者預(yù)防跌倒護(hù)囑單上計(jì)劃合適的護(hù)理措施。計(jì)戈I」：項(xiàng)目?jī)?nèi)容參考措施1.一般性預(yù)防措施.介紹病房環(huán)境.保持環(huán)境安全.指導(dǎo)病人基本防跌倒措施2.特殊病人需要.掛防跌倒標(biāo)志，并提醒其他工作人員預(yù)防病人跌倒.呼叫器方便病人使用并做好指導(dǎo).將常用物品置于病人易使用之范圍.鼓勵(lì)病人于床上大小便并指導(dǎo)便盆的正確使用方法.指導(dǎo)患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪伴3.指導(dǎo)病人明白其身體狀況，自助及活動(dòng)能力.向患者做好解釋，使其明白自己身體狀況及體能上的限制.鼓勵(lì)病人要求協(xié)助.鼓勵(lì)病人使用便器.使用易致眩暈及低血壓的藥物時(shí)提醒患者做好活動(dòng)時(shí)的注意點(diǎn).不斷提醒病人適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以便取得其合?.加強(qiáng)活動(dòng)能力.鼓勵(lì)病人使用助行器.指導(dǎo)病人體位變化時(shí)轉(zhuǎn)換姿勢(shì)要慢.指導(dǎo)肢體有障礙病人活動(dòng)時(shí)的正確姿勢(shì)5.其他措施.若病人煩躁不安或其他病因致不合作時(shí)，需要采取約束用品及上床欄，并通知醫(yī)生及家人以及做好護(hù)理記錄.密切觀察病人情況，適當(dāng)時(shí)給予協(xié)助.通知家人做好預(yù)防跌倒措施③.實(shí)施按照預(yù)防跌倒護(hù)囑單的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施，并在實(shí)行措施的同時(shí)，與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及家人保持良好溝通。④.評(píng)價(jià)▲有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人：每周評(píng)估一次，或病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，并配合病人情況調(diào)整護(hù)理措施。▲暫時(shí)無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人當(dāng)病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合病人情況，調(diào)整合適的護(hù)理措施。(2)跌倒時(shí)的處理發(fā)生病人墜床、跌倒時(shí)f評(píng)估病人當(dāng)時(shí)情況測(cè)生命體征f檢查病人有無(wú)骨折或其他損傷一通知值班醫(yī)生檢查f如病情允許搬動(dòng)病人回病床休息f協(xié)助處理骨折或傷口一必要時(shí)給予床欄或適當(dāng)約束病人f加強(qiáng)巡視一通知病人家屬留陪人看管一做好護(hù)理記錄一填寫(xiě)意外事故報(bào)告表一按程序及時(shí)向各級(jí)報(bào)告。2.走失(1)預(yù)防①病人入院時(shí)，應(yīng)做好作息，請(qǐng)假等制度的介紹，讓病人簽名確認(rèn)，并做好病區(qū)環(huán)境介紹。②對(duì)于年老、小兒、老年癡呆、智力低下等病人，應(yīng)加強(qiáng)告知病人家屬勿自行離開(kāi)病區(qū)，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)留家屬陪護(hù)。需到其它部門(mén)檢查或治療時(shí)，應(yīng)用家屬陪護(hù)前往。（2）處理①發(fā)現(xiàn)病人失蹤時(shí)，應(yīng)即予跟進(jìn)處理：發(fā)現(xiàn)病人失蹤時(shí)f立即報(bào)告值班醫(yī)生、二、三值護(hù)士、保安、行政總值一組織人員在病房及醫(yī)院內(nèi)尋找一查病歷電話號(hào)碼一聯(lián)系病人或家屬f告知家屬病人失蹤情況一了解病人失蹤時(shí)間及處理經(jīng)過(guò)記錄一填寫(xiě)意外事故報(bào)告表f按程序及時(shí)向各級(jí)報(bào)告。②.病人在醫(yī)務(wù)人員目睹下不聽(tīng)勸告自行離去時(shí)：通知醫(yī)生、二值護(hù)士一通知家屬或親屬一通知醫(yī)院總值一記錄事件發(fā)生事間、經(jīng)過(guò)及處理措施一做好交接班。③.病人請(qǐng)假后（原則上不準(zhǔn)請(qǐng)假）沒(méi)有在約定的時(shí)間回院時(shí)：當(dāng)班者電話聯(lián)絡(luò)病人或家屬f通知值班醫(yī)生一若病人拒絕回院或聯(lián)絡(luò)不上時(shí)一做好記錄及交接班一向二值護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)等匯報(bào)。特別提示：必要時(shí)請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的病人或家屬簽名作證，并詳細(xì)記錄證明人的聯(lián)系電話和地址。3、傷害（自殺、自傷、暴力傾向）（1）預(yù)防①值班者若發(fā)現(xiàn)病人有心理障礙、情緒或行為異常等自殺或自傷傾向時(shí)，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，盡可能了解病人的心理問(wèn)題，耐心疏導(dǎo)，并加強(qiáng)巡視及做好護(hù)理記錄。②及時(shí)與家屬聯(lián)系，留家屬陪護(hù)；家屬未到醫(yī)院之前要有具體的防范措施，如注意關(guān)閉門(mén)窗、收好利器等可能用于自殺或傷人的物品，有條件時(shí)專人陪護(hù)，必要時(shí)予適當(dāng)約束。③及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生、二值護(hù)士及二值醫(yī)生、護(hù)長(zhǎng)。必要時(shí)報(bào)告三值護(hù)士、醫(yī)院總值。④詳細(xì)記錄病人的情況及采取的應(yīng)對(duì)措施，并提醒下一班注意。⑤對(duì)有傷害他人傾向的情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡快做好其他病人的疏散撤離，注意自身防護(hù)，立即通知醫(yī)生，護(hù)長(zhǎng)和保衛(wèi)部門(mén)等協(xié)助處理。⑥遇病人或家屬有暴力傾向現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)適應(yīng)當(dāng)回避，盡量不與之發(fā)生正面沖突，迅速疏散其他病人并同時(shí)報(bào)告護(hù)長(zhǎng)，醫(yī)生和保衛(wèi)部門(mén)進(jìn)一步協(xié)調(diào)，處理解決。做好一切事情經(jīng)過(guò)的記錄，保管好醫(yī)療文件資料及相關(guān)物證。必要時(shí)請(qǐng)其他病人或家屬簽名作證，并詳細(xì)記錄證明人的聯(lián)系電話和地址。（2）自殺時(shí)處理：當(dāng)班者必須保持鎮(zhèn)靜f立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備急救物品帶至現(xiàn)場(chǎng)f檢查病人并進(jìn)行搶救一通知保安、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長(zhǎng)（夜間：二值護(hù)士、二值醫(yī)生、三值醫(yī)生、三值護(hù)土長(zhǎng)、行政總值）及病人家屬f做好家屬的善后工作一做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄病人自殺時(shí)間及處理經(jīng)過(guò)一填寫(xiě)意外事故報(bào)告表，按程序上報(bào)。（六）預(yù)防住院患者搖床時(shí)肢體夾傷及管道脫落指引.在給病人搖床、收放床欄等操作前，應(yīng)先評(píng)估病人的身體各部位、肢體及各種管道是否處于安全妥當(dāng)?shù)奈恢茫⒆龊媒淮拍懿僮鳌?操作時(shí)應(yīng)注意觀察病人肢體及管道的安全。操作后再次確認(rèn)病人的安全。.手術(shù)病人在術(shù)前擺放體位時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人的體型，妥善固定好病人的四肢。.截石位手術(shù)擺置體位時(shí)，必須把雙手置于雙層中單內(nèi)固定身體兩側(cè)，防止病人雙手下垂；同時(shí)要求病人指端不能超出中單邊緣。.術(shù)中注意檢查固定雙手中單是否有松動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)固定。.凡由截石位改為平臥時(shí)，把床尾板抬高前，嚴(yán)格按如下流程執(zhí)行：（1）原則上由兩人同時(shí)操作，先請(qǐng)另一護(hù)士、麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生協(xié)助將患者雙手托起，離開(kāi)手術(shù)床，再由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)搖起床尾板。（2）如果沒(méi)有其他人員協(xié)助需一人操作時(shí)，先將患者雙手用托板固定后，方可把床尾板抬（七）病人告知制度L病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過(guò)程，潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。.護(hù)士在講解時(shí)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語(yǔ)言向病人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語(yǔ)言解釋人員，對(duì)語(yǔ)言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。.告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)病人反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中O.當(dāng)病人需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供健康教育，包括潛在并發(fā)癥的改正方法和應(yīng)急措施。.病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知病人外出后可能造成的后果，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)（如中心靜脈插管、插胃及使用血管活性藥等）時(shí)，應(yīng)首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意后，才能進(jìn)行操作，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。病人入院后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬/病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。.因病情危重致患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。.病人使用一次性醫(yī)療物品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。.各專科要根據(jù)?？撇僮鞯奶攸c(diǎn)，制度具專科特色的告知制度。四、各種管理安全通道指引總則

管道安全護(hù)理指引.向病人或家屬解釋留置各種管道的目的和作用。取得病人或家屬的理解和配合。.向病人及家屬講解各種管道的保護(hù)方法，加強(qiáng)看護(hù)。.各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合病人的實(shí)際情況選擇方式，保證管道放置處于安全位置。.煩躁病人要做好手套式的約束，防止病人無(wú)意識(shí)地拔除管道。特別煩躁的病人應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。.在病人改變體位時(shí)，應(yīng)先妥善放置好各種管道。防止管道扭曲、牽拉、受壓及重力作用。在病人改變體位后，重新檢查各種管道的情況。.、值班人員應(yīng)定時(shí)巡視檢查各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理，安全。.每班詳細(xì)記錄各種管道的使用、通暢及固定情況。一、人工氣道：氣道插管、氣道切開(kāi)套管（-）氣管插管意外脫管的預(yù)防和處置：.預(yù)防（1）選擇良好的固定方法：良好有效的固定是防止脫管的有力措施。用膠布或扁帶將氣管導(dǎo)管固定于面部或頸后，氣管導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)固定。（2）加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)使用非語(yǔ)言交流手段，對(duì)意識(shí)清醒合作的病人及家屬加強(qiáng)氣管插管知識(shí)的宣教，解釋氣管插管的目的、作用及意外拔管的危險(xiǎn)性。對(duì)解釋無(wú)效、有拔管傾向的病人使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶。（3）規(guī)范護(hù)理操作：對(duì)氣管插管的病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，仔細(xì)、穩(wěn)妥。加強(qiáng)巡視，觀察氣管插管的深度，如出現(xiàn)滑脫立即采取補(bǔ)救措施。翻身時(shí)，先擺正頭位在移動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。（4）開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：定期開(kāi)展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析、討論發(fā)生非治療性拔管的原因及后果。（5）物品準(zhǔn)備：氣管插管病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備面罩、呼吸囊和吸氧裝備。.意外脫出時(shí)的處置（1）評(píng)估：檢查氣管套管是否完全脫出氣管內(nèi)：（成人）套管脫出超過(guò)8cm,肺部聽(tīng)診未能聞及呼吸音或胸片確定脫出氣管內(nèi)。（2）如確定套管脫出氣管時(shí)，放氣囊后拔出套管。去枕仰臥，打開(kāi)氣道，迅速清理呼吸道分泌物。（3）及時(shí)供氧：有自主呼吸的患者給予鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧；無(wú)自主呼吸的患者使用簡(jiǎn)易呼吸器接高流量氧氣進(jìn)行人工呼吸。（4）通知醫(yī)生處理，準(zhǔn)備氣管插管用物，必要時(shí)再次氣管插管。（5）密切觀察病人的心率、呼吸、血壓和血氧飽和度。安慰病人，保持安靜，做深呼吸動(dòng)作。（-）氣管切開(kāi)套管意外脫出的預(yù)防和處置：1.預(yù)防（1）妥善固定：用扁帶將氣管套管固定于頸部，固定松緊度為扁帶與皮膚之間能容納病人一食指。更換扁帶時(shí)應(yīng)用兩個(gè)護(hù)士共同執(zhí)行。系帶要打死結(jié)，每班查看固定帶的情況，如有脫落傾向應(yīng)及時(shí)調(diào)整固定。.加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)使用非語(yǔ)言交流手段，對(duì)意識(shí)清醒合作的病人和家屬加強(qiáng)氣管切開(kāi)的知識(shí)宣教，解釋氣管切開(kāi)的目的、作用、自我護(hù)理注意事項(xiàng)以及意外脫落的危險(xiǎn)性。對(duì)解釋無(wú)效、有拔管傾向的病人使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶。.護(hù)士每班查看氣管套管配件（內(nèi)外套管及管芯）是否安全。.告知患者如自覺(jué)系帶過(guò)緊或過(guò)松時(shí)勿自行處置和拆除，應(yīng)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。（5）物品準(zhǔn)備:氣管切開(kāi)病人床邊按需要準(zhǔn)備面罩、呼吸囊和吸氧裝備，氣管內(nèi)芯保管妥當(dāng)（可放吸痰盤(pán)內(nèi)）。2.意外脫出時(shí)的處置（1）觀察判斷脫管意外：患者頸前氣管套管無(wú)呼吸氣流或原不能發(fā)者突然可經(jīng)喉發(fā)出聲音。（2）立即通知醫(yī)生處理。準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包等用物，同時(shí)備好同型號(hào)滅菌的氣管套，協(xié)助醫(yī)生重新置入氣管套管。（3）對(duì)于氣管切開(kāi)3天之內(nèi)患者，因氣管痿道未形成，經(jīng)原切開(kāi)插入氣管套管有困難者，協(xié)助醫(yī)生解開(kāi)切口，暴露氣管前壁切口后插入氣管套管，連接呼吸機(jī)。（4）對(duì)于氣管切開(kāi)口已形成竇道，（可取出套管，裝配內(nèi)外套和管芯，在管芯頭部的引導(dǎo)下，一般能順利插入），可立即給予吸痰、放氣囊（如帶氣囊者），協(xié)助醫(yī)生插回套管，氣囊充氣后重新固定。（5）密切監(jiān)測(cè)患者重新置管后的呼吸和病情變化，安慰病人，保持安靜。二、各種引流管道尿管、胃管、頭部和腰部傷口引流管、腦室引流管、膽道引流管、腹腔引流管、胸腔引流管.預(yù)防：(1)向病人及家屬解釋停留尿管、胃管等引流管的作用和目的。囑咐患者及病人避免自行拔除引流管。(2)向患者及家屬講解改變體位時(shí)先把管道往床中央拉至適合于病人轉(zhuǎn)身的長(zhǎng)度，防止引流管被拉出，防止管道扭曲、牽拉、受壓及重力作用。改變體位后重新固定管道。(3)煩躁病人要做好手套式的約束，防止病人無(wú)意識(shí)的拔除引流管。(4)對(duì)特別煩躁的病人，通知醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜藥物。(5)用扣針固定好尿袋、負(fù)壓吸引瓶、引流袋，防止因尿袋或負(fù)壓吸引瓶、引流袋的重力把尿管、胃管、引流管拉出。(6)帶胸腔引流管的病人離床活動(dòng)時(shí)，要用止血鉗暫時(shí)夾閉引流管，以防引流管脫位導(dǎo)致氣胸。(7)值班人員應(yīng)定期巡視管道的放置情況，做好交接班。.意外脫出時(shí)的處置(1)安慰病人，通知醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，密切觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑是否再次插管，并做好引流管口地處理。(2)食道和胃術(shù)后病人如再次置入胃管，必須請(qǐng)?？漆t(yī)生執(zhí)行。(3)腹腔引流管口用無(wú)菌紗布覆蓋或縫合，并密切觀察引流管口的滲液和腹圍的變化。(4)尿管脫出后如不需重插，應(yīng)指導(dǎo)病人自解小便，并觀察尿液的顏色，有無(wú)尿道損傷引起血尿。(5)膽道引流管口用無(wú)菌紗布覆蓋或縫合，并嚴(yán)密管理引流管口滲液及有無(wú)腹疼、腹脹，即通知醫(yī)生，視手術(shù)天數(shù)決定是否需要再次手術(shù)或B超引導(dǎo)下置管引流。(6)胸腔引流管脫出后：①立即用手由外至內(nèi)封閉穿刺口，避免空氣進(jìn)入胸腔。②同時(shí)通知其他人取來(lái)消毒凡士林紗及無(wú)菌敷料，一凡士林紗填塞管口，并馬上通知醫(yī)生。準(zhǔn)備胸腔密閉式引流用物，協(xié)助醫(yī)生重新放置胸腔引流管。③觀察患者呼吸情況，予半臥位，必要時(shí)給予吸氧。三、輸液管道漂浮導(dǎo)管、深靜脈穿刺管和橫動(dòng)脈穿刺管等.預(yù)防(1)密閉固定：用消毒薄膜將穿刺管密封固定于皮膚上，Q3d更換，松脫、滲液、滲血時(shí)隨時(shí)更換。漂浮導(dǎo)管、深靜脈穿刺管縫針加固。(2)密切觀察：Q1H檢查穿刺管位置有無(wú)紅腫、管道深度是否合適。轉(zhuǎn)換體位時(shí)動(dòng)作輕柔、體位改動(dòng)后及時(shí)檢查。(3)輸液、沖管系統(tǒng)管理：留置足夠長(zhǎng)度地延長(zhǎng)管連接穿刺管。及時(shí)拆除不用的三通管，以減少連接的重力。(4)加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：對(duì)于煩躁不合作的病人適當(dāng)予約束肢體。.意外脫出時(shí)的處置(1)評(píng)估：①觀察穿刺口周?chē)植拷M織是否隆起或有藥液滲出的跡象，觀察病人的反應(yīng)及血壓、脈搏、呼吸情況；②用注射器從未完全脫出的導(dǎo)管回抽看是否有回血，若證實(shí)導(dǎo)管尚在血管內(nèi)，報(bào)告醫(yī)生是否可嚴(yán)格消毒后送回深靜脈內(nèi)。(2)有效壓迫止血：用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐坦芸??10分鐘，樓動(dòng)脈穿刺口用繃帶加壓包扎12小時(shí)。漂浮導(dǎo)管，深靜脈穿刺管口止血后予無(wú)菌紗布覆蓋。(3)安慰病人，通知醫(yī)生，及時(shí)建立外靜脈通道和檢測(cè)血壓。第五部分用藥安全一、有關(guān)藥物使用安全的相關(guān)護(hù)理指引為了更好地規(guī)范臨床護(hù)士用藥，保證臨床用藥安全，特制定如下藥物使用安全的相關(guān)護(hù)理指引，請(qǐng)臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行：一、人員管理執(zhí)行各項(xiàng)藥物性治療需由具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士執(zhí)行，新護(hù)士需在已取得護(hù)士職業(yè)癥的導(dǎo)師或上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，所有藥物性治療需經(jīng)二人床旁查對(duì)后再執(zhí)行。二、藥物存放1、藥物的存放符合放置管理規(guī)定，盡量少設(shè)自備用藥；氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉、肌肉松弛劑和細(xì)胞毒等高危物品等單獨(dú)存放，避免與包裝類似的藥物存放，并用白底紅色字體醒目標(biāo)志。高危藥物的放置和使用于每天急救物品檢查時(shí)同時(shí)進(jìn)行檢查。三、注射用藥執(zhí)行程序藥療護(hù)士擺藥f加藥（加藥前后需經(jīng)其他護(hù)士再查對(duì)）一劃本簽名（加藥和執(zhí)行護(hù)士）一執(zhí)行（落實(shí)床邊兩人核對(duì)）四、注意事項(xiàng).新開(kāi)用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑需打印注射執(zhí)行單，并在執(zhí)行時(shí)間上逐次簽名。.用藥時(shí)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意藥物的配伍禁忌及藥物是否過(guò)期變質(zhì)，肌肉注射及靜脈用藥物使用要求不宜過(guò)早配制。.用藥前必須要時(shí)向患者宣教藥物的主要作用和副作用，并交代必要的注意事項(xiàng)。.用藥時(shí)注意觀察藥物的療效及副作用，并做好必要的記錄。.輸液患者在外面檢查期間合理安排好輸液時(shí)間調(diào)整，在檢杳期間必須輸液的患者做好輸液觀察及注意事項(xiàng)的交接班。.派發(fā)口服藥、肌注、靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴等病人不在時(shí)按規(guī)定流程處理。.遇藥物劑型改變、使用小劑量的藥物、毒性藥物或劑量不明確時(shí)，需經(jīng)二名護(hù)士準(zhǔn)確計(jì)算和核對(duì)所需藥物劑量后再執(zhí)行，做好標(biāo)示，并落實(shí)交班。.在緊急搶救急危重癥患者時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)需落實(shí)二人核對(duì)（特別是超出常規(guī)用量和用法時(shí)），事后準(zhǔn)確記錄。二、臨床特殊藥物使用及觀察指引（一）靜脈使用10%氯化鉀臨床用藥指引一、使用要求：lo一般情況下，10%氯化鉀注射液加入5%葡萄糖注射液500nli中滴注（忌直接靜脈與推注）。鉀濃度不超過(guò)3.4g/L,補(bǔ)鉀速度不超過(guò)0.75g/h（10mmol/h）,每日補(bǔ)鉀量為3-4.5g（40-60mmol）o.在體內(nèi)缺鉀引起的嚴(yán)重快速室性異位心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，短暫、反復(fù)發(fā)作多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)等威脅生命的嚴(yán)重心率失常），補(bǔ)鉀濃度要高（可達(dá)0.5%,甚至1%）,速度要快，以1.5g/h（20mol/h）滴注，補(bǔ)鉀量可達(dá)一日10g或更高。但需要在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察血鉀及心電監(jiān)護(hù)下用藥。3.臨床上使用氯化鉀注射液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物稀釋濃度，滴注速度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免療治過(guò)程中出現(xiàn)誤推注氯化鉀的現(xiàn)象。靜脈補(bǔ)鉀濃度過(guò)高，速度過(guò)快，不僅可引起局部疼痛，而且導(dǎo)致心臟停搏的危險(xiǎn)。二、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)臨床上會(huì)遇到高鉀血癥的患者，表現(xiàn)為軟弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦慮、意識(shí)模糊、呼吸困難、心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、甚至心臟驟停。心電圖表現(xiàn)為高而尖的T波，并逐漸出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)。P波消失，QRS波變寬，出現(xiàn)正弦波。三、出現(xiàn)高鉀血癥患者的處理方案1、立即停止補(bǔ)鉀，避免進(jìn)食含鉀飲食，避免使用含鉀藥物及保鉀利尿藥。2、靜脈滴注高濃度葡萄糖注射液和胰島素，以促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（可每小時(shí)使用10%或25%葡萄糖注射液300?500ml,每20g葡萄糖中加入正規(guī)胰島素10U）.3、若伴有代謝性酸中毒，應(yīng)立即使用5%碳酸氫鈉注射液，若尚未伴有酸中毒或肝功能正常者可使用1L2%乳酸鈉注射液，特別是QRS波寬者。4、應(yīng)用鈣劑對(duì)抗鉀離子的心臟毒性。當(dāng)心電圖提示P波缺失、QRS波變寬、心律失常但未使用洋地黃類藥物時(shí)，給予葡糖糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，必要時(shí)可間隔2小時(shí)重復(fù)使用。5、口服聚磺苯乙烯鈉以阻滯腸道鉀離子的吸收，促進(jìn)腸道排鉀。6、伴有腎衰竭的嚴(yán)重高鉀血癥，可行血液透析或腹膜透析。7、應(yīng)用神利尿藥，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。8、受體激動(dòng)劑（如沙丁安醇），2?4mg,tid?qid,口服?；?0mg和40ml鹽水霧化吸入。（二）常用呼吸興奮劑臨床使用及觀察指引臨床常用的呼吸興奮劑有尼克剎米、洛貝林、多沙普侖等。一、尼克剎米：1.使用觀察：使用過(guò)程中注意觀察有無(wú)煩躁不安、抽搐、惡心等癥狀出現(xiàn)。在使用較大劑量時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)噴嚏、嗆咳、心率加快、全身瘙癢、皮疹等癥狀。使用大劑量時(shí)注意觀察有無(wú)多汗、面部潮紅、嘔吐、血壓升高、心悸、心律失常、震顫、驚厥、甚至昏迷等癥狀。2o過(guò)量的處理：出現(xiàn)驚厥時(shí)，立即停止使用并報(bào)告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑可采取如下措施：（1）靜脈注射苯二氮卓類藥或小劑量硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉等。（2）靜脈推注10%葡萄糖注射液，促進(jìn)藥物排泄。（3）給予對(duì)癥和支持治療。二、洛貝林.使用觀察：使用過(guò)程中需注意有無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等癥狀。大劑量使用過(guò)程中注意心律失常，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（興奮迷走神經(jīng)中樞）：劑量繼續(xù)增大時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（興奮腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)）、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制、驚厥等癥狀，嚴(yán)重可引起昏迷甚至死亡。2.過(guò)量的處理：出現(xiàn)驚厥時(shí)，立即停止使用并報(bào)告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑可采取如下措施：（1）靜脈注射苯二氮卓類藥或小劑量硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉等。（2）靜脈推注10%葡萄糖注射液，促進(jìn)藥物排泄。（3）給予對(duì)癥和支持治療。三、多沙普侖：.使用觀察：使用過(guò)程中注意頭痛、呼吸困難、心律失常、惡心、嘔吐、腹瀉、尿潴留、胸痛胸悶、血壓升高，以及用藥局部發(fā)生血栓性靜脈炎（紅、腫、痛）等癥狀。也需注意有無(wú)呼吸頻率加快、喘鳴、精神紊亂、嗆咳、眩暈、畏光、感覺(jué)奇熱、多汗、嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)喉痙攣。.過(guò)量的處理：出現(xiàn)過(guò)量的癥狀時(shí)立即停止使用并報(bào)告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行支持、對(duì)癥治療。可短期靜脈給予巴比妥類藥，必要時(shí)可給氧合使用復(fù)蘇器。（三）神經(jīng)肌肉阻滯藥使用注意事項(xiàng)我院常用有神經(jīng)肌肉阻滯藥羅庫(kù)溟筱、維庫(kù)溟鉉、阿曲庫(kù)錢(qián)、氯琥珀膽堿等。1、神經(jīng)肌肉阻斷藥重要不良反應(yīng)：包括長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停，心血管性虛脫以及由組胺釋放引起的反應(yīng)（如支氣管痙攣、低血壓、支氣管及唾液的過(guò)度分泌），以及電解質(zhì)平衡失調(diào)（如高鉀血癥）等。2、使用注意事項(xiàng)：此類藥物給藥劑量宜個(gè)體化，需要在麻醉師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給藥，且要備好急救物品及器材,如氣管插管、人工呼吸設(shè)備及新斯的明等。三、藥物不良反應(yīng)及處理原則一、藥物不良反應(yīng)：凡是用藥后產(chǎn)生與用藥目的不相符的、給病人帶來(lái)不適和痛苦的統(tǒng)稱不良反應(yīng)，包括副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等。.副作用：是在藥物正常的治療量時(shí)出現(xiàn)，而與治療目的無(wú)關(guān)的效應(yīng)。當(dāng)藥物的某一作用為治療目的時(shí)，其他效應(yīng)就成為副作用。舉例，阿托品。副作用是不可避免的，一般也是可以預(yù)料的。在處理上，可以通過(guò)調(diào)整劑量或合并用藥來(lái)緩解、糾正。.毒性反應(yīng)：在治療量下不出現(xiàn)，僅在劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，體內(nèi)藥物蓄積過(guò)多時(shí)才出現(xiàn)的反應(yīng)。有急性毒性反應(yīng)和慢性毒性反應(yīng)之分。毒性反應(yīng)一般是可以預(yù)知的，通過(guò)一定的處理是可以避免的。在處理上，更該個(gè)體化給藥，控制給藥時(shí)間和間隔，定期檢查相關(guān)功能，必要時(shí)停藥或換藥，做到具體病情具體分析。治療指數(shù)小的藥物尤其容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如抗癲癇藥,苯妥英鈉、卡馬西平；抗腫瘤藥：甲氨蝶吟、環(huán)磷酰胺等。二、預(yù)防藥物不良反應(yīng)處理對(duì)策：.加強(qiáng)管理其根本原則是：不該用的藥物不用；劑量、療程設(shè)計(jì)得當(dāng)：治療目的清晰；定期觀察患者；一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，立即采取相應(yīng)措施，使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和由此帶來(lái)的危害降到最低水平。.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)密切進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)上藥物不良反應(yīng)。.合理用藥進(jìn)行個(gè)體化給藥。臨床醫(yī)師、護(hù)士可以及時(shí)與臨床藥師溝通，密切配合發(fā)揮積極作用。.加強(qiáng)藥物研究通過(guò)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究，可以更好的指導(dǎo)個(gè)體化給藥。舉例：.免疫抑制劑一環(huán)抱素常用于器官移植和結(jié)締組織病。常見(jiàn)的毒性反應(yīng)是腎毒性，隨劑量加大，血肌酊升高，停藥后大部分患者可以逐漸恢復(fù)。高血壓、肝損害也是常見(jiàn)不良反應(yīng)，需加用降壓藥控制,同時(shí)進(jìn)行護(hù)肝治療，并完善相關(guān)檢查。濃度檢查已作為常規(guī)的檢測(cè)手段，且發(fā)揮了積極的作用。遺傳學(xué)檢測(cè)可以進(jìn)一步完善治療。.抗心衰藥一地高辛地高辛常用于治療充血性心力衰竭和快速性房顫。常見(jiàn)不良反應(yīng)為出現(xiàn)新的心律失常，如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，用藥期間密切檢查心電圖、血壓、心率、心律、心功能、血電解質(zhì)等，疑有中毒時(shí)，應(yīng)作地高辛濃度測(cè)定。輕度中毒者停用本藥并加利尿治療。有低鉀血癥而腎功能尚好時(shí)，可給予補(bǔ)鉀。另外，以下兩種常用藥物臨床使用過(guò)程中需要注意：.硝酸甘油：注射液滴注過(guò)程中需要避光（參考說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)）。.硝普鈉：注射液配制后應(yīng)每四小時(shí)更換新配制的溶液（參考說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)）。第六部分護(hù)理工作關(guān)鍵流程安全指引一、意外事故、護(hù)理缺陷、輸血輸液反應(yīng)報(bào)告與要求一、報(bào)告事項(xiàng)意外事故：含病人墜床、跌倒、走失、自殺、等護(hù)理缺陷：含護(hù)理缺點(diǎn)、差錯(cuò)、事故、護(hù)理不當(dāng)所致的褥瘡等。其他：含輸血、輸液反應(yīng)等二、報(bào)告程序意外事故：緊急報(bào)告：日間：當(dāng)值護(hù)士立即報(bào)告病區(qū)護(hù)長(zhǎng)f科護(hù)長(zhǎng)f護(hù)理部主任及相關(guān)部門(mén)夜間：當(dāng)值護(hù)士立即電話報(bào)告二值護(hù)士f三值護(hù)士、醫(yī)院總值及相關(guān)部門(mén)書(shū)面報(bào)告：意外事故報(bào)告表，要求在事件發(fā)生24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部護(hù)理記錄要求在護(hù)理記錄單內(nèi)詳細(xì)記錄意外事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、臨床處理的結(jié)果、通知到場(chǎng)的相關(guān)人員、目擊者或陪人的親筆簽名、聯(lián)系電話等。護(hù)理缺陷：緊急報(bào)告：當(dāng)值護(hù)士立即報(bào)告病區(qū)護(hù)長(zhǎng)f科護(hù)長(zhǎng)一護(hù)理部主任書(shū)面報(bào)告：填寫(xiě)護(hù)理缺陷或褥瘡報(bào)告表，要求在護(hù)理缺陷或褥瘡發(fā)生24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部其他：含輸血、輸液反應(yīng)等；輸血、輸液反應(yīng)：緊急報(bào)告：當(dāng)值護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生處理，并報(bào)告區(qū)護(hù)長(zhǎng)。書(shū)面報(bào)告：填寫(xiě)輸血、輸液反應(yīng)報(bào)告表，要求在輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理記錄要求在護(hù)理記錄內(nèi)詳細(xì)記錄輸血、輸液具體成分，輸入時(shí)間、輸入量，反應(yīng)的時(shí)間、癥狀,通知醫(yī)生的具體時(shí)間及處理的措施，病人的轉(zhuǎn)歸，余量的處理等。二、護(hù)理會(huì)診制度.病區(qū)不能解決的護(hù)理疑難病例應(yīng)由所在科室及時(shí)向相關(guān)科室及時(shí)向相關(guān)科室提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕。護(hù)理疑難病例主要指危重患者、特殊病例、護(hù)理并發(fā)癥高發(fā)患者、護(hù)理措施效果不顯著的患者。.會(huì)診實(shí)行?？曝?fù)責(zé)制，會(huì)診有高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)以上人員擔(dān)任，而被邀請(qǐng)的會(huì)診護(hù)理人員必須是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)、主管護(hù)師或以上人員。申請(qǐng)科室應(yīng)認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作,備齊有關(guān)資料，熱情接待會(huì)診人員，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題。.申請(qǐng)者必須嚴(yán)格掌握指征，特別是急會(huì)診指征，認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單。緊急情況時(shí)，可先電話聯(lián)系，填寫(xiě)會(huì)診單。.會(huì)診結(jié)束時(shí)，會(huì)診人員應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診時(shí)間。遇到不能自行解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)護(hù)理管理人員匯報(bào)。.會(huì)診必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如被邀請(qǐng)科室未按規(guī)定前往會(huì)診，邀請(qǐng)科室應(yīng)主動(dòng)與被邀科室聯(lián)系，必要時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。各類會(huì)診限時(shí)如下：普通會(huì)診：接到會(huì)診單后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診：24小時(shí)內(nèi)完成：緊急會(huì)診：隨請(qǐng)隨到。.特殊情況下，護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)指派有關(guān)人員參加會(huì)診，各級(jí)各類人員必須積極配合，不得以任何理由和借口推卻。.各類會(huì)診程序及有關(guān)要求如下：(1)普通會(huì)診高級(jí)責(zé)任護(hù)士提出申請(qǐng)并填寫(xiě)會(huì)診單，會(huì)診單經(jīng)高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名后送至有關(guān)科室。(2)急會(huì)診高級(jí)責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士提出申請(qǐng)并填寫(xiě)會(huì)診單。會(huì)診單右上角標(biāo)注：“急”字，經(jīng)高級(jí)責(zé)任護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、二值以上護(hù)士(夜間)簽名后，送至有關(guān)科室。(3)集體會(huì)診①高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)以上人員提出申請(qǐng)，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)審核同意后將會(huì)診單送至有關(guān)科室或?qū)＜?。②?huì)診有病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，必要時(shí)由護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)主持。③會(huì)診情況由申請(qǐng)科室指定專人記錄，包括會(huì)診日期、目的、意見(jiàn)、參加會(huì)診人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄者簽名、主持人小結(jié)意見(jiàn)等。④需要護(hù)理部協(xié)調(diào)的，報(bào)護(hù)理部協(xié)調(diào)安排。三、護(hù)理疑難病例討論制度.凡遇護(hù)理疑難、危重、搶救病例，由科、區(qū)，必要時(shí)由護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，提出護(hù)理意見(jiàn)及護(hù)理措施。.疑難病例原則上區(qū)內(nèi)每月討論一次以上。護(hù)理部參與各病區(qū)的疑難病例討論，必要時(shí)組織全院的討論。危重、搶救病例應(yīng)根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行。.討論由相關(guān)護(hù)理管理人員主持（護(hù)理部主任、科護(hù)長(zhǎng)、區(qū)護(hù)長(zhǎng)），各層次護(hù)理人員參加。.討論內(nèi)容應(yīng)及時(shí)整理記錄，主持者必須在24小時(shí)內(nèi)修改討論記錄并簽名。四、發(fā)生護(hù)理糾紛的處理規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第17條規(guī)定，對(duì)疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)共同指點(diǎn)的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)事物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指點(diǎn)的，依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。為使臨床護(hù)理人員能有效地掌握和執(zhí)行其法律法規(guī)，特制定發(fā)生護(hù)理糾紛的處理程序；以供臨床護(hù)士遵照?qǐng)?zhí)行。.報(bào)告程序當(dāng)發(fā)生護(hù)患糾紛時(shí)玲立即報(bào)告區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)T護(hù)理部9醫(yī)務(wù)科夜間報(bào)告二值護(hù)士.三值護(hù)士0院總值班疑似輸血，輸液引起的糾紛今立即報(bào)告區(qū)護(hù)士長(zhǎng)玲科護(hù)士長(zhǎng)玲護(hù)理部玲醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理科.發(fā)現(xiàn)護(hù)患糾紛時(shí)應(yīng)妥善處理各方的關(guān)系，避免矛盾的加深。3實(shí)物封存程序立即在醫(yī)護(hù)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存發(fā)生糾紛的實(shí)物與資料玲雙方在封條上簽名.注上科室.床號(hào).病人姓名.日期與時(shí)間分與醫(yī)務(wù)部門(mén)共同協(xié)商保管地點(diǎn)與保管方式分需要低溫保存的應(yīng)放入冰箱內(nèi)保管。疑似輸血引起的糾紛，按常規(guī)采標(biāo)本送檢驗(yàn)-通知血庫(kù)和醫(yī)護(hù)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存實(shí)物與資料〉雙方在封條上簽名，注上科室，床號(hào)，病人姓名，日期與時(shí)間-醫(yī)務(wù)部門(mén)共同協(xié)商保管地點(diǎn)-低溫保存。.實(shí)物開(kāi)封程序按護(hù)理部或醫(yī)務(wù)部門(mén)通知后少在醫(yī)護(hù)患雙方在場(chǎng)的情況下開(kāi)封今需進(jìn)一步采樣檢驗(yàn)的分遵醫(yī)囑執(zhí)行。.文件的保管當(dāng)發(fā)生護(hù)患糾紛時(shí)-立即封存所有的醫(yī)療文件，不得修改。.調(diào)查由科室負(fù)責(zé)調(diào)查玲報(bào)告送護(hù)理部分護(hù)理部組織專人調(diào)杳分報(bào)告送醫(yī)務(wù)科。五、護(hù)理缺陷防患指引一、重視風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，及時(shí)組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度和操作規(guī)范1.組織本科室護(hù)士學(xué)習(xí)《護(hù)理工作管理規(guī)范》。2度組織護(hù)士學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度尤其是核心制度，如交接班制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑處理、輸液處理、靜脈推注、肌肉注射、口服藥物、抽血、輸血的流程等，從而提高護(hù)士安全意識(shí),從觀念上重視護(hù)理安全。.進(jìn)修護(hù)士、新調(diào)入護(hù)士及護(hù)士學(xué)生到病房必須進(jìn)行護(hù)理安全相關(guān)制度的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，并做好記錄。.護(hù)理部和科定期抽查相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，知曉及落實(shí)情況。二、健全制度，加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)控作用1.堅(jiān)持分層次執(zhí)行護(hù)理工作，必要時(shí)上級(jí)護(hù)士可以代替下級(jí)護(hù)士工作，下級(jí)護(hù)士則不能代替上級(jí)護(hù)士工作。2合理彈性排班，注意年資新老，能力強(qiáng)弱、動(dòng)作快慢者的搭配。.把好醫(yī)囑處理關(guān)，區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天總對(duì)醫(yī)囑一次。.做好患者安全的質(zhì)控工作，做到四看、五查、一巡視（即看醫(yī)囑本、交接班報(bào)告本、體溫單、各種護(hù)理文書(shū)；查新入院患者病情及處理情況，查手術(shù)患者準(zhǔn)備情況，查危重病人基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，查大小便失禁患者及高?；颊叩钠つw情況，查手術(shù)后患者切口敷料，引流情況；對(duì)上述患者由護(hù)士長(zhǎng)與交接班護(hù)士共同巡視，并負(fù)責(zé)到人）；護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)巡查和監(jiān)控安全隱患及防范措施落實(shí)情況。.落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)節(jié)假日（包括周六日）巡房制度。.充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控本的作用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)留言提醒并落實(shí)改進(jìn)措施。.科、區(qū)護(hù)長(zhǎng)定期組織預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，及時(shí)組織護(hù)士對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理差措或苗頭進(jìn)行原因分析，從中吸取教訓(xùn)并提出預(yù)防措施。三、切實(shí)執(zhí)行查對(duì)制度.執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)及操作規(guī)程，落實(shí)兩人床旁核對(duì)制度。.執(zhí)行各項(xiàng)服藥、注射、治療時(shí)、佩帶電腦打印執(zhí)行單至床邊進(jìn)行兩人核對(duì)；手抄執(zhí)行單需經(jīng)二人核對(duì)簽名后執(zhí)行。.在床旁核對(duì)病人姓名時(shí)，注意查對(duì)床頭卡、腕帶、詢問(wèn)病人的姓名。.搶救病人時(shí)對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，向醫(yī)生復(fù)述一次，并經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。四、營(yíng)造安全的工作環(huán)境，擬定合理的工作流程L凡入院或轉(zhuǎn)入的病人，當(dāng)班護(hù)士注意檢查病人的情況，包括病情和皮膚反面情況，有問(wèn)題時(shí)在護(hù)理交接班上記錄清楚并向醫(yī)生、護(hù)長(zhǎng)或當(dāng)天主管護(hù)士匯報(bào)。.對(duì)易發(fā)生安全隱患的病人，高級(jí)責(zé)任護(hù)士及時(shí)制定及落實(shí)安全措施，并做好重點(diǎn)交接班工作。.確保管道的安全管理，特殊管道做好插管深度的記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致管道松脫的隱患糾正；對(duì)大手術(shù)、多管道、危重和皮膚破損高危病人的生活護(hù)理由責(zé)任/執(zhí)行護(hù)士與輔助/助理護(hù)士共同執(zhí)行。.對(duì)高齡、小孩、危重、意識(shí)障礙、精神異常、癡呆、無(wú)自主能力、言語(yǔ)、聽(tīng)力等交流障礙和手術(shù)患者，落實(shí)三防（防自殺、防走失、防傷人）工作，并給患者使用“腕帶”，加床欄，必要時(shí)留陪人看護(hù)。.手術(shù)回室病人，接手護(hù)士認(rèn)真檢查病人病情、傷口、引流管和皮膚情況，有疑問(wèn)時(shí)即與相關(guān)人員聯(lián)系，并有相應(yīng)的護(hù)理記錄。.統(tǒng)一使用服藥注射標(biāo)識(shí)牌：服藥一白色大頭牌，肌注一白色方卡，IV—紅色方卡，卡上注明床號(hào)、姓名、卡片不能兩邊使用、涂改。針對(duì)新藥多，轉(zhuǎn)換快的情況，病區(qū)設(shè)立藥物說(shuō)明書(shū)冊(cè)子，由藥療班負(fù)責(zé)把新藥的說(shuō)明書(shū)與3天內(nèi)添加到本區(qū)設(shè)立的“常用藥及新藥簡(jiǎn)明手冊(cè)”中，使用者應(yīng)了解其使用時(shí)的注意事項(xiàng)、用法用量、不良反應(yīng)并作用用藥指導(dǎo)。病人外出時(shí)，未服藥放在“病人未服用藥物”放置處，未注射藥物放在“病人未注射藥物”放置處，并做好交接班，病人返回后及時(shí)執(zhí)行。凡非注射藥物，避免使用注射器，確需使用時(shí)需有醒目標(biāo)志注明。.護(hù)士吸藥后的注射器貼上電腦標(biāo)簽，安剖放旁邊，經(jīng)二人三查七對(duì)及床旁核對(duì)再執(zhí)行。.膀胱沖洗、滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、呼吸機(jī)濕化液等非靜脈輸液管路需在該瓶子旁掛標(biāo)識(shí)牌，并不能與靜脈輸液掛在同i輸液架。.病區(qū)設(shè)立醫(yī)囑問(wèn)題本，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑記錄，經(jīng)核實(shí)弄清后再執(zhí)行；不擅自停、改遺囑;切勿代替他人簽名。.留取標(biāo)本時(shí)先準(zhǔn)確了解其采集時(shí)間、容器、量及方法等方可執(zhí)行；防止漏送標(biāo)本，每班下班前應(yīng)檢查標(biāo)本柜中的標(biāo)本是否送出。.改善病房環(huán)境及實(shí)行具體措施，防止病人滑到、跌傷。五、加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，提高慎獨(dú)精神.了解相關(guān)的法律知識(shí)；具備良好的護(hù)理職業(yè)道德，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神。.低年資護(hù)士導(dǎo)師做好對(duì)新護(hù)士的查對(duì)及安全防患指導(dǎo)工作。.二值護(hù)士負(fù)責(zé)檢查各病區(qū)夜間的服藥、注射、治療本，指導(dǎo)護(hù)士工作，并重點(diǎn)指導(dǎo)低年資護(hù)士。.重視病人或家屬提出的疑問(wèn)，及時(shí)查對(duì)，弄清楚后方可執(zhí)行。.不能由病人或家屬執(zhí)行護(hù)理操作，如吸氧、鼻飼、氣管滴藥等。.加強(qiáng)輸液巡視，嚴(yán)格按病情需要控制滴速，發(fā)現(xiàn)上班不帶手表或不用秒表數(shù)滴速者視同違反查對(duì)制度。.對(duì)學(xué)生、進(jìn)修生嚴(yán)格要求，認(rèn)真帶教和做好指導(dǎo)工作，做到放手不放眼。六.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí).護(hù)士要了解常用藥物的作用、劑量用法、毒副作用等，病區(qū)及時(shí)組織新藥物的相關(guān)學(xué)習(xí)。.病區(qū)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)新開(kāi)展的治療、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)，要求掌握護(hù)理注意事項(xiàng)及病情觀察要點(diǎn)；凡屬本病區(qū)開(kāi)展的新技術(shù)、新使用的儀器，均應(yīng)在開(kāi)展和使用前組織學(xué)習(xí)并制定操作流程。.堅(jiān)持每天對(duì)重點(diǎn)病人（老年病人、新入院病人、手術(shù)病人、危重病人和護(hù)理難度大、要求高的病人）進(jìn)行業(yè)務(wù)查房。六、有關(guān)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程的管理規(guī)定.各級(jí)查房者發(fā)現(xiàn)病區(qū)存在問(wèn)題時(shí)于現(xiàn)場(chǎng)向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)或當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，并將存在問(wèn)題在《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本》上進(jìn)行登記。.病區(qū)護(hù)長(zhǎng)每天審閱查房本一次，視問(wèn)題具體情況與5個(gè)工作日內(nèi)落實(shí)責(zé)任人、整改措施并進(jìn)行整改。.各類查房所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題于月報(bào)表進(jìn)行反饋給相關(guān)科護(hù)長(zhǎng)，由科護(hù)長(zhǎng)再根據(jù)存在問(wèn)題的具體情況反饋給相關(guān)病區(qū)，科室及病區(qū)于次月月表將整改情況逐漸反饋匯總到護(hù)理部。.護(hù)理部根據(jù)各科區(qū)存在問(wèn)題及改進(jìn)情況匯總分析后反饋給各科區(qū)。.八大項(xiàng)查房小組每季度負(fù)責(zé)追蹤檢查上一季度存在問(wèn)題的整改問(wèn)題。七、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的規(guī)定(2008-8)為了倡導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的不良事件處理原則，在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的過(guò)程中，提升保障患者安全的能力。現(xiàn)將相關(guān)規(guī)定如下：.實(shí)行護(hù)理部、科、病區(qū)三級(jí)安全管理機(jī)構(gòu)，各級(jí)管理人員認(rèn)真履行安全職責(zé),做好病區(qū)、科內(nèi)的護(hù)理安全進(jìn)監(jiān)控工作。.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)理工作管理制度》中的“護(hù)理缺陷.事故登記報(bào)告制度”執(zhí)行，對(duì)于已發(fā)生的護(hù)理缺陷，各科室嚴(yán)格按照《意外事故、護(hù)理缺陷報(bào)告程序》執(zhí)行。.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)范操作，積極預(yù)防護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生。.護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全不良事件，應(yīng)主動(dòng)向上級(jí)報(bào)告，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。.各科室設(shè)立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)記錄病區(qū)的不良事件，以便護(hù)理人員交流經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)。.各科應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理人員積極報(bào)告護(hù)理安全隱患，可以采取多種形式上報(bào)。.按照持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法。護(hù)理部安全小組每季度對(duì)護(hù)理安全隱患進(jìn)行檢查分類、分析，并提出改進(jìn)方法。.對(duì)于積極報(bào)告不良事件，有效預(yù)防護(hù)理意外事故、缺陷的科室及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。八、在特殊情況下正確執(zhí)行醫(yī)囑的規(guī)定為建立與完善在特殊情況下，醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑?，F(xiàn)將相關(guān)規(guī)定如下：.嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》中核心制度的醫(yī)囑查對(duì)制度。.強(qiáng)調(diào)非緊急情況下護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。.因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)大聲復(fù)述一次，雙方確認(rèn)無(wú)誤后才可執(zhí)行。在搶救結(jié)束后應(yīng)督促醫(yī)生立即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。.搶救車(chē)內(nèi)應(yīng)設(shè)立搶救用藥登記本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由雙方確認(rèn)核查。.在執(zhí)行雙重檢查要求（特別是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方需復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并做好記錄。第七部分護(hù)理人員安全管理一、