單肺通氣中的麻醉管理

單肺通氣中的麻醉管理第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三胸科手術(shù)發(fā)展對麻醉的挑戰(zhàn)縱隔手術(shù)氣管重建心臟手術(shù)其他手汗癥胸內(nèi)大血管手術(shù)食道手術(shù)肺部手術(shù)胸科手術(shù)2第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單肺通氣（OLV）為手術(shù)提供一個安靜而寬裕的術(shù)野，方便手術(shù)操作。保護(hù)健肺，使健側(cè)肺免受患側(cè)肺引流出的分泌物或血液的污染。（肺膿腫、大咯血等“濕肺”）使健側(cè)肺通氣而患側(cè)肺萎陷，雙肺隔離技術(shù)即單肺通氣(One-lungventibation,OLV)3第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單肺通氣裝置單腔支氣管插管(ET)雙腔支氣管插管（DLT）Carlen,White,Robershaw支氣管阻塞器(BB)UniventbronchialblockerArndtblockerCohenFlexitipblocker4第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單腔支氣管插管(ET）為一較長的單腔氣管導(dǎo)管，有意插入“過深”至健側(cè)主支氣管。氣囊充氣后給健側(cè)通氣。有一定盲目性。當(dāng)插入到右主支氣管內(nèi)時，可能堵塞右上葉支氣管開口，且在手術(shù)結(jié)束吸引患側(cè)殘留分泌物時有分泌物堵塞氣道的危險。手術(shù)過程中必須注意隨時吸引，術(shù)畢將導(dǎo)管退至氣管后再行吸引，吸凈分泌物才能拔管。單側(cè)支氣管導(dǎo)管有多種型號，用于不同患者。由于單側(cè)支氣管導(dǎo)管難于精確定位，臨床使用很少達(dá)到滿意程度。目前已被DLT替代。5第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三雙腔支氣管插管（DLT）Carlen管White管Robershaw管導(dǎo)管外徑有F26、F28、F35、F37、F39和F41號6第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三支氣管阻塞器(BB)單腔雙囊支氣管插管(Univent導(dǎo)管)1981年由Dr.Inoue發(fā)明。單腔支氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁附帶一根細(xì)的可活動的柔軟的內(nèi)套阻塞導(dǎo)管，頂部有一硅膠氣囊，插入阻塞導(dǎo)管至術(shù)側(cè)主支氣管，氣囊充氣后進(jìn)行單肺通氣。內(nèi)套管中間的細(xì)管腔可作吸引、供氧和高頻通氣。7第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單腔雙囊支氣管導(dǎo)管(Univent)優(yōu)點：1）易于插入和正確定位；2）年齡適應(yīng)范圍大，可用于小兒；3）可選擇性地阻塞一側(cè)肺的某些肺葉；4）術(shù)中可對非通氣側(cè)肺給予CPAP；5）術(shù)后需要機(jī)械通氣時不需要換管

。缺點：1）材質(zhì)較硬，在氣管內(nèi)旋轉(zhuǎn)時可有穿破支氣管的可能；2）阻塞器內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢；3）套囊壓力高可損傷氣道；4）手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出。8第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三支氣管阻塞器(BB)Arndt支氣管阻塞器是一種有引導(dǎo)線的阻塞器(WEB)，管腔內(nèi)有一根柔軟的尼龍絲形成一個圈套。置入導(dǎo)管時可套在纖維支氣管鏡上，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入目標(biāo)支氣管內(nèi)。定位準(zhǔn)確后將引導(dǎo)線退出，其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷，還可用于術(shù)中CPAP。缺點：引導(dǎo)線一旦拔出，位變化或術(shù)中牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管位置發(fā)生改變，導(dǎo)管將很難復(fù)位。9第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三支氣管阻塞器(BB)Coopdech支氣管阻塞器日本麻醉科專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明CohenFlexitip支氣管阻塞器美國麻醉醫(yī)師EdmondCohen發(fā)明維力blocker（國產(chǎn)）10第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三支氣管阻塞器(BB)不足：對于分泌物較多或粘稠的患者，吸引相對不便；手術(shù)部位涉及主支氣管開口處可能損傷填塞氣囊，限制了BB的使用；需要纖支鏡調(diào)整位置；價格相對昂貴。11第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單肺通氣首要并發(fā)癥-低氧血癥發(fā)生率約9%~21%單肺通氣時低氧血癥的原因主要有下列因素氣管導(dǎo)管位置不正確(最常見的原因)肺本身病變單肺通氣及側(cè)臥位對呼吸生理的影響：

通氣側(cè)肺受重力影響，肺及胸壁的順應(yīng)性降低，肺血增加，導(dǎo)致V/Q比值下降，肺內(nèi)分流增加。非通氣側(cè)V/Q比值下降，肺內(nèi)分流增加。12第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三單肺通氣低氧血癥原因單肺通氣時低氧血癥的原因主要有下列因素麻醉方法不當(dāng)（氧化亞氮比例過大）；過快、過量輸晶體液；吸入純氧時間過長致肺不張；手術(shù)刺激、通氣壓迫、心律不齊及心肌抑制致CO減少。

※右肺手術(shù)時低氧血癥的發(fā)生率大于左肺。HPV受到抑制單肺通氣易一致肺損傷13第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三低氧血癥處理基本原則停用氧化亞氮患者側(cè)臥位、手術(shù)中，核對位置（纖支鏡定位），術(shù)中盡可能保持雙肺通氣單肺通氣開始后，尤其在45min內(nèi)由于PaO2持續(xù)下降，此期間必須持續(xù)監(jiān)測SpO2持續(xù)監(jiān)測氣道壓，吸氣時相氣道峰壓應(yīng)30cmH2O（以免氣壓傷）；后者突然增高，可能系導(dǎo)管移位進(jìn)行肺切除時，盡早鉗夾患側(cè)肺動脈，減少分流吸入高濃度氧發(fā)生低氧血癥、低血壓、心律失常等情況應(yīng)立即施行雙肺通氣14第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三低氧性肺血管收縮(HPV)HPV是機(jī)體耐受缺氧的一種重要的自身保護(hù)反應(yīng)，確切機(jī)制至今尚未完全闡明，目前的研究主要歸為：①介質(zhì)學(xué)說；②直接機(jī)制；③神經(jīng)因素。當(dāng)PaO270mmHg時，非通氣側(cè)肺低氧區(qū)域的肺血管收縮，即通過增加局部肺血管阻力，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，其分流量可以減少到20%-25%，從而改善機(jī)體氧合狀態(tài)。這種現(xiàn)象多發(fā)生在直徑約200m的肺動脈，最接近小支氣管和肺泡部位。單肺通氣期間，HPV機(jī)制受到抑制，加重低氧血癥。15第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三影響HPV的因素肺泡氣氧分壓是影響HPV的最主要因素，一般認(rèn)為只要PaO2下降，HPV就立即發(fā)生，而且低氧狀況不改善，HPV就持續(xù)存在。若低氧發(fā)生快，程度重，則HPV發(fā)生也快，效應(yīng)也較高。HPV效應(yīng)取決于肺低氧區(qū)所占的比值，混合靜脈血氧分壓(PvO2)過高或過低均抑制HPV。肺血管壓力過高或過低均使HPV效應(yīng)下降。低CO2血癥對局部HPV有直接抑制作用代謝性或呼吸性堿中毒均可抑制甚至逆轉(zhuǎn)HPV，代謝性酸中毒增強(qiáng)HPV，呼吸性酸中毒直接增強(qiáng)HPV效應(yīng)；慢性肺疾患是影響HPV的另一因素，病程晚期肺血管平滑肌肥厚，阻力持續(xù)增加，對低氧張力的變化就失去反應(yīng)性，HPV效應(yīng)減弱。其他抑制HPV的因素有低溫、血流加快及某些肺內(nèi)感染所致的肺不張等。16第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三影響HPV的因素一般藥物對HPV的抑制作用肺血管擴(kuò)張藥物硝酸甘油、硝普鈉（非選擇性擴(kuò)張通氣不良的肺血管）α-受體阻滯劑β-受體激動劑鈣離子通道阻滯劑支氣管擴(kuò)張劑麻醉藥物對HPV的抑制吸入性麻醉藥物(氟烷>恩氟醚>異氟醚=七氟醚，地氟醚，<1.5AMC)靜脈麻醉劑(戊巴比妥、阿芬太尼)α2-受體激動劑是個特殊：可加強(qiáng)HPV（原因：降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活動）增強(qiáng)非通氣肺側(cè)HPV、抑制通氣肺側(cè)HPV的藥物阿米三嗪(外周化學(xué)感受器興奮劑)吸入NO（選擇性作用于通氣肺血管，改善V/Q）17第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三肺損傷（ALI）單肺通氣更易引起或加重肺損傷，且兩側(cè)肺不均一性損傷。非通氣側(cè)肺損傷程度明顯高于通氣側(cè)。隨著OLV時間的延長肺損傷的程度逐步增加。機(jī)制：肺泡的過度膨脹、牽拉和(或)反復(fù)開放時產(chǎn)生的切應(yīng)力；萎陷肺泡：缺氧；機(jī)械牽張；缺血-再灌注；激活炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致了ALI發(fā)生；機(jī)械傷和生物傷。18第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三傳統(tǒng)通氣策略傳統(tǒng)通氣策略：定義：正常潮氣量或大潮氣量。(OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量)

評價：通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出。大潮氣量造成肺損傷，增加有害炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生小潮氣量:6~8ml/kg正常潮氣量:8~12ml/kg大潮氣量:12~15ml/kg19第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略：定義：較小潮氣量（VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價：避免肺的過度膨脹和塌陷；降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和肺不張;降低氣道壓力和氣道阻力;減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕炎癥損傷。52例食管手術(shù)患者，抑制炎癥反應(yīng)，改善肺功能，有利早拔管。Anesthesiology2006;105:911–919100名行肺葉切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護(hù)性通氣組術(shù)后預(yù)后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組.

Chest.2011;139(3):530-50720第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略的呼吸參數(shù)潮氣量：5-6

ml/kg

峰壓：<35

cmH2O

平臺壓：<25

cmH2OPEEP值：5

cmH2O

(COPD病人:不加PEEP)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié)（PCO2維持在37~40mmHg較為合適）21第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)側(cè)肺CPAPCPAP改善氧合，減輕非通氣肺復(fù)張性損傷(保持在5cmH2O左右，壓力不應(yīng)大于10cmH2O)22第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三CPAP是否影響手術(shù)操作研究發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡手術(shù)OLV期間，對術(shù)側(cè)肺給予2cmH2O的CPAP幾乎不影響胸腔鏡手術(shù)過程，可以改善動脈氧合，利于術(shù)野暴露，外科醫(yī)生的滿意率高達(dá)90%。InteractCardiovascThoracSurg.2011;12(6):899-902觀察不同CPAP的值對OLV期間動脈氧合和肺內(nèi)分流的影響。結(jié)果顯示，OLV期間給予術(shù)側(cè)肺6cmH2OCPAP可以有效的提高動脈氧合而不影響手術(shù)操作。JAnesth.2012;26(4);568-7323第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)側(cè)CPAP的變通方法選擇性術(shù)側(cè)支氣管肺段通氣：在胸腔鏡手術(shù)中，選擇性地將支氣管阻塞器或纖支鏡直接插入術(shù)側(cè)肺的支氣管肺段（遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域），5L/min氧氣通過纖支鏡的吸引通道持續(xù)吹入20s。最終患者動脈氧合功能正常，術(shù)野暴露影響輕微。24第24頁，共25頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)側(cè)CP