二級(jí)醫(yī)院檢查院感-副本講義課件

安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感組檢查蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科崔琢安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感組檢查蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二、評(píng)審感受三、目前存在問(wèn)題四、近期工作重點(diǎn)

一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3（一）院感組檢查范圍

內(nèi)科病房、外科病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科。（一）院感組檢查范圍4（二）檢查內(nèi)容1、第三章患者安全第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)2、第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第十九節(jié)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)（二）檢查內(nèi)容5（三）檢查方法1、檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（三）檢查方法6（三）檢查方法2、檢查制度：包括院感十七項(xiàng)核心制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。（三）檢查方法7（三）檢查方法3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（三）檢查方法8（三）檢查方法4、現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。（三）檢查方法9《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院感染管理相關(guān)達(dá)標(biāo)率（1）手衛(wèi)生正確率[C]手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。[B]洗手正確率≥90%。[A]不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》10《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院感染管理相關(guān)達(dá)標(biāo)率（2）手衛(wèi)生依從性【C】手衛(wèi)生依從性≥60%【B】符合“C”，并手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》11（3）手衛(wèi)生知曉率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。二級(jí)醫(yī)院檢查院感-副本講義課件12手衛(wèi)生包括：手衛(wèi)生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：濕手，取皂液、揉搓、沖洗、干手、護(hù)膚。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部進(jìn)行揉搓，夏季包括七部即手腕部?？谠E：內(nèi)外夾攻大力丸，開(kāi)關(guān)水龍頭用腕部或肘部）手衛(wèi)生包括：手衛(wèi)生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部13手衛(wèi)生的概念手衛(wèi)生:

為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用含或不含抗菌劑的肥皂/液和流動(dòng)水洗手的過(guò)程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：指用含或不含抗菌劑的肥皂/液清洗和/或手消毒劑擦手的過(guò)程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。

手衛(wèi)生的概念手衛(wèi)生:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。14洗手方法濕手取液揉搓沖洗干燥護(hù)膚洗手方法濕手15第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部揉搓法第一步第二步第三步第四步第五步第六步六部揉搓法161,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

正確的洗手方法: 要持續(xù)15

秒鐘??！

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,17速干手消毒劑

當(dāng)雙手沒(méi)有明顯污染的情況下

可選用速干手消毒劑代替洗手！速干手消毒劑18洗手指征a)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。d)進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前-e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f)處理藥物或配餐前。洗手指征a)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移19（三）檢查方法5、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。（三）檢查方法20醫(yī)院感染核心制度1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制2、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度3、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度6、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度7、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度8、消毒隔離制度9、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染核心制度1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制21醫(yī)院感染核心制度10、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度11、手衛(wèi)生管理制度12、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范13、醫(yī)療廢物管理制度14、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度15、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度16、生物安全管理制度17、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度醫(yī)院感染核心制度10、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度22醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感23醫(yī)院感染暴發(fā)包括：醫(yī)院感染暴發(fā)概念，上報(bào)時(shí)限及流程醫(yī)院感染暴發(fā)包括：醫(yī)院感染暴發(fā)概念，上報(bào)時(shí)限及流程24多重耐藥菌包括：多重耐藥菌概念、常見(jiàn)多重耐藥菌、多重耐藥菌預(yù)防和控制措施。

多重耐藥菌包括：多重耐藥菌概念、常見(jiàn)多重耐藥菌、多重耐藥菌預(yù)25多重耐藥菌概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌概念多重耐藥菌（Multidrug-Resista26常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥（MDRO）主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌〔MDR（PDR）－AB〕銅綠假單胞菌〔MDR（PDR）－PA〕其他腸桿菌科細(xì)菌等常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥（MDRO）主要包括27衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（28標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)：既防止疾病從病人傳染給醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳染給病人。

隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物29醫(yī)療廢棄物包括：分類及處置醫(yī)療廢棄物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢棄物包括：分類及處置30（三）檢查方法6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。（三）檢查方法31（三）檢查方法7、追蹤檢查：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。（三）檢查方法32（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室手術(shù)室：外來(lái)手術(shù)器械管理、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理消毒供應(yīng)中心：職業(yè)防護(hù)，質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來(lái)器械）。（三）檢查方法33（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室ICU：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施。（三）檢查方法34（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室血液透析中心：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。（三）檢查方法35二、評(píng)審感受近期檢查情況二、評(píng)審感受36檢查中的亮點(diǎn)1、手衛(wèi)生設(shè)施齊全，醫(yī)護(hù)人員對(duì)六部洗手法掌握較好。2、消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，物流實(shí)行信息化管理，對(duì)容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)實(shí)行追溯系統(tǒng)，責(zé)任到人。3、部分醫(yī)院治療性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)到80%以上。檢查中的亮點(diǎn)37三、目前存在問(wèn)題根據(jù)近期院感檢查三、目前存在問(wèn)題38存在問(wèn)題（一）院感相關(guān)制度不全。（二）院感相關(guān)知識(shí)掌握不全。（三）暗訪或抽查六步洗手，洗手流程和提問(wèn)洗手指征，醫(yī)生組大部分回答不全。（四）醫(yī)療廢棄物分類處置不規(guī)范。（五）病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo)。（六）消毒隔離措施不到位存在問(wèn)題39CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施標(biāo)識(shí)：在MDROs陽(yáng)性患者床頭、病歷夾表面貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）。CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施標(biāo)識(shí)：在40CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施患者安置：MDROs陽(yáng)性者最好住單間，如果沒(méi)有單間房，需要評(píng)估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽(yáng)性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。診療用品：聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用。CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施患者安置41CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)組成：分別由圓形和長(zhǎng)方形圖案組成，長(zhǎng)方形圖案內(nèi)附有相關(guān)隔離措施的簡(jiǎn)單要求的文字說(shuō)明。以藍(lán)色表示接觸隔離。使用說(shuō)明：圓形圖案貼于病人床頭或床邊，如為單間隔離的病室，則貼于病室的門(mén)口；方型圖案（含文字說(shuō)明）貼于病歷夾表面。需要隔離時(shí)，主管醫(yī)師開(kāi)隔離措施醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行相應(yīng)隔離標(biāo)識(shí)粘貼。感染監(jiān)控員作科內(nèi)隔離宣教。CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)組成42CompanyLogoCompanyLogo43CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施何時(shí)開(kāi)始隔離？接診可疑或明確感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，微生物室培養(yǎng)出多重耐藥菌時(shí)，要盡快反饋相關(guān)臨床科室和院感科，院感科指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。何時(shí)解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。CompanyLogo關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離措施何時(shí)開(kāi)始44四、近期工作重點(diǎn)

根據(jù)安徽省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）結(jié)合近期檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題四、近期工作重點(diǎn)45近期工作重點(diǎn)（一）完善院感各項(xiàng)院科制度。（二）掌握院感相關(guān)知識(shí)，如：醫(yī)院感染核心制度有哪些，醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)時(shí)限和流程，什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌概念，有哪些常見(jiàn)的多重耐藥菌，多重耐藥菌預(yù)防控制措施等。（三）手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手指征。（必考）（四）規(guī)范醫(yī)療廢棄物分類處置。（五）提高治療性使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率。（六）規(guī)范消毒隔離措施。近期工作重點(diǎn)（一）完善院感各項(xiàng)院科制度。46Thankyou!Thankyou!47安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感組檢查蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科崔琢安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感組檢查蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院48一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二、評(píng)審感受三、目前存在問(wèn)題四、近期工作重點(diǎn)

一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)49一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)安徽省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)50（一）院感組檢查范圍

內(nèi)科病房、外科病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科。（一）院感組檢查范圍51（二）檢查內(nèi)容1、第三章患者安全第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)2、第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第十九節(jié)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)（二）檢查內(nèi)容52（三）檢查方法1、檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（三）檢查方法53（三）檢查方法2、檢查制度：包括院感十七項(xiàng)核心制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。（三）檢查方法54（三）檢查方法3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（三）檢查方法55（三）檢查方法4、現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。（三）檢查方法56《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院感染管理相關(guān)達(dá)標(biāo)率（1）手衛(wèi)生正確率[C]手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。[B]洗手正確率≥90%。[A]不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》57《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院感染管理相關(guān)達(dá)標(biāo)率（2）手衛(wèi)生依從性【C】手衛(wèi)生依從性≥60%【B】符合“C”，并手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》58（3）手衛(wèi)生知曉率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。二級(jí)醫(yī)院檢查院感-副本講義課件59手衛(wèi)生包括：手衛(wèi)生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：濕手，取皂液、揉搓、沖洗、干手、護(hù)膚。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部進(jìn)行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口訣：內(nèi)外夾攻大力丸，開(kāi)關(guān)水龍頭用腕部或肘部）手衛(wèi)生包括：手衛(wèi)生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部60手衛(wèi)生的概念手衛(wèi)生:

為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用含或不含抗菌劑的肥皂/液和流動(dòng)水洗手的過(guò)程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：指用含或不含抗菌劑的肥皂/液清洗和/或手消毒劑擦手的過(guò)程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。

手衛(wèi)生的概念手衛(wèi)生:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。61洗手方法濕手取液揉搓沖洗干燥護(hù)膚洗手方法濕手62第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部揉搓法第一步第二步第三步第四步第五步第六步六部揉搓法631,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

正確的洗手方法: 要持續(xù)15

秒鐘！！

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,64速干手消毒劑

當(dāng)雙手沒(méi)有明顯污染的情況下

可選用速干手消毒劑代替洗手！速干手消毒劑65洗手指征a)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。d)進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前-e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f)處理藥物或配餐前。洗手指征a)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移66（三）檢查方法5、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。（三）檢查方法67醫(yī)院感染核心制度1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制2、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度3、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度6、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度7、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度8、消毒隔離制度9、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染核心制度1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制68醫(yī)院感染核心制度10、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度11、手衛(wèi)生管理制度12、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范13、醫(yī)療廢物管理制度14、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度15、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度16、生物安全管理制度17、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度醫(yī)院感染核心制度10、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度69醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感70醫(yī)院感染暴發(fā)包括：醫(yī)院感染暴發(fā)概念，上報(bào)時(shí)限及流程醫(yī)院感染暴發(fā)包括：醫(yī)院感染暴發(fā)概念，上報(bào)時(shí)限及流程71多重耐藥菌包括：多重耐藥菌概念、常見(jiàn)多重耐藥菌、多重耐藥菌預(yù)防和控制措施。

多重耐藥菌包括：多重耐藥菌概念、常見(jiàn)多重耐藥菌、多重耐藥菌預(yù)72多重耐藥菌概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌概念多重耐藥菌（Multidrug-Resista73常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥（MDRO）主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌〔MDR（PDR）－AB〕銅綠假單胞菌〔MDR（PDR）－PA〕其他腸桿菌科細(xì)菌等常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥（MDRO）主要包括74衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（75標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)：既防止疾病從病人傳染給醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳染給病人。

隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物76醫(yī)療廢棄物包括：分類及處置醫(yī)療廢棄物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢棄物包括：分類及處置77（三）檢查方法6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。（三）檢查方法78（三）檢查方法7、追蹤檢查：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。（三）檢查方法79（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室手術(shù)室：外來(lái)手術(shù)器械管理、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理消毒供應(yīng)中心：職業(yè)防護(hù)，質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來(lái)器械）。（三）檢查方法80（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室ICU：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施。（三）檢查方法81（三）檢查方法8、重點(diǎn)科室血液透析中心：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。（三）檢查方法82二、評(píng)審感受近期檢查情況二、評(píng)審感受83檢查中的亮點(diǎn)1、手衛(wèi)生設(shè)施齊全，醫(yī)護(hù)人員對(duì)六部洗手法掌握較好。2、消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，物流實(shí)行信息化管理，對(duì)容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)實(shí)行追溯系統(tǒng)，責(zé)任到人。3、部分醫(yī)院治療性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)到80%以上。檢查中的亮點(diǎn)84三、目前存在問(wèn)題根據(jù)近期院感檢查三、目前存在問(wèn)題85存在問(wèn)題（一）院感相關(guān)制度不全。（二）院感相關(guān)知識(shí)掌握不全。（三）暗訪或抽查六步洗手，洗手流程和提問(wèn)洗手指征，醫(yī)生組大部分回答不全。（四）醫(yī)療廢棄物分類處置不規(guī)范。（五