新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度

新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度資料僅供參考文件編號：2022年4月新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：新冠肺炎醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度(試行)為進一步強化新冠疫情期間醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作，確保各項措施有效落實，精準(zhǔn)、實時監(jiān)督和指導(dǎo)發(fā)熱門診、隔離病區(qū)等高風(fēng)險區(qū)域工作人員防護工作，避免發(fā)生職業(yè)暴露，督導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)各病區(qū)(房)、科室做好感染防控工作，最大限度確保醫(yī)護人員與患者的身體健康和生命安全，制定本制度。一、適用范圍二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)(含二級)，社會辦醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。二、感控督導(dǎo)員的定義

感控督導(dǎo)員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，參與醫(yī)療機構(gòu)感染防控的監(jiān)督與管理工作，能發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療機構(gòu)感控工作中存在的問題以及醫(yī)療活動中個人防護、操作等存在的感染隱患，指導(dǎo)處理職業(yè)暴露風(fēng)險，推進提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的醫(yī)務(wù)人員。三、感控督導(dǎo)員隊伍建設(shè)（一）功能定位。感控督導(dǎo)員屬于其他感控專(兼職)職人員，不能由醫(yī)院感控管理部門的專職人員擔(dān)任，原則上從病區(qū)醫(yī)院感染管理小組中的感控醫(yī)生、感控護士中擇優(yōu)錄取，經(jīng)培訓(xùn)合格后開展工作。(二)配置比例。感控督導(dǎo)員原則上按照開放床位數(shù)的1-2%的比例進行配置。500張床位以下的醫(yī)院，至少需配備5-10名；500-1000張床位的醫(yī)院，至少需配備10-20名;1000張床位以上的醫(yī)院，至少需配備感控督導(dǎo)員20名以上。(三)隊伍管理。感控督導(dǎo)員隊伍設(shè)隊長1名，由醫(yī)院感控管理部門負責(zé)人兼任，感控督導(dǎo)員隊伍在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。四、人員要求

（一）具有一定的醫(yī)療、護理、感染防控及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)背景。

（二）經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)感染防控專業(yè)知識培訓(xùn)并合格后上崗。

（三）具有較強的業(yè)務(wù)素質(zhì)、能力，熟悉掌握感染防控各項工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。

（四）有較高的工作熱情，工作認(rèn)真細致，有較強的溝通交流能力和高度的社會責(zé)任感。五、主要職責(zé)（一）督導(dǎo)本醫(yī)療機構(gòu)所有預(yù)檢分診處的工作是否到位，體溫槍顯示的溫度是否準(zhǔn)確，是否能確保及時篩查出發(fā)熱患者，保障診療場所安全。（二）督導(dǎo)本醫(yī)療機構(gòu)門診、急診、兒科門診、發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、普通病區(qū)、檢驗影像檢查等診療場所的醫(yī)務(wù)人員和食堂餐廳、洗衣房等場所的工作人員防護用品是否規(guī)范使用，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，做到科學(xué)防控。（三）督導(dǎo)本醫(yī)療機構(gòu)門診、急診、兒科門診、發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、普通病區(qū)、檢驗影像檢查室的診療器械、診療用品及診療環(huán)境的清潔消毒是否規(guī)范，食堂餐廳、洗衣房等場所相關(guān)清潔消毒規(guī)定是否落實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（四）監(jiān)督本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)診療場所中人員的分布，減少聚集，門診診室做到一醫(yī)一患，候診廳分散候診；病區(qū)住院病人之間床間距符合規(guī)定；加強陪護人員管理，固定陪護人，減少人員探視。（五）監(jiān)督本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在進行各項操作行為時的危險因素及職業(yè)暴露情況，督促做好手衛(wèi)生。發(fā)生職業(yè)暴露時及時干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)護人員緊急進行有效處理，評估暴露風(fēng)險并及時上報。（六）定期檢查每個病區(qū)隔離病房的設(shè)置和使用，設(shè)有負壓病房的科室要定期檢查病房各區(qū)域負壓值參數(shù)。（七）每天對本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員防護情況、感染防控危險因素進行監(jiān)督和巡察，積極反饋問題，提出改進意見或建議。（八）督導(dǎo)本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)用織物的收集、交接、運送及洗滌全過程是否規(guī)范；委托第三方公司進行消毒洗滌的，應(yīng)嚴(yán)格審核第三方的資質(zhì)，并加強對醫(yī)用織物清洗消毒全過程的監(jiān)管。（九）督導(dǎo)本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物分類、包裝、交接、運送等全過程處理等工作是否規(guī)范。（十）收治新冠肺炎疑似或確診患者的隔離病區(qū)要實行感控督導(dǎo)員輪班制，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護用品的正確使用。

六、組織保障

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對感控督導(dǎo)員開展相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，定期組織應(yīng)急演練活動，不斷提高感控督導(dǎo)員知識能力水平。（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡量建立一支相對穩(wěn)定的感控督導(dǎo)員隊伍，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，不斷完善人員能力評價制度，探索與院內(nèi)績效考核制度緊密銜接，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)整體感染防控能力。（三）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立感控督導(dǎo)員會議和活動機制，定期組織召開會議或座談會，暢通感染防控監(jiān)督結(jié)果的溝通與反饋渠道，總結(jié)成效，分享工作經(jīng)驗。

附件：1.預(yù)檢分診點新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點(參考)

2.發(fā)熱門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點(參考)

3.普通門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表(參考)

4.普通病區(qū)新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表(參考)附件1預(yù)檢分診點新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點(參考)項目內(nèi)容與要求檢查情況預(yù)檢分診點感染防控情況1.應(yīng)設(shè)置相對獨立的預(yù)檢分診點2.設(shè)立在門、急診醒目位置，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好，流程合理3.備有醫(yī)用外科口罩、體溫槍/體溫計、流水洗手設(shè)施或手消毒液(不可使用僅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情況登記表、醫(yī)療垃圾桶4.個人防護:穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，每次接觸病人后立即進行洗手或手消毒5.有預(yù)檢分診流程圖，且預(yù)檢分診點工作人員熟知流程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容6.各門診分診點和門診醫(yī)生熟知預(yù)檢分診流程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容7.預(yù)檢出的可疑病人，應(yīng)由預(yù)檢分診點的工作人員陪送到發(fā)熱門診8.陪送路線圖及陪送人員的個人防護(穿隔離衣、戴工作帽、N95口罩和清潔橡膠手套)9.物體表面和物品的消毒檢查人:

檢查時間附件2發(fā)熱門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點(參考)項目內(nèi)容與要求檢查情況發(fā)熱門診感染防控情況1.設(shè)置在遠離其他門診、急診，獨立設(shè)區(qū)，出入口與普通門急診分開，要設(shè)立醒目的標(biāo)識，內(nèi)設(shè)掛號、診室、隔離觀察室、衛(wèi)生間等。設(shè)立獨立的醫(yī)護人員工作區(qū)域，醫(yī)護人員有專用、通道2.制定實操性強的預(yù)檢分診、工作人員防護、環(huán)境物體表面和物品消毒、污物處理等指引并落實3.制定胸片檢查的陪送路線圖以及陪送人員的個人防護標(biāo)準(zhǔn)4.制定護送隔離病區(qū)或轉(zhuǎn)院的患者交接流程圖，且要求交接人員須在隔離病區(qū)或接收指定區(qū)域脫摘防護用品5.發(fā)熱門診工作人員上崗前須接受醫(yī)院感染防控相關(guān)知識及防護用品的正確穿脫流程操作和手衛(wèi)生培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格方能上崗6.檢查發(fā)熱門診工作人員熟知預(yù)檢分診的流程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容7.檢查個人防護用品的配備并在有效期內(nèi)8.考核發(fā)熱門診工作人員的防護用品穿脫流程操作9.檢查各個區(qū)域空氣、物體表面、地面、物品消毒及終末消毒的落實情況10.清潔工具的管理11.醫(yī)療廢物處置管理檢查人

檢查時間附件3普通門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表(參考)檢查項目檢查結(jié)果備注1.門診大廳預(yù)檢分診情況2.各分診臺預(yù)檢分診情況3.門診醫(yī)師是否一人一診間4.門診醫(yī)師是否對患者的流行病學(xué)史進行調(diào)查5.心電圖、超聲等醫(yī)技科室醫(yī)護人員是否對患者的流行病學(xué)史進行調(diào)查6.醫(yī)務(wù)人員個人防護情況現(xiàn)場查看，提問7.醫(yī)療廢物處置情況8.是否開展全員培訓(xùn)及應(yīng)急演練查看資料，現(xiàn)場提問檢查人:

檢查時間:附件4普通病區(qū)新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢査表(參考)檢查項目是/有打“√”;否/無打“×”備注1.對陪護人的管理有無對陪護人進行監(jiān)測對陪護人的更換有無規(guī)定2.入院篩查表的填寫有無填寫填寫是否完整3.疑似留觀病例的管理是否有1-3間病房作為留觀隔離用留觀隔