臨床輸血病例分析課件

臨床輸血病例分析廣州血液中心江朝富1a臨床輸血病例分析廣州血液中心江朝富1a病例一1.病例摘要：

患者女，19歲。外省務(wù)工人員。因月經(jīng)過(guò)多，倦怠無(wú)力，氣促一周，伴眩暈、出冷汗1天來(lái)本院就診。檢查：面蒼白，血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，心肺及其他檢查未發(fā)現(xiàn)異常。急診查血象Hb51g/LWBC5.1X109/LPLt308X109/L,血型O，RhD（+），婦科B超及陰道檢查未見(jiàn)異常。初診：重度失血性貧血；月經(jīng)不調(diào)。2a病例一1.病例摘要：2a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）門(mén)診緊急申請(qǐng)0型RhD（+）紅細(xì)胞懸液4u輸血治療，但因患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題拒絕輸血治療；（2）給予吸氧、輸注葡萄糖液、生理鹽水、維生素C等對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查血象RBC1.79X1012/L,MCV53fl,MCHC0.22,呈小細(xì)胞低色素改變。（3）暫不輸血，給予鐵劑、B6、B12等治療。3a2.治療經(jīng)過(guò)：3a

3.治療結(jié)果：治療一周后，患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查外周血象：RBC2.65X1012/L,Hb86g/L,MCV68fl,MCHC0.25,WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.治療四周后，患者無(wú)明顯不適。復(fù)查血象：RBC3.25X1012/L,Hb104g/L,MCV72fl,MCHC0.29,WBC7.1X109/L,Plt166X109/L.出院診斷：慢性失血性缺鐵性貧血。4a3.治療結(jié)果：4a

4.病例討論：（1）該患者重度貧血，符合輸血指征；（2）患者貧血原因清楚，為小細(xì)胞低色素失血性貧血；是否必須輸血？（3）患者為19歲女性，代償功能較好，對(duì)貧血所致的缺氧耐受性較強(qiáng)；（4）經(jīng)過(guò)一般性抗貧血治療，效果明顯；（5）治療患者月經(jīng)失調(diào)是糾正貧血的關(guān)鍵。5a4.病例討論：5a

（6）紅細(xì)胞輸注的原則：

①關(guān)于輸血指征：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，輸血指征除了血紅蛋白濃度外，還要考慮患者的年齡、診斷、手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)失血量、貧血的原因和程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高等綜合因素。6a（6）紅細(xì)胞輸注的原則：6a

②主要原則：ⅰ開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)明確輸注指征、風(fēng)險(xiǎn)和效果；ⅱ輸注前，應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)、益處、替代品等告知患者，并取得知情同意；ⅲ應(yīng)確定貧血原因；ⅳ重視臨床判斷；ⅴ治療急性大出血時(shí)，首選晶膠液，而不是血液；做好病歷記錄輸注原因。7a②主要原則：7a病例二1.病情摘要：患者男，62歲，因凌晨突發(fā)腹疼伴大量便血而急診入院。既往身體健康，無(wú)外傷史和輸血史。查體Bp75/45mmHg,P124次/min,R28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自動(dòng)體位，面色蒼白，明顯脫水貌。腹軟，無(wú)明顯壓疼，無(wú)包塊，腸鳴音活躍。入院時(shí)排出暗紅色樣血便約500ml。8a病例二1.病情摘要：8a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）一般處理：緊急給氧，開(kāi)通雙靜脈通道，輸注0.9%生理鹽水、5%葡萄糖、林格氏液、代血漿（萬(wàn)汶）、多巴胺等；抽取血樣送檢并配血；（2）血象檢查：血型B型RhD（+）Hb42g/L,WBC12.8X109/L,Plt103X109/L,PTAPTTTTFib等指標(biāo)正常。9a2.治療經(jīng)過(guò)：9a

（3）輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬(wàn)汶等2000ml，15分鐘后，在另一通道輸注B型紅細(xì)胞3u，再輸入林格氏液、生理鹽水1000ml，B型新鮮冰凍血漿500ml，患者病情穩(wěn)定。急送手術(shù)室介入止血。3.治療結(jié)果：經(jīng)緊急止血處理，患者生命體征平穩(wěn)，自覺(jué)癥狀改善，擇期手術(shù)根治。診斷：升結(jié)腸腫瘤并大出血。10a（3）輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬(wàn)汶等2000ml，15分

4.討論：（1）患者因結(jié)腸腫瘤合并下消化道大出血、休克，符合輸血指征；（2）輸血時(shí)機(jī)和血液成分選擇是十分重要的；（3）急性出血性休克患者早期主要是全身組織細(xì)胞處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)組織灌流不足情況嚴(yán)重，因此，早期選用紅細(xì)胞和FFP不合適，可能會(huì)加重患者組織灌流不足；11a4.討論：11a

（4）早期快速大量晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液）并配合使用適量膠體液（代血漿）充分?jǐn)U容，改善組織細(xì)胞脫水狀態(tài)，補(bǔ)充組織間液快速恢復(fù)組織再灌注；（5）在大量擴(kuò)容、糾正休克、改善組織細(xì)胞再灌注的情況下，再及時(shí)輸注適量紅細(xì)胞改善組織缺氧，輸注適量的FFP補(bǔ)充凝血因子，有效提高急診搶救成功率；（6）緊急手術(shù)介入止血是搶救成功的關(guān)鍵。12a（4）早期快速大量晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液

（7）市場(chǎng)常供的代血漿：（A）羥乙基淀粉低分子量（706）：擴(kuò)容效力＜60%，擴(kuò)容時(shí)間＜2h，取代級(jí)高（0.91），半衰期＞30h，過(guò)敏率高；中分子量（HERS200/0.5）：較理想，常用；（B）明膠；（C）右旋糖酐：擴(kuò)容時(shí)間短，影響凝血功能。13a（7）市場(chǎng)常供的代血漿：13a病例三1.病情摘要：

患者男，45歲，因確診“左下肺癌”需要作肺葉除手術(shù)而入院。術(shù)前檢查：血型O型RhD（+），Hb155g/L,WBC6.0X109/L,Plt250X109/L,PT9s,APTT20s,FIB4.1g/L.一般情況良好，肝腎功能正常。術(shù)中剝離腫瘤肺葉時(shí)，出現(xiàn)創(chuàng)面高凝現(xiàn)象，繼而創(chuàng)面出血，逐漸加重，引流瓶中約5500ml。即輸入紅細(xì)胞懸液和庫(kù)存全血2400ml，普通冰凍血漿600ml，代血漿1000ml，晶體液若干等，一直滲血不止，并越來(lái)越多。14a病例三1.病情摘要：14a

患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，靜脈插管針口出現(xiàn)滲血。復(fù)查血象：Hb70g/L,WBC12X109/L,Plt30X109/L,PT33s,APTT79s,FIB1.1g/L。15a患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）主刀醫(yī)師認(rèn)為患者術(shù)中大出血并發(fā)DIC，需要緊急申請(qǐng)大量新鮮全血，暫停手術(shù)；（2）由于血庫(kù)未能供應(yīng)新鮮全血，立即進(jìn)行會(huì)診；（3）會(huì)診決定：立即恢復(fù)手術(shù)，盡快剝離腫瘤組織，創(chuàng)面用冷沉淀噴灑止血；積極肝素化抗DIC治療，同時(shí)輸注單采血小板和FFP，補(bǔ)充凝血因子；輸注紅細(xì)胞懸液，改善組織缺氧。16a2.治療經(jīng)過(guò)：16a

3.治療結(jié)果：

經(jīng)過(guò)上述系列緊急處理后，術(shù)中仍有滲血，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，病情逐步好轉(zhuǎn)，引流減少，皮膚黏膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)，外周血象和凝血功能檢查均提示DIC得到有效控制。17a3.治療結(jié)果：17a

4.病情分析：（1）在外科、婦產(chǎn)科病人常常遇到術(shù)中大出血并發(fā)DIC；（2）及時(shí)診斷是搶救成功的重要因素之一；（3）主刀醫(yī)師根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)“緊急申請(qǐng)新鮮全血”是不科學(xué)的；（4）通過(guò)聯(lián)合專(zhuān)家會(huì)診，決定正確的輸血方案，使病人轉(zhuǎn)危為安；18a4.病情分析：18a

（5）該患者適合儲(chǔ)存式自體輸血；符合基本標(biāo)準(zhǔn)：Hb>110g/L或Hct>0.35；Plt>100X109/L；血小板功能正常；凝血功能正常；無(wú)造血系統(tǒng)疾?。粺o(wú)感染發(fā)熱或菌血癥；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾?。ㄔ撈鞴傩枋中g(shù)除外）；術(shù)前估計(jì)出血量>400ml.19a（5）該患者適合儲(chǔ)存式自體輸血；符合基本標(biāo)準(zhǔn)：19a

（6）術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能因?yàn)槭中g(shù)剝離、腫瘤壞死組織因子等因素引起早期DIC未能早期積極抗DIC治療；（7）手術(shù)中因大出血或壞死組織誘發(fā)DIC較常見(jiàn)，處理原則：

①盡快去除誘因；②高凝期可用肝素化治療；③低凝期和纖溶期（出血）用成分血治療。20a（6）術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能因?yàn)槭中g(shù)剝離、腫瘤壞死組織

（8）DIC成分輸血方案：

①血小板：當(dāng)Plt<50X109/L,有明顯出血時(shí)，需要輸注血小板；當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，Plt<30X109/L，才需要輸注血小板；②FFP：如果存在活動(dòng)性出血，且PT,APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常1.5倍，按10-20ml/kg輸注；如果液體超負(fù)荷，可用凝血酶復(fù)合物輸注，計(jì)量20-30IU/kg；③冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑：提高纖維蛋白原濃度。輸注4克纖維蛋白原濃縮劑可以提高纖維蛋白原濃度1g/L.21a（8）DIC成分輸血方案：21a

（9）患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正組織缺氧是非常必要的。一般認(rèn)為最好能維持Hb70-80g/L.22a（9）患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時(shí)病例四1.病情摘要：孕婦，32歲，因皮膚黏膜出血一周入院。孕28周，約一月前感冒，否認(rèn)有輸血史。曾經(jīng)人工流產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血型B型，RhD（-），Hb100g/L,WBC4.3X109/L,Plt21X109/L,凝血3項(xiàng)檢測(cè)正常，血涂片血小板分布減少。多次復(fù)查血常規(guī)，血小板均在（20-30）X109/L，丈夫血型A型RhD（+）。初診：①妊娠（28周，孕3產(chǎn)2）；②免疫性血小板減少性紫癜（ITP）。23a病例四1.病情摘要：23a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）入院后輸注B型RhD（-）血小板1u，次日復(fù)查，血小板13X109/L，患者皮膚黏膜出血加重；（2）進(jìn)一步檢查，患者血清抗血小板抗體（PAIgG）陽(yáng)性，血清抗-A（IgG）效價(jià)64，抗-D效價(jià)32；（3）臨床再次申請(qǐng)輸注B型RhD（-）機(jī)采血小板，但無(wú)合適供者，決定院內(nèi)會(huì)診，考慮是否輸注B型RhD（+）血小板；（4）會(huì)診決定不宜輸注血小板，應(yīng)用大劑量IVIg封閉治療；24a2.治療經(jīng)過(guò)：24a

（5）封閉治療后復(fù)查血象，Plt68X109/L,皮膚黏膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)。但兩周后，再度出現(xiàn)皮膚黏膜出血，再次IVIg封閉，復(fù)查Plt95x109/L；（6）臨床決定，2天后進(jìn)行剖宮產(chǎn)，需要B型RhD（-）機(jī)采血小板2u，同型紅細(xì)胞4u，但因無(wú)合適供者，只能提供同型冰凍紅細(xì)胞2u.25a（5）封閉治療后復(fù)查血象，Plt68X109/L,皮膚黏

3.病情分析：（1）患者臨床診斷很明確，妊娠合并ITP；（2）ITP診斷依據(jù)：外周血血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加，血清中找到血小板抗體；（3）ITP輸血治療原則：①一般情況下不宜輸注血小板；②如血小板顯著減少（<20X109/L）或威脅患者生命需要手術(shù)可用；③劑量要大，（5-6）X1011；④同時(shí)用大劑量IVIg（1g/kg）靜注，持續(xù)4-6小時(shí)，必要時(shí)可反復(fù)多次輸注血小板，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。26a3.病情分析：26a

（4）該患者血型B型，RhD（-），如果確需輸注血小板時(shí)，沒(méi)有RhD（-）供者，是否可以用B型RhD（+）血小板？

①根據(jù)病情決定，權(quán)衡利弊；②在緊急搶救時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)患者本人或其家屬簽字同意；③輸注RhD（+）血小板后同樣有效，但殘存的紅細(xì)胞可能使患者同種免疫。27a（4）該患者血型B型，RhD（-），如果確需輸注血小板時(shí)

（5）該患者在缺乏同型血供者時(shí)，可以選用如下血型供者：AB型RhD（-）、B型RhD（+）機(jī)采血小板；O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液。（6）如果其他供者也找不到，可以綜合臨床考慮，先行血漿置換，降低患者血漿中血小板抗體效價(jià)，加強(qiáng)免疫封閉治療。28a（5）該患者在缺乏同型血供者時(shí)，可以選用如下血型供者：2病例五1.病情摘要：

患者男，48歲，因進(jìn)行性胸背部疼痛伴雙下肢無(wú)力2個(gè)月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振檢查，診斷為“胸T8T9椎管內(nèi)外巨大占位性病變”，一周后行“椎管腫瘤切除加脊柱固定術(shù)”，病理診斷“胸T8,T9椎管內(nèi)外低分化上皮惡性腫瘤”。術(shù)后抗炎、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，79天后自動(dòng)出院。29a病例五1.病情摘要：29a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）患者術(shù)前血常規(guī)：Hb150g/L,Hct0.40,Plt100x109/L,PT17s,APTT37s,FIB2.75g/L,TP72g/L,ALB38g/L.輸新鮮冰凍血漿400ml.（2）術(shù)中出血約3000ml，輸紅細(xì)胞懸液9u+FFP800ml。術(shù)后1天，上午血象：Hb110g/L,Hct0.31,Plt119x109/L,PT21.3s,APTT39.8s,FIB2.03g/L,TP72g/L,ALB38g/L.30a2.治療經(jīng)過(guò)：30a

術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,Plt99x109/L.術(shù)后一天患者輸注紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml.（3）術(shù)后兩天血常規(guī)：Hb100g/L,Hct0.29,Plt100x109/L,PT15.3s,APTT23.6s,FAB2.43g/L,TP46g/L,ALB23g/L.術(shù)后2天患者輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml+冷沉淀12u.31a術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,

（4）術(shù)后3天又輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP800ml.（5）術(shù)后4天患者血象：Hb142g/L,Hct0.42,PT15.4s,APTT24.8s,FIB2.61g/L,TP52g/L,ALB25g/L.住院期間共輸血：紅細(xì)胞懸液15u+FFP2800ml+冷沉淀12u.32a（4）術(shù)后3天又輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP800ml.

3.病例分析：（1）患者臨床診斷及手術(shù)治療是正確的；（2）分析患者入院后的輸血治療是不合理的，具體理由如下：

①紅細(xì)胞懸液：4天內(nèi)共輸注15u，輸注指征太寬，用量過(guò)大。4天中患者Hb最低值85g/L，Hct0.23，術(shù)中出血約3000ml，沒(méi)有必要輸注9u.33a3.病例分析：33a

②新鮮冰凍血漿（FFP）：雖然患者PT,APTT稍延長(zhǎng)，但未見(jiàn)凝血障礙，TP,ALB基本正常范圍。生命體征平穩(wěn)。因此，沒(méi)有必要輸注FFP。總量達(dá)2800ml，給病人帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；FFP和RBC搭配輸注也是臨床常見(jiàn)的不合理輸血現(xiàn)象。34a②新鮮冰凍血漿（FFP）：34a

臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP1600ml，其目的可能是用于促進(jìn)傷口愈合。但是，循證醫(yī)學(xué)證明，參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是組織細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原和瘢痕組織形成，血漿中主要成分是水和少量蛋白質(zhì)、凝血因子等。對(duì)傷口愈合無(wú)直接作用。35a臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP160

③冷沉淀：患者術(shù)后兩天，病情基本穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，傷口未見(jiàn)滲血現(xiàn)象，F(xiàn)IB>1g/L,但是臨床醫(yī)生給予RBC2u+FFP400ml+冷沉淀12u.36a③冷沉淀：36a病例六1.病例摘要：患者女，37歲，因胸悶、氣促半天于凌晨1:20入院?；颊呷朐呵?天因“胎盤(pán)早剝、死胎，行宮內(nèi)剖宮取胎+子宮次全切除術(shù)”。術(shù)后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大量輸血（具體不詳）。入院前一天18:00突然胸悶、氣促，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效而轉(zhuǎn)入本院。37a病例六1.病例摘要：37a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）急診科考慮“急性左心衰竭”，給予硝酸甘油靜滴、強(qiáng)心、利尿、嗎啡等治療，病情稍好轉(zhuǎn)，收住心血管科。查體：T37℃,P90次/min,R22次/min,BP158/74mmHg,急性病容，半臥位，全身輕度浮腫，無(wú)頸靜脈怒張。雙肺散在哮鳴音，兩肺底少量細(xì)濕羅音，心界左側(cè)擴(kuò)大，無(wú)雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。38a2.治療經(jīng)過(guò)：38a

查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb5.8g/L,Plt20X109/L.（2）入院后患者一直不能平臥，繼續(xù)泵入硝酸甘油，因血壓高達(dá)207/101mmHg，改硝酸甘油經(jīng)脈泵入，癥狀改善；因血小板降至12x109/L，當(dāng)晚9:50輸機(jī)采血小板1u（供者男、未婚、白細(xì)胞抗體陰性），輸血過(guò)程順利，患者平臥、安靜。39a查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb

（3）次日凌晨2:00患者突然胸悶，極度呼吸困難，大汗淋漓，劇烈干咳，煩躁。檢查：R52次/min,Bp156/86mmHg,T37.2℃,HR132次/min，雙肺布滿(mǎn)濕羅音，心律齊，聞舒張期奔馬律，考慮“急性左心衰”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，無(wú)效。胸片示：雙肺彌漫性滲出性病變。血?dú)夥治觯篜aO242mmHg,PaCO223mmHg.40a（3）次日凌晨2:00患者突然胸悶，極度呼吸困難，大

（4）臨床考慮“輸血后急性肺損傷（TRALI）”，立即行經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)加用地塞米松（15-20）mg/dx3d，呼吸末正壓通氣由7cmH2O漸下調(diào)至3cmH2O，患者癥狀緩解，次日胸片雙肺滲出性病變完全吸收。3天后拔管，無(wú)呼吸系統(tǒng)后遺癥。41a（4）臨床考慮“輸血后急性肺損傷（TRALI）”，立即行

3.病情分析：（1）患者入院時(shí)，血壓高，左心界擴(kuò)大，呼吸困難等表現(xiàn)，符合“急性左心衰”診斷，給予強(qiáng)心利尿治療好轉(zhuǎn)；（2）入院后，因血小板低，給予機(jī)采血小板1u輸注，次日凌晨出現(xiàn)急性呼吸極度困難，且用強(qiáng)心利尿等常規(guī)處理無(wú)效，應(yīng)考慮“TRALI”。（3）經(jīng)過(guò)呼吸末正壓通氣、激素3天治療，病情緩解，拔管后無(wú)后遺癥。42a3.病情分析：42a

4.輸血后急性肺損傷（TRALI）：（1）確切的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚；（2）典型的臨床表現(xiàn)：輸血過(guò)程中或輸血后6小時(shí)內(nèi)（通常1-2小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸急促、紫紺、咳嗽、煩躁、可有非泡沫樣血水樣痰、出汗、低血壓、發(fā)熱等；極少數(shù)患者癥狀輕或2天后發(fā)病。43a4.輸血后急性肺損傷（TRALI）：43a

（3）肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無(wú)雜音。（4）血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈氧分壓降低，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)和肺水腫。（5）治療原則：①停止輸血；②通氣支持；③穩(wěn)定血壓；④必要時(shí)可用利尿劑；⑤激素。44a（3）肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無(wú)雜音。44病例七1.病情摘要：患者男，78歲，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年，因同側(cè)股骨干骨折擬行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前凝血檢查正常。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，洗滌式裝置回收創(chuàng)面出血。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，失血約3500ml，輸入林格氏液500ml，明膠液3000ml，回收RBC850ml，生理鹽水200ml，共4550ml，尿量100ml。45a病例七1.病情摘要：45a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）手術(shù)結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面引流血量增多、滲血明顯。Bp80/40mmHg，即行患肢加壓包扎，快速輸注明膠2500ml，并給與立止血、抑肽酶等治療，同時(shí)輸注RBC400ml，5%碳酸氫鈉150ml，靜脈補(bǔ)鉀、鈣各1克，速尿10mg.30分鐘后，創(chuàng)口滲血無(wú)改善。46a2.治療經(jīng)過(guò)：46a

（2）30分鐘后，手術(shù)探查，未見(jiàn)開(kāi)放性血管出血。急查：HbHctPltFIB大幅度降低；PTAPTT明顯降低，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)單位（INR）和APTT比率增加。臨床考慮“稀釋性凝血障礙”。（3）隨后輸注FFP1600ml，回收RBC819ml，異體RBC800ml，給予氯化鉀和氯化鈣各1克，速尿20mg，4小時(shí)后排尿4000ml，凝血功能逐漸改善，創(chuàng)面滲血被控制，縫合傷口結(jié)束手術(shù)。47a（2）30分鐘后，手術(shù)探查，未見(jiàn)開(kāi)放性血管出血。急查：H

3.病情分析：（1）患者術(shù)中輸入無(wú)凝血因子液體共4050ml，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸入3050ml，共輸入7600ml，相當(dāng)于患者循環(huán)量1.5倍。（2）一般認(rèn)為，失血時(shí)，輸入不含凝血因子液體和紅細(xì)胞量達(dá)一個(gè)循環(huán)血量時(shí)，血漿凝血因子水平降低到原37%；如果達(dá)1.5倍時(shí)，F(xiàn)IB降至<1g/L。輸入20uRBC，極可能發(fā)生稀釋性凝血障礙。48a3.病情分析：48a

（3）稀釋性凝血障礙的診斷：目前還沒(méi)有一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；創(chuàng)面出血明顯增加，可以考慮診斷；（4）治療原則：快速足量輸注FFP（5-20ml/kg）；必要時(shí)可輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或冷沉淀；根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，補(bǔ)充血小板、紅細(xì)胞等成分。給予利尿劑排除水分。49a（3）稀釋性凝血障礙的診斷：49a病例八1.病例摘要：患者男，30歲，因車(chē)禍急診入院。診斷為“急性高型開(kāi)放性顱腦損傷并腦疝”。入院時(shí)，患者淺昏迷，精神差，面色蒼白，頭、雙鼻腔、口腔出血。需立即行顱內(nèi)多發(fā)血腫清除，顱骨凹陷性骨折整合，開(kāi)放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前檢查：T36.1℃P110次/minR24次/minBp95/60mmHg,血型A型RhD（-），Hb94g/L，RBC2.88X1012/L,Hct0.249,Plt165x109/L,PT13.5s,APTT33.8s，心肺、肝腎正常。術(shù)前估計(jì)出血量1200ml.50a病例八1.病例摘要：50a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）術(shù)中出血約2000ml，Bp80/50mmHg，因同型血需要解凍洗滌，即輸同型血漿FFP400ml，術(shù)后（3h）輸入同型解凍RBC8u，術(shù)后30小時(shí)輸注同型RBC11u，F(xiàn)FP600ml，機(jī)采血小板2u，冷沉淀12u。復(fù)查血象：Hb96g/LHct0.268,Plt212x109/L.51a2.治療經(jīng)過(guò)：51a

（2）術(shù)后36小時(shí)，患者傷口繼續(xù)滲血，且出現(xiàn)硬膜外血腫，需要手術(shù)清除血腫。但是血源缺乏，專(zhuān)家建議輸注RhD（+）A型血，但臨床醫(yī)生和患者家屬均不同意；（3）經(jīng)過(guò)醫(yī)院和血站努力，給予患者輸注同型紅細(xì)胞懸液2u，完成手術(shù)，住院32天，痊愈出院。52a（2）術(shù)后36小時(shí)，患者傷口繼續(xù)滲血，且出現(xiàn)硬膜外血腫，

3.病情分析：（1）這是一例重度顱腦外傷A型RhD（-）患者搶救成功的病例；（2）如何解決RhD（-）患者搶救中用血矛盾是每位臨床醫(yī)生值得認(rèn)真思考的問(wèn)題；（3）結(jié)合該患者搶救，提出如下參考意見(jiàn)：

①醫(yī)院應(yīng)該與供血單位密切協(xié)作；醫(yī)院：平時(shí)重視輸血科建設(shè)；及時(shí)掌握血源信息；以最快速度申請(qǐng)急救備血；53a3.病情分析：53a

②供血單位：平時(shí)建立稀有血型者檔案庫(kù)或聯(lián)誼會(huì)，做到召之即到；加強(qiáng)稀有血型紅細(xì)胞冷凍庫(kù)建設(shè)和管理；提高解凍紅細(xì)胞洗滌技術(shù)水平，努力縮短送血時(shí)間；③臨床醫(yī)師：ⅰ掌握急救輸血的知識(shí)；ⅱ對(duì)于RhD（-）和其他稀有血型患者，應(yīng)當(dāng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血；（臨床輸血技術(shù)規(guī)范第10條）ⅲ在緊急搶救中，經(jīng)患者或家屬簽字同意，可以用RhD（+）血配合性輸注。54a②供血單位：平時(shí)建立稀有血型者檔案庫(kù)或聯(lián)誼會(huì)，做到召之即

（4）美國(guó)AABB出版的《輸血醫(yī)學(xué)操作指南》：

如果Rh（D）陰性患者需要輸注大量紅細(xì)胞，而庫(kù)存Rh陰性、ABO配合的紅細(xì)胞不足時(shí)，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)換接受Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞。55a（4）美國(guó)AABB出版的《輸血醫(yī)學(xué)操作指南》：55a

Rh陰性患者緊急輸血時(shí)血型選擇：1、O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細(xì)胞，其次選O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；2、A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽(yáng)性和O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；56aRh陰性患者緊急輸血時(shí)血型選擇：56a

B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽(yáng)性、O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞；AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽(yáng)性、A型Rh陽(yáng)性、B型Rh陽(yáng)性、O型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞。57aB型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B

（5）RhD（-）患者輸注陽(yáng)性血注意事項(xiàng)：

①如果患者含有抗-D抗體時(shí)，必須輸注RhD（-）血；②如果患者無(wú)抗-D抗體時(shí)，可以輸注陽(yáng)性血；③RhD（-）患者接受陽(yáng)性血后，可能會(huì)產(chǎn)生同種免疫，應(yīng)告知患者。58a（5）RhD（-）患者輸注陽(yáng)性血注意事項(xiàng)：58a小結(jié)臨床輸血僅是臨床治療的一種輔助措施；輸血時(shí)必須權(quán)衡利弊，做到合理科學(xué)用血；患者病情多變，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病情變化決定取舍；輸血過(guò)程中，應(yīng)該正確處理臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的關(guān)系，及時(shí)作出正確的判斷。59a小結(jié)臨床輸血僅是臨床治療的一種輔助措施；59a

謝

謝

！60a謝60a臨床輸血病例分析廣州血液中心江朝富61a臨床輸血病例分析廣州血液中心江朝富1a病例一1.病例摘要：

患者女，19歲。外省務(wù)工人員。因月經(jīng)過(guò)多，倦怠無(wú)力，氣促一周，伴眩暈、出冷汗1天來(lái)本院就診。檢查：面蒼白，血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，心肺及其他檢查未發(fā)現(xiàn)異常。急診查血象Hb51g/LWBC5.1X109/LPLt308X109/L,血型O，RhD（+），婦科B超及陰道檢查未見(jiàn)異常。初診：重度失血性貧血；月經(jīng)不調(diào)。62a病例一1.病例摘要：2a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）門(mén)診緊急申請(qǐng)0型RhD（+）紅細(xì)胞懸液4u輸血治療，但因患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題拒絕輸血治療；（2）給予吸氧、輸注葡萄糖液、生理鹽水、維生素C等對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查血象RBC1.79X1012/L,MCV53fl,MCHC0.22,呈小細(xì)胞低色素改變。（3）暫不輸血，給予鐵劑、B6、B12等治療。63a2.治療經(jīng)過(guò)：3a

3.治療結(jié)果：治療一周后，患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查外周血象：RBC2.65X1012/L,Hb86g/L,MCV68fl,MCHC0.25,WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.治療四周后，患者無(wú)明顯不適。復(fù)查血象：RBC3.25X1012/L,Hb104g/L,MCV72fl,MCHC0.29,WBC7.1X109/L,Plt166X109/L.出院診斷：慢性失血性缺鐵性貧血。64a3.治療結(jié)果：4a

4.病例討論：（1）該患者重度貧血，符合輸血指征；（2）患者貧血原因清楚，為小細(xì)胞低色素失血性貧血；是否必須輸血？（3）患者為19歲女性，代償功能較好，對(duì)貧血所致的缺氧耐受性較強(qiáng)；（4）經(jīng)過(guò)一般性抗貧血治療，效果明顯；（5）治療患者月經(jīng)失調(diào)是糾正貧血的關(guān)鍵。65a4.病例討論：5a

（6）紅細(xì)胞輸注的原則：

①關(guān)于輸血指征：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，輸血指征除了血紅蛋白濃度外，還要考慮患者的年齡、診斷、手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)失血量、貧血的原因和程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高等綜合因素。66a（6）紅細(xì)胞輸注的原則：6a

②主要原則：ⅰ開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)明確輸注指征、風(fēng)險(xiǎn)和效果；ⅱ輸注前，應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)、益處、替代品等告知患者，并取得知情同意；ⅲ應(yīng)確定貧血原因；ⅳ重視臨床判斷；ⅴ治療急性大出血時(shí)，首選晶膠液，而不是血液；做好病歷記錄輸注原因。67a②主要原則：7a病例二1.病情摘要：患者男，62歲，因凌晨突發(fā)腹疼伴大量便血而急診入院。既往身體健康，無(wú)外傷史和輸血史。查體Bp75/45mmHg,P124次/min,R28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自動(dòng)體位，面色蒼白，明顯脫水貌。腹軟，無(wú)明顯壓疼，無(wú)包塊，腸鳴音活躍。入院時(shí)排出暗紅色樣血便約500ml。68a病例二1.病情摘要：8a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）一般處理：緊急給氧，開(kāi)通雙靜脈通道，輸注0.9%生理鹽水、5%葡萄糖、林格氏液、代血漿（萬(wàn)汶）、多巴胺等；抽取血樣送檢并配血；（2）血象檢查：血型B型RhD（+）Hb42g/L,WBC12.8X109/L,Plt103X109/L,PTAPTTTTFib等指標(biāo)正常。69a2.治療經(jīng)過(guò)：9a

（3）輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬(wàn)汶等2000ml，15分鐘后，在另一通道輸注B型紅細(xì)胞3u，再輸入林格氏液、生理鹽水1000ml，B型新鮮冰凍血漿500ml，患者病情穩(wěn)定。急送手術(shù)室介入止血。3.治療結(jié)果：經(jīng)緊急止血處理，患者生命體征平穩(wěn)，自覺(jué)癥狀改善，擇期手術(shù)根治。診斷：升結(jié)腸腫瘤并大出血。70a（3）輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬(wàn)汶等2000ml，15分

4.討論：（1）患者因結(jié)腸腫瘤合并下消化道大出血、休克，符合輸血指征；（2）輸血時(shí)機(jī)和血液成分選擇是十分重要的；（3）急性出血性休克患者早期主要是全身組織細(xì)胞處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)組織灌流不足情況嚴(yán)重，因此，早期選用紅細(xì)胞和FFP不合適，可能會(huì)加重患者組織灌流不足；71a4.討論：11a

（4）早期快速大量晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液）并配合使用適量膠體液（代血漿）充分?jǐn)U容，改善組織細(xì)胞脫水狀態(tài)，補(bǔ)充組織間液快速恢復(fù)組織再灌注；（5）在大量擴(kuò)容、糾正休克、改善組織細(xì)胞再灌注的情況下，再及時(shí)輸注適量紅細(xì)胞改善組織缺氧，輸注適量的FFP補(bǔ)充凝血因子，有效提高急診搶救成功率；（6）緊急手術(shù)介入止血是搶救成功的關(guān)鍵。72a（4）早期快速大量晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液

（7）市場(chǎng)常供的代血漿：（A）羥乙基淀粉低分子量（706）：擴(kuò)容效力＜60%，擴(kuò)容時(shí)間＜2h，取代級(jí)高（0.91），半衰期＞30h，過(guò)敏率高；中分子量（HERS200/0.5）：較理想，常用；（B）明膠；（C）右旋糖酐：擴(kuò)容時(shí)間短，影響凝血功能。73a（7）市場(chǎng)常供的代血漿：13a病例三1.病情摘要：

患者男，45歲，因確診“左下肺癌”需要作肺葉除手術(shù)而入院。術(shù)前檢查：血型O型RhD（+），Hb155g/L,WBC6.0X109/L,Plt250X109/L,PT9s,APTT20s,FIB4.1g/L.一般情況良好，肝腎功能正常。術(shù)中剝離腫瘤肺葉時(shí)，出現(xiàn)創(chuàng)面高凝現(xiàn)象，繼而創(chuàng)面出血，逐漸加重，引流瓶中約5500ml。即輸入紅細(xì)胞懸液和庫(kù)存全血2400ml，普通冰凍血漿600ml，代血漿1000ml，晶體液若干等，一直滲血不止，并越來(lái)越多。74a病例三1.病情摘要：14a

患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，靜脈插管針口出現(xiàn)滲血。復(fù)查血象：Hb70g/L,WBC12X109/L,Plt30X109/L,PT33s,APTT79s,FIB1.1g/L。75a患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）主刀醫(yī)師認(rèn)為患者術(shù)中大出血并發(fā)DIC，需要緊急申請(qǐng)大量新鮮全血，暫停手術(shù)；（2）由于血庫(kù)未能供應(yīng)新鮮全血，立即進(jìn)行會(huì)診；（3）會(huì)診決定：立即恢復(fù)手術(shù)，盡快剝離腫瘤組織，創(chuàng)面用冷沉淀噴灑止血；積極肝素化抗DIC治療，同時(shí)輸注單采血小板和FFP，補(bǔ)充凝血因子；輸注紅細(xì)胞懸液，改善組織缺氧。76a2.治療經(jīng)過(guò)：16a

3.治療結(jié)果：

經(jīng)過(guò)上述系列緊急處理后，術(shù)中仍有滲血，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，病情逐步好轉(zhuǎn)，引流減少，皮膚黏膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)，外周血象和凝血功能檢查均提示DIC得到有效控制。77a3.治療結(jié)果：17a

4.病情分析：（1）在外科、婦產(chǎn)科病人常常遇到術(shù)中大出血并發(fā)DIC；（2）及時(shí)診斷是搶救成功的重要因素之一；（3）主刀醫(yī)師根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)“緊急申請(qǐng)新鮮全血”是不科學(xué)的；（4）通過(guò)聯(lián)合專(zhuān)家會(huì)診，決定正確的輸血方案，使病人轉(zhuǎn)危為安；78a4.病情分析：18a

（5）該患者適合儲(chǔ)存式自體輸血；符合基本標(biāo)準(zhǔn)：Hb>110g/L或Hct>0.35；Plt>100X109/L；血小板功能正常；凝血功能正常；無(wú)造血系統(tǒng)疾??；無(wú)感染發(fā)熱或菌血癥；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病（該器官需手術(shù)除外）；術(shù)前估計(jì)出血量>400ml.79a（5）該患者適合儲(chǔ)存式自體輸血；符合基本標(biāo)準(zhǔn)：19a

（6）術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能因?yàn)槭中g(shù)剝離、腫瘤壞死組織因子等因素引起早期DIC未能早期積極抗DIC治療；（7）手術(shù)中因大出血或壞死組織誘發(fā)DIC較常見(jiàn)，處理原則：

①盡快去除誘因；②高凝期可用肝素化治療；③低凝期和纖溶期（出血）用成分血治療。80a（6）術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能因?yàn)槭中g(shù)剝離、腫瘤壞死組織

（8）DIC成分輸血方案：

①血小板：當(dāng)Plt<50X109/L,有明顯出血時(shí)，需要輸注血小板；當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，Plt<30X109/L，才需要輸注血小板；②FFP：如果存在活動(dòng)性出血，且PT,APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常1.5倍，按10-20ml/kg輸注；如果液體超負(fù)荷，可用凝血酶復(fù)合物輸注，計(jì)量20-30IU/kg；③冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑：提高纖維蛋白原濃度。輸注4克纖維蛋白原濃縮劑可以提高纖維蛋白原濃度1g/L.81a（8）DIC成分輸血方案：21a

（9）患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正組織缺氧是非常必要的。一般認(rèn)為最好能維持Hb70-80g/L.82a（9）患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時(shí)病例四1.病情摘要：孕婦，32歲，因皮膚黏膜出血一周入院。孕28周，約一月前感冒，否認(rèn)有輸血史。曾經(jīng)人工流產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血型B型，RhD（-），Hb100g/L,WBC4.3X109/L,Plt21X109/L,凝血3項(xiàng)檢測(cè)正常，血涂片血小板分布減少。多次復(fù)查血常規(guī)，血小板均在（20-30）X109/L，丈夫血型A型RhD（+）。初診：①妊娠（28周，孕3產(chǎn)2）；②免疫性血小板減少性紫癜（ITP）。83a病例四1.病情摘要：23a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）入院后輸注B型RhD（-）血小板1u，次日復(fù)查，血小板13X109/L，患者皮膚黏膜出血加重；（2）進(jìn)一步檢查，患者血清抗血小板抗體（PAIgG）陽(yáng)性，血清抗-A（IgG）效價(jià)64，抗-D效價(jià)32；（3）臨床再次申請(qǐng)輸注B型RhD（-）機(jī)采血小板，但無(wú)合適供者，決定院內(nèi)會(huì)診，考慮是否輸注B型RhD（+）血小板；（4）會(huì)診決定不宜輸注血小板，應(yīng)用大劑量IVIg封閉治療；84a2.治療經(jīng)過(guò)：24a

（5）封閉治療后復(fù)查血象，Plt68X109/L,皮膚黏膜未見(jiàn)新出血點(diǎn)。但兩周后，再度出現(xiàn)皮膚黏膜出血，再次IVIg封閉，復(fù)查Plt95x109/L；（6）臨床決定，2天后進(jìn)行剖宮產(chǎn)，需要B型RhD（-）機(jī)采血小板2u，同型紅細(xì)胞4u，但因無(wú)合適供者，只能提供同型冰凍紅細(xì)胞2u.85a（5）封閉治療后復(fù)查血象，Plt68X109/L,皮膚黏

3.病情分析：（1）患者臨床診斷很明確，妊娠合并ITP；（2）ITP診斷依據(jù)：外周血血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾?，血清中找到血小板抗體；（3）ITP輸血治療原則：①一般情況下不宜輸注血小板；②如血小板顯著減少（<20X109/L）或威脅患者生命需要手術(shù)可用；③劑量要大，（5-6）X1011；④同時(shí)用大劑量IVIg（1g/kg）靜注，持續(xù)4-6小時(shí)，必要時(shí)可反復(fù)多次輸注血小板，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。86a3.病情分析：26a

（4）該患者血型B型，RhD（-），如果確需輸注血小板時(shí)，沒(méi)有RhD（-）供者，是否可以用B型RhD（+）血小板？

①根據(jù)病情決定，權(quán)衡利弊；②在緊急搶救時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)患者本人或其家屬簽字同意；③輸注RhD（+）血小板后同樣有效，但殘存的紅細(xì)胞可能使患者同種免疫。87a（4）該患者血型B型，RhD（-），如果確需輸注血小板時(shí)

（5）該患者在缺乏同型血供者時(shí)，可以選用如下血型供者：AB型RhD（-）、B型RhD（+）機(jī)采血小板；O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液。（6）如果其他供者也找不到，可以綜合臨床考慮，先行血漿置換，降低患者血漿中血小板抗體效價(jià)，加強(qiáng)免疫封閉治療。88a（5）該患者在缺乏同型血供者時(shí)，可以選用如下血型供者：2病例五1.病情摘要：

患者男，48歲，因進(jìn)行性胸背部疼痛伴雙下肢無(wú)力2個(gè)月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振檢查，診斷為“胸T8T9椎管內(nèi)外巨大占位性病變”，一周后行“椎管腫瘤切除加脊柱固定術(shù)”，病理診斷“胸T8,T9椎管內(nèi)外低分化上皮惡性腫瘤”。術(shù)后抗炎、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，79天后自動(dòng)出院。89a病例五1.病情摘要：29a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）患者術(shù)前血常規(guī)：Hb150g/L,Hct0.40,Plt100x109/L,PT17s,APTT37s,FIB2.75g/L,TP72g/L,ALB38g/L.輸新鮮冰凍血漿400ml.（2）術(shù)中出血約3000ml，輸紅細(xì)胞懸液9u+FFP800ml。術(shù)后1天，上午血象：Hb110g/L,Hct0.31,Plt119x109/L,PT21.3s,APTT39.8s,FIB2.03g/L,TP72g/L,ALB38g/L.90a2.治療經(jīng)過(guò)：30a

術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,Plt99x109/L.術(shù)后一天患者輸注紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml.（3）術(shù)后兩天血常規(guī)：Hb100g/L,Hct0.29,Plt100x109/L,PT15.3s,APTT23.6s,FAB2.43g/L,TP46g/L,ALB23g/L.術(shù)后2天患者輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml+冷沉淀12u.91a術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,

（4）術(shù)后3天又輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP800ml.（5）術(shù)后4天患者血象：Hb142g/L,Hct0.42,PT15.4s,APTT24.8s,FIB2.61g/L,TP52g/L,ALB25g/L.住院期間共輸血：紅細(xì)胞懸液15u+FFP2800ml+冷沉淀12u.92a（4）術(shù)后3天又輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP800ml.

3.病例分析：（1）患者臨床診斷及手術(shù)治療是正確的；（2）分析患者入院后的輸血治療是不合理的，具體理由如下：

①紅細(xì)胞懸液：4天內(nèi)共輸注15u，輸注指征太寬，用量過(guò)大。4天中患者Hb最低值85g/L，Hct0.23，術(shù)中出血約3000ml，沒(méi)有必要輸注9u.93a3.病例分析：33a

②新鮮冰凍血漿（FFP）：雖然患者PT,APTT稍延長(zhǎng)，但未見(jiàn)凝血障礙，TP,ALB基本正常范圍。生命體征平穩(wěn)。因此，沒(méi)有必要輸注FFP?？偭窟_(dá)2800ml，給病人帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；FFP和RBC搭配輸注也是臨床常見(jiàn)的不合理輸血現(xiàn)象。94a②新鮮冰凍血漿（FFP）：34a

臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP1600ml，其目的可能是用于促進(jìn)傷口愈合。但是，循證醫(yī)學(xué)證明，參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是組織細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原和瘢痕組織形成，血漿中主要成分是水和少量蛋白質(zhì)、凝血因子等。對(duì)傷口愈合無(wú)直接作用。95a臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP160

③冷沉淀：患者術(shù)后兩天，病情基本穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，傷口未見(jiàn)滲血現(xiàn)象，F(xiàn)IB>1g/L,但是臨床醫(yī)生給予RBC2u+FFP400ml+冷沉淀12u.96a③冷沉淀：36a病例六1.病例摘要：患者女，37歲，因胸悶、氣促半天于凌晨1:20入院?；颊呷朐呵?天因“胎盤(pán)早剝、死胎，行宮內(nèi)剖宮取胎+子宮次全切除術(shù)”。術(shù)后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大量輸血（具體不詳）。入院前一天18:00突然胸悶、氣促，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效而轉(zhuǎn)入本院。97a病例六1.病例摘要：37a

2.治療經(jīng)過(guò)：（1）急診科考慮“急性左心衰竭”，給予硝酸甘油靜滴、強(qiáng)心、利尿、嗎啡等治療，病情稍好轉(zhuǎn)，收住心血管科。查體：T37℃,P90次/min,R22次/min,BP158/74mmHg,急性病容，半臥位，全身輕度浮腫，無(wú)頸靜脈怒張。雙肺散在哮鳴音，兩肺底少量細(xì)濕羅音，心界左側(cè)擴(kuò)大，無(wú)雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。98a2.治療經(jīng)過(guò)：38a

查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb5.8g/L,Plt20X109/L.（2）入院后患者一直不能平臥，繼續(xù)泵入硝酸甘油，因血壓高達(dá)207/101mmHg，改硝酸甘油經(jīng)脈泵入，癥狀改善；因血小板降至12x109/L，當(dāng)晚9:50輸機(jī)采血小板1u（供者男、未婚、白細(xì)胞抗體陰性），輸血過(guò)程順利，患者平臥、安靜。99a查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb

（3）次日凌晨2:00患者突然胸悶，極度呼吸困難，大汗淋漓，劇烈干咳，煩躁。檢查：R52次/min,Bp156/86mmHg,T37.2℃,HR132次/min，雙肺布滿(mǎn)濕羅音，心律齊，聞舒張期奔馬律，考慮“急性左心衰”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，無(wú)效。胸片示：雙肺彌漫性滲出性病變。血?dú)夥治觯篜aO242mmHg,PaCO223mmHg.100a（3）次日凌晨2:00患者突然胸悶，極度呼吸困難，大

（4）臨床考慮“輸血后急性肺損傷（TRALI）”，立即行經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)加用地塞米松（15-20）mg/dx3d，呼吸末正壓通氣由7cmH2O漸下調(diào)至3cmH2O，患者癥狀緩解，次日胸片雙肺滲出性病變完全吸收。3天后拔管，無(wú)呼吸系統(tǒng)后遺癥。101a（4）臨床考慮“輸血后急性肺損傷（TRALI）”，立即行

3.病情分析：（1）患者入院時(shí)，血壓高，左心界擴(kuò)大，呼吸困難等表現(xiàn)，符合“急性左心衰”診斷，給予強(qiáng)心利尿治療好轉(zhuǎn)；（2）入院后，因血小板低，給予機(jī)采血小板1u輸注，次日凌晨出現(xiàn)急性呼吸極度困難，且用強(qiáng)心利尿等常規(guī)處理無(wú)效，應(yīng)考慮“TRALI”。（3）經(jīng)過(guò)呼吸末正壓通氣、激素3天治療，病情緩解，拔管后無(wú)后遺癥。102a3.病情分析：42a

4.輸血后急性肺損傷（TRALI）：（1）確切的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚；（2）典型的臨床表現(xiàn)：輸血過(guò)程中或輸血后6小時(shí)內(nèi)（通常1-2小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸急促、紫紺、咳嗽、煩躁、可有非泡沫樣血水樣痰、出汗、低血壓、發(fā)熱等；極少數(shù)患者癥狀輕或2天后發(fā)病。103a4.輸血后急性肺損傷（TRALI）：43a

（3）肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無(wú)雜音。（4）血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈氧分壓降低，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)和肺水腫。（5）治療原則：①停止輸血；②通氣支持；③穩(wěn)定血壓；④必要時(shí)可用利尿劑；⑤激素。104a（3）肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無(wú)雜音。44病例七1.病情摘要：患者男，78歲，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年，因同側(cè)股骨干骨折擬行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前凝血檢查正常。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，洗滌式裝置回收創(chuàng)面出血。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，失血約3500ml，輸入林格氏液500ml，明膠液3000ml，回收RBC850ml，生理鹽水200ml，共4550ml，尿量100ml。105a病例七1.病情摘要：45a

2.治療經(jīng)過(guò)：

（1）手術(shù)結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面引流血量增多、滲血明顯。Bp80/40mmHg，即行患肢加壓包扎，快速輸注明膠2500ml，并給與立止血、抑肽酶等治療，同時(shí)輸注RBC400ml，5%碳酸氫鈉150ml，靜脈補(bǔ)鉀、鈣各1克，速尿10mg.30分鐘后，創(chuàng)口滲血無(wú)改善。106a2.治療經(jīng)過(guò)：46a

（2）30分鐘后，手術(shù)探查，未見(jiàn)開(kāi)放性血管出血。急查：HbHctPltFIB大幅度降低；PTAPTT明顯降低，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)單位（INR）和APTT比率增加。臨床考慮“稀釋性凝血障礙”。（3）隨后輸注FFP1600ml，回收RBC819ml，異體RBC800ml，給予氯化鉀和氯化鈣各1克，速尿20mg，4小時(shí)后排尿4000ml，凝血功能逐漸改善，創(chuàng)面滲血被控制，縫合傷口結(jié)束手術(shù)。107a（2）30分鐘后，手術(shù)探查，未見(jiàn)開(kāi)放性血管出血。急查：H

3.病情分析：（1）患者術(shù)中輸入無(wú)凝血