直腸癌手術方式簡介

直腸癌手術方式簡介第一頁，共四十五頁。概述在直腸癌的綜合治療中，外科手術治療是最主要的手段.直腸癌的手術治療，經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展，中外歷代外科專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧。第二頁，共四十五頁。

手術方式的改變保留肛門括約肌功能的手術

保留植物神經(jīng)的手術局部切除→根治性切除擴大根治術

會陰肛門重建術局部切除術第三頁，共四十五頁。

手術理念的改變根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活質量過去現(xiàn)在第四頁，共四十五頁。1、直腸癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；

（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；

（4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)。第五頁，共四十五頁。（1）、經(jīng)骶部途徑的直腸癌切除術最早由Kocher于1875年所倡導，10年后由Kraske將這一手術在歐洲推廣適用于：距肛6-10cm缺點：視野差、復發(fā)率高、吻合口瘺發(fā)生率高1980年MiLes手術問世后，逐步被取代第六頁，共四十五頁。第七頁，共四十五頁。（2）、經(jīng)肛門途徑直腸癌切除術為臨床最常用的手術方式優(yōu)點：操作簡單、創(chuàng)傷小，術后恢復快第八頁，共四十五頁。（3）、經(jīng)肛門括約肌徑路手術（Mason）手術適用于：肛管上部，病灶較大，經(jīng)肛門切除有一定困難的患者。缺點：手術需切點肛門括約肌，有傷口感染、裂開、肛門失禁等危險第九頁，共四十五頁。（4）、經(jīng)肛門內鏡顯微手術

TEM:TransanalEndoscopicMicrosurgery可用于全直腸腫物切除，最遠距肛24cm優(yōu)點：保留括約肌功能、縮短住院時間、減少手術創(chuàng)傷、減少手術出血、手術視野好缺點：需要特殊設備、以及病員相對較少等原因，限制了其推廣第十頁，共四十五頁。第十一頁，共四十五頁。第十二頁，共四十五頁。第十三頁，共四十五頁。2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除術(LAR),也稱為Dixon手術經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmaim手術)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles)全直腸系膜切除術(TME)括約肌間切除術(ISR)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(ELAPE)第十四頁，共四十五頁。（1）、腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(APR、Miles術)傳統(tǒng)適用于腫瘤下緣聚肛緣6cm以內優(yōu)點：符合腫瘤根治原則—切除原發(fā)病灶和并在所在的器官以及所屬的淋巴結或可能轉移的部位局限：永久性人工肛門、腫瘤周圍的組織切除不完全致環(huán)周切緣CRM陽性率升高第十五頁，共四十五頁。第十六頁，共四十五頁。（2）、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmaim手術)主要適用于：急性腸梗阻腸道無法準備不能行Dixon手術,或全身或局部情況較差不可耐受APR手術主要問題：需II期腸道重建，并且重建時間不能規(guī)范。第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。Miles術的缺點腹部組：需要緊貼肛管游離進而與盆腔手術平面會師會陰組：需要緊貼肛管將肛提肌離斷標本上形成一個狹窄的腰部,即外科腰這里正好是不能保留肛門的直腸癌的好發(fā)部位直腸系膜逐漸消失于肛管與肛提肌交界處第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。（3）、肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切(ELAPE)2007年瑞典學者Holm提出低位直腸癌柱狀切除術，即現(xiàn)在的ELAPE術式方式：盆腔操作止于直腸系膜處，而從會陰部全部切除肛提肌，使標本成為沒有狹窄要不的圓柱形。第二十一頁，共四十五頁。第二十二頁，共四十五頁。會陰部手術：俯臥位第二十三頁，共四十五頁。優(yōu)點手術視野更寬闊操作更規(guī)范有效避免外科腰的出現(xiàn),使CRM陽性率和術中穿孔率明顯降低第二十四頁，共四十五頁。缺點：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建生物補片來實現(xiàn)盆底重建盆腔腹膜與子宮后壁或膀胱后壁的縫合來加強盆底第二十五頁，共四十五頁。單側皮瓣設計雙側皮瓣設計臀大肌皮瓣盆底重建第二十六頁，共四十五頁。生物補片來實現(xiàn)盆底重建第二十七頁，共四十五頁。(4)、直腸癌前切除術（Dixon）定義：經(jīng)腹切除腸管再建消化道分類：吻合部位于腹膜反折近端為高位，反之為低位適用于：腫瘤下緣聚肛緣6cm，但隨著吻合器的發(fā)展，最低可達2-3cm最大優(yōu)點：保肛第二十八頁，共四十五頁。第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。第三十一頁，共四十五頁。（5）、全直腸系膜切除術(TME)無論是Dixon術式、Hartmann術式還是Miles術式,都沒有準確地指出手術的切除范圍醫(yī)生手術時,就直腸側方、遠端系膜及直腸周圍需要切除的界限不甚明確術后患者的腫瘤復發(fā)率較高,生存率較低,嚴重影響著手術效果80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點90年代逐步推廣第三十二頁，共四十五頁。適用于：未浸潤臟層筋膜、無遠處轉移、TNM分期為T1-T3期的直腸中下段癌,特別對低位前切除者適合。TNM的意義不大：①對于已經(jīng)侵犯了周圍的器官、骶尾骨或盆筋膜壁層的腫瘤；②腫瘤位于直乙狀結腸交界處或者直腸上段,由于有腹膜覆蓋,TME便變得沒有必要。第三十三頁，共四十五頁。第三十四頁，共四十五頁。第三十五頁，共四十五頁。（6）、括約肌間切除術（ISR）肛門外括約肌環(huán)不易被直腸癌直接侵犯,侵犯了肛門外括約肌的直腸癌,一般屬于較晚期的腫瘤內外括約肌之間有可以被鈍性或銳性分離的天然解剖間隙在肛門括約肌水平切斷直腸不會明顯影響肛門的功能,甚至可以低到齒狀線水平。理論基礎第三十六頁，共四十五頁。第三十七頁，共四十五頁。適用于：肛門外括約肌未受侵犯的低位直腸病變、癌下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以內的直腸癌優(yōu)點：ISR使得超低位直腸癌的患者得以保留肛門功能,提高了患者的生存質量主要并發(fā)癥：吻合口狹窄、瘺分類：①內括約肌全切除術，②內括約肌部分切除術，③保留部分齒狀線的內括約肌部分切除術第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。結直腸癌淋巴結