齊魯醫(yī)學(xué)毛細血管滲漏綜合征診治策略

毛細血管滲漏綜合征診治策略

毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!21/11/20222定義毛細血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最早于1960年由Clarkson等報告。capillaryleakagesyndrome;CLSClarksonB。ThompsonD，IlorwithM，eta1．Cyelicaledemaandshockduetoincrea．,a÷dcapillary．permeability[J]．AmJMed，1960。29：193-216．毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!與系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合癥（SCLS）相區(qū)別

除臨床表現(xiàn)相似外，主要從以下幾方面鑒別：CLS有明確的病因和誘因SCLS水腫表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病的治療及好轉(zhuǎn)，CLS不再發(fā)作CLS病人多數(shù)無異常γ球蛋白血癥，SCLS多數(shù)有異常γ球蛋白血癥。21/11/20223毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!目錄CLS機制診斷治療毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!21/11/202251.Pathogenesis毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!毛細血管電鏡結(jié)構(gòu)分類分類特點分布連續(xù)毛細血管continuouscapillary細胞緊密連接等，基膜完整，胞內(nèi)有吞飲小泡結(jié)締組織、肌組織、肺和CNS有孔毛細血管fenestratedcapillary內(nèi)皮細胞不含核的部分很薄，有許多貫穿細胞的孔，孔徑60-80nm。胃腸粘膜、某些內(nèi)分泌腺和腎血管球血竇sinusoid有孔，內(nèi)皮細胞間有間隙，基板肝、脾、骨髓、一些內(nèi)分泌腺21/11/20226毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!微循環(huán)3條途徑：迂回、直接、A-V短路功能：物質(zhì)交換、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)循環(huán)血量調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、代謝、自動21/11/20227毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!組織液生成與回流的

動態(tài)平衡

——濾過--重吸收學(xué)說21/11/202282.Pathogenesis四種壓力，兩對力量有效濾過壓＝(毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!影響組織液生成增加的因素21/11/202292.Pathogenesis毛細血管血壓升高毛細血管前阻力血管擴張Cap后阻力增加血漿膠體滲透壓當血漿蛋白減少淋巴回流受阻毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!病理生理過程21/11/2022102.Pathogenesis低氧血癥MODS毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!參與的介質(zhì)LPS?TNF?白細胞介素氧自由基?血小板活化因子?花生四烯酸代謝產(chǎn)物?氧自由基?肽類炎癥介質(zhì)21/11/2022112.Pathogenesis毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!病理生理過程21/11/2022122.Pathogenesis低氧血癥MODS毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!診斷標準---1診斷CLS的金標準為輸入白蛋白后，測定細胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透，1≤的不同反應(yīng)。此方法安全、無刨，但需要大量價格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實驗竄檢查即可考慮CLS的診斷。21/11/2022MarxG。VangerowB，BurezykC。eta1．Evaluationofnoninvasivedeterminantsforcapillaryleakagesyndromeinsepticshockpatients[J]．In．tensiveCareMed，2003，26(9)：1252-1258．2.Pathogenesis毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!診斷標準--3

毛細血管滲漏期：由于大量血漿外滲引起嚴重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴重不足，低血容量休克引起急性腎小管壞死致急性腎功能不全；實驗室檢查示：血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低?；謴?fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù)此時若繼續(xù)大量補液，常會引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。有研究表明幾乎沒有肺水腫發(fā)生在急性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時，要在血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下補液。21/11/202214IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!目錄CLS機制診斷治療毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!3.1處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度減少炎性介質(zhì)的作用。如對膿毒癥患者進行早期集束化治療，對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。3.2維持有效循環(huán)血容量21/11/2022163.treatment毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!羥乙基淀粉

hydroxyethylstarch，HES概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質(zhì)量復(fù)合物。生化特性：1.取代級，MS：

葡萄糖分子的羥乙基取代程度---清除半衰期2.平均相對分子質(zhì)量---擴容效力3.C2／C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團的個數(shù)比---決定羥乙基淀粉代謝的快慢。對凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著。低相對分子質(zhì)量、低取代級及低C2／C6比率羥乙基淀粉其擴容持續(xù)時間雖不如高相對分子質(zhì)量者，但對紅細胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學(xué)指標的改善作用均強于后者。21/11/202217毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!分子量21/11/202218HFS450HES200HES130MW450000200000130000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1持續(xù)時間h8-124-6/8-124-6防堵CLS——++毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!21/11/202219霍斯萬汶分子量 200KD 130KD取代級0.50.4C2/C6 5:19：1擴容效果100%4-6小時100%4-6小時凝血功能有影響影響小劑量限

33ml/Kg50ml/Kg 蓄積風(fēng)險 長期使用有 長期大量使用無 嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

Cr>2mg/dl中度腎功能不全患者，尿量>400ml毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!21/11/202220明膠羥乙基淀粉成分/原料 琥珀酰多聚明膠 中分子羥乙基淀粉分子量

30-40KD130KD 擴容效果 75%2-3小時 100%4小時 凝血功能 有較小影響 影響最小劑量限制

?50ml/kg 蓄積風(fēng)險 無無嬰幼兒適應(yīng)癥 無有腎功能不全禁忌

無中度腎功能不全患者，尿量>400ml毛細血管滲漏 無防堵毛細血管滲漏

毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!Whencapillaryleakisatitspeak,water,electrolytes,andsmallandlargeproteinsleak.TheadministrationofproteincontainingfluidatthattimemightsimplyincreaseIFSCOP.Ontheotherhand,oncetheleakhasstoppedbuttheIFSisflooded,thejudicioususeofcolloidfluidsmightincreasecapillaryCOPandincreasethereturnoffluidtotheintravascularspace.Totestthishypothesismosteffectivelywouldrequiretheuseofanaccuratemarkerofleakorstudiesfocusedontheclinicalphaseofcapillaryleak.21/11/202221毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!CLS恢復(fù)期恢復(fù)期毛細血管通透性逐漸恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流人血管內(nèi)，血容量增加。如果補液過量，很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行液體治療，一般需要限制補液甚至應(yīng)用利尿藥物。21/11/202222毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!改善毛細血管通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用。目前，多數(shù)學(xué)者認為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達到上述效果，同時可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制¨21/11/202223毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!21/11/202224毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!目錄CLS基礎(chǔ)機制診斷治療毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!毛細血管管徑一般為6-8μm一層內(nèi)皮細胞+基膜組成+少許結(jié)締組織通透性較大，有利于血液與組織細胞之間進行物質(zhì)交換毛細血管是新舊物質(zhì)交換的場所，也稱為微循環(huán)21/11/2022261.Pathogenesis毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!21/11/2022271.Pathogenesis毛細血管通透性內(nèi)皮細胞的孔能透過液體和大分子物質(zhì)吞飲小泡輸送液體細胞間隙有不同基板能透過較小的分子，但能阻擋大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)O2、CO2和脂溶性物質(zhì)等，可直接透過

毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!微循環(huán)21/11/202228毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!兩對主要力量

21/11/202229毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!CLS常見原因：膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴重創(chuàng)傷，大面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血干細胞移植，藥物作用（如IL-2）等21/11/2022302.Pathogenesis毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!血管內(nèi)皮的損傷

氧化應(yīng)激(oxidativestress)：機制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基的過氧化反應(yīng)，引起細胞膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,導(dǎo)致不可逆損傷。脂質(zhì)過氧化可改變細胞的轉(zhuǎn)運功能和酶的功能。

內(nèi)皮細胞粘附分子和細胞因子

中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的粘附是多種血管性疾病病理變化的重要階段。系由細胞表面的粘附分子介導(dǎo)的。同型半胱氨酸

，NO腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

血流動力和血管應(yīng)力

21/11/202231毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!細胞因子介導(dǎo)學(xué)說：TNF、IL-1、IL-8[1]血管內(nèi)皮損傷學(xué)說全身炎性反應(yīng)學(xué)說補體介導(dǎo)學(xué)說[2]21/11/2022322.Pathogenesis1.OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．Cytokineheimmuneresponseinnormalandcriticallyillstates[J】．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．2.LofdahlCG，SolvellL，LaureilAB，eta1．Systemiccapillaryleaksyn·dromewithmonoclonalIgGandplementaherations．AcaBereporton¨episodicsyndrome[J]．ActaMedStand．1979，206(5)：405-412．毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!目錄CLS機制診斷治療毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!診斷標準--2

臨床診斷：特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征

伴隨全身水腫和異常γ球蛋白血癥具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥嚴重時引起心、肺、腎等MODS。21/11/202234IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!臨床分期

滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進行性水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及時易發(fā)展為MODS；恢復(fù)期：毛細血管通透性逐漸恢復(fù)正常，，大分子物質(zhì)回流，組織間液回流，，血容量增加，臨床上表現(xiàn)為水腫消退，BP、CVP回升，如治療不當易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。21/11/202235ResuscitationfromhemorrhagicshockMl／／IvaturyRR，eds．Penetratingtrauma．NewYork：WilliamsWilkim。1996：183-194．AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!原則原發(fā)病治療液體治療提高膠體滲透壓改善毛細血管通透性改善氧供抗炎癥介質(zhì)21/11/2022363.treatment毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!3.3液體治療液體治療是CLS治療的關(guān)鍵?應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點選擇恰當?shù)囊后w種類?不同液體各有優(yōu)點，如何使用存在爭議21/11/2022EuropeanJournalofAnaesthesiology2003;20:429–442毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!代羥乙基淀粉---高相對分子質(zhì)量、高取代級(480／0.7)706代血漿平均作用時間約為24h，和5％白蛋白的容量擴張效應(yīng)相當?shù)珜δ到y(tǒng)的影響和在體內(nèi)的蓄積限制了它在臨床的使用。容量效率低而腎功能影響大體內(nèi)蓄積時間長，>20天變態(tài)反應(yīng)率較高無堵塞和防止毛細血管滲漏作用21/11/202238毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!羥乙基淀粉治療機理

生物物理作用：堵塞毛細血管滲漏生物化學(xué)作用：抑制炎癥反應(yīng)21/11/202239AnnClinLabSci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!膠體溶液容量效力的比較6%賀斯100%白蛋白右旋糖酐60明膠70%Ringers液4小時100%6小時1-2小時30%21/11/202240毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!Asnoted,thedebateregardingtheappropriateresuscitativefluidforcapillaryleakremainscontentious,withcrystalloidandcolloidenthusiastsbrandishingtheircollectionofsupportingstudies.Fewifanystudiestakeintoconsiderationthatcapillaryleaksyndromeisamovieandnotasnapshot.Itmaybethatbothgroupsarecorrect.21/11/2022CritCareMed2003Vol.31,No.8(Suppl.)毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!CLS滲漏期晶體液更容易滲漏，一般不作首選?天然膠體（血漿，全血，紅細胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可能增加死亡率?右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴容效果較差?中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好21/11/202242毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!4．4機械通氣在CLS的滲漏期，肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此，機械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則，采用肺保護性通氣策略Ⅲo。應(yīng)用呼吸機輔助通氣支持呼吸，維持有效的通氣與挽氣功能，改善氧合，糾正低氧血癥。除提高吸氧濃度、延長吸氣時間外，還可選擇適合患者的最佳機械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，避免氧中毒。21/11/202243毛細血管滲漏綜合征診治策略共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!目前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征尚無特異性的預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗性治療。處理的目的僅是盡快恢復(fù)血容量、改善低血氧、