甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism

Graves病

1甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）指各種原因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。Graves?。℅D）:彌漫性毒性甲狀腺腫屬于甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性甲狀腺病。2甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!甲狀腺激素甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。3甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!下丘腦-垂體-甲狀腺軸甲狀腺激素的合成和分泌主要受前述下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的波動，負(fù)反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）的增多或減少。TRH主要作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促生長激素和催乳素釋放作用。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中從碘攝取到T4、T3釋放的各過程均有促進(jìn)作用。在上述調(diào)節(jié)過程中，血液游離T3、T4水平對腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。4甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!甲亢的病因甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征（分泌TSH或TSH類似物）醫(yī)源性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎5甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!Graves病Graves病，簡稱GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于自身免疫性甲狀腺病臨床表現(xiàn)

高代謝癥狀彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO）6甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!GD的危險因素遺傳傾向

部分GD有家族史感染因素細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的TSH受體樣物質(zhì)增加GD發(fā)病的危險）精神因素7甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!TSH受體抗體（TRAb）刺激性抗體TSAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，TSH被激活，甲狀腺功能被興奮，引起甲亢、甲狀腺腫。刺激阻斷性抗體TSBAb與TSH受體結(jié)合后則阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生。GD患者甲狀腺功能的狀態(tài)取決于何種抗體占優(yōu)勢，臨床上GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。

8甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!甲狀腺自身抗體是否將TRAb列為常規(guī)檢查項目前仍無定論通常經(jīng)過仔細(xì)的鑒別診斷，依靠臨床和甲狀腺功能檢查多數(shù)情況下可以診斷GD在兩種情況下進(jìn)行TRAb檢查較有意義孕婦血中TRAb濃度較高，則新生兒有發(fā)生甲亢的危險長期接受藥物治療者在停止治療后仍有高水平TRAb，預(yù)示甲亢有復(fù)發(fā)的危險9甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!GD的病因-細(xì)胞免疫甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，說明GD的發(fā)病還有細(xì)胞免疫參與。淋巴細(xì)胞通過細(xì)胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞與甲狀腺細(xì)胞互相粘附，引起GD患者的甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）:甲狀腺和眼球后組織存在共同抗原，交叉免疫、細(xì)胞因子、成纖維活性增強(qiáng)10甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!常見臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥

高代謝綜合征精神神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)皮膚及肢端表現(xiàn)

甲狀腺腫眼征11甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。消化系統(tǒng)常有食欲亢進(jìn),多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于胃腸蠕動快,消化吸收不良而排便次數(shù)增多,大便一般呈糊狀,含較多不消化食物,少數(shù)有脂肪瀉。病情重者,可有及肝功能損害,偶有黃疸。12甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!肌肉骨骼系統(tǒng)

甲亢性周期性癱瘓（TPP,誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無力。血液和造血系統(tǒng)

周圍血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。13甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!甲狀腺腫多呈彌漫性、對稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系,隨吞咽動作上下移動;質(zhì)軟、久病者較韌;左右葉上下極可有震顫或血管雜音,為診斷本病的重要體征。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi),需用同位素或X線檢查確定。14甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!15甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!16甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!甲亢危象主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐發(fā)熱可達(dá)40°C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂17甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!淡漠型甲亢見于老年。起病隱襲,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫及高代謝癥群均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦,全身癥狀重，惡病質(zhì)，有腹瀉、厭食等消化系癥狀,有時僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，長期甲亢未能得到及時診斷與治療而易發(fā)生危象。18甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!T3型甲亢可見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治后復(fù)發(fā)期。臨床表現(xiàn)與尋常型相同,但一般較輕。特征為血清總T3與游離T3增高,而總T4、FT4均正常甚而偏低,TSH水平減低，甲狀腺攝131I率增加。發(fā)病原因可能因缺碘時發(fā)生甲亢,或在病程發(fā)展中T3升高較多、較快,而治程中則T4下降較多、較快所致。19甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!GD的診斷有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT3和/或FT4升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。

20甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低

甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無腫大

血清TRAb陽性和TSAb陽性可伴有其他甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽性

突眼：浸潤性、非浸潤性脛前粘液性水腫

具備前兩項者診斷成立，其他4項進(jìn)一步支持診斷確立。

21甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!甲狀腺核素顯像甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或锝，借助核素顯像檢測探頭，在體外獲得放射性示蹤劑在甲狀腺內(nèi)攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位組織的攝取碘或锝的功能。根據(jù)甲狀腺顯像的放射性分布，可以辨別出甲狀腺結(jié)節(jié)是“熱結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)處顯像高于周圍顯像”、“冷結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)處顯像低于周圍顯像”。“溫結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)顯像與周圍相同”。臨床上也根據(jù)甲狀腺顯像的大小來計算甲狀腺的重量，再結(jié)合甲狀腺吸碘率的大小，根據(jù)公式計算出應(yīng)給的131碘劑量，對甲亢病人給予同位素治療。

22甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!甲狀腺攝锝功能增強(qiáng)23甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!

僅熱結(jié)節(jié)顯像，周圍甲狀腺組織不顯影。TSH興奮實驗，周圍仍無顯影的甲狀腺組織，要考慮先天性一葉甲狀腺缺如或一葉切除；TSH興奮實驗，周圍的甲狀腺組織顯影，則考慮熱結(jié)節(jié)為功能自主性甲狀腺腺瘤24甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療

單純ATD治療的患者中，只有30%-40%在甲亢控制后10年后，仍保持甲狀腺功能正常

復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，多次復(fù)發(fā)后藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情改用手術(shù)或者RAI治療

25甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!ATD的作用機(jī)制作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián)PTU可以通過抑制外周組織中的I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3減少可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長

26甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!ATD的劑量與療程

階段性治療法，分為初治期、減量期和維持期他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量，直至維持量用藥。總療程應(yīng)在12-18個月，通常短于12個月復(fù)發(fā)率增加，但長于18個月卻不能顯著增加緩解率。停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰、T3抑制試驗恢復(fù)正常。

27甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)。一般于治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。白細(xì)胞<3×109/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、促白細(xì)胞增生藥。

28甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!ATD致肝損的臨床表現(xiàn)ATD引起的肝損害多見于用藥后3個月內(nèi)．據(jù)報道最早可在服藥1天內(nèi)發(fā)生．最長者可在1年后發(fā)生PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。活檢顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高他巴唑肝損害以肝內(nèi)淤膽為主?；顧z顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥，主要表現(xiàn)為膽紅素升高29甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!ATD致肝損的治療亞臨床肝損害時不需停藥，可減少劑量繼續(xù)治療，密切觀察肝功能情況，若其進(jìn)行性惡化則立即停藥。停藥后多數(shù)病人肝功能有望恢復(fù)，少數(shù)病人由于停藥太晚或肝損害過重．病情仍持續(xù)進(jìn)展，最終死于肝衰竭。30甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!放射碘治療（Radioactiveiodine,RAI）

放射性131I進(jìn)入體內(nèi)后被甲狀腺攝取，其可釋放出γ和β射線起治療作用的是β射線，利用其來破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺細(xì)胞β射線在組織內(nèi)的波長只有2mm，不會累及毗鄰組織。

31甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!治療方法根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi)。對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。

32甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!手術(shù)治療適應(yīng)癥中、重度甲亢長期藥物治療無效者甲狀腺顯著腫大、有壓迫癥狀者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺腫妊娠第3-6個月時藥物治療失敗者對ATD不耐受和拒絕RAI治療者禁忌癥嚴(yán)重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者

33甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!手術(shù)治療的并發(fā)癥

甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約為1-2%永久性甲減患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。

34甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!甲亢與妊娠甲亢患者接受ATD治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停ATD后可以懷孕或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形如果選擇放射碘治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕

35甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!甲亢對妊娠和胎兒的影響新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān)

TSH受體刺激抗體（TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)TSH受體阻斷抗體(TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退當(dāng)TSAb超過300%和TBII超過30%都可以預(yù)測新生兒發(fā)生甲亢

36甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!妊娠期甲亢的鑒別診斷正常妊娠腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分甲狀腺稍增大基礎(chǔ)代謝率在妊娠3個月后較前增加20%-30%雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相應(yīng)增高37甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療治療的目標(biāo)是在盡可能短的時間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上1/3范圍

治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長至2-4周檢查一次PTU的胎盤透過率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTUMMI則作為第二線藥物38甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!妊娠期甲亢的治療監(jiān)測甲狀腺功能

有主張使用FT4作為指標(biāo)，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)

FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān)

開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo)

TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，此時ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥

39甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，MMI的乳汁透過率較PTU高。

從目前搜集到的文獻(xiàn)報告：哺乳期間使用PTU300毫克/天或MMI20毫克/天對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。

40甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!新生兒甲亢

診斷與成人不同，應(yīng)主要根據(jù)血T3、T4和TSH值進(jìn)行判斷治療療程短，一般為1-3個月，待TRAb消失后即可停藥第二型如可能，可做TSH受體基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療，但易復(fù)發(fā)，目前傾向于甲狀腺全切術(shù)，以免復(fù)發(fā)

41甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!甲亢危象搶救抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg,后200mgtid口服，癥狀減輕后改一般治療劑量；抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1～2小時加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉；抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

（PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素），心得安30mgq6h口服，氫考100mgq6～8h加入液體中靜滴；降低血甲狀腺激素濃度：必要時血液透析支持治療對癥治療42甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!浸潤性突眼防治局部治療與眼睛護(hù)理早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥眶部放療眼眶減壓治療43甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!病例討論患者，女，２０歲。因“心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周”于0２年１０月２０日入院?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數(shù)增多，為糊狀稀便。平時情緒易激動，怕熱，體重進(jìn)行性下降，一直未治療。２年內(nèi)體重下降１０余公斤。０２年９月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查Ｔ３４．９５ｎｇ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４２８８．６８ｎｇ／ｍｌ（正常值５７～１２０）、ＴＳＨ0.０７μＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）。診斷為“甲亢”，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛爾（心得安）１０ｍｇ每日３次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。１０月１０日復(fù)查甲功，Ｔ３４．２８ｎｇ／ｍｌ、Ｔ４１５４．８３ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ１．３３μＩＵ／ｍｌ。予他巴唑５ｍｇ２次／日。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ３８．４℃，頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，且納差。在村衛(wèi)生所檢查后予以口服藥及輸液治療（不詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，Ｔ高達(dá)＞４１℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。１０月１８日查血ＷＢＣ０．９９×１０９／Ｌ，遂來我院急診。44甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!思考題該病最可能的診斷是什么？

進(jìn)一步的治療該怎樣進(jìn)行？45甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!甲狀腺激素的生物合成①碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細(xì)胞可通過胞膜上的“碘泵”主動攝取血漿中的I-，造成I-在甲狀腺濃集，正常情況下甲狀腺中的I-為血漿濃度的數(shù)十倍。I-在過氧化酶催化下，氧化成活性碘。②酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）殘基。然后再在過氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MIT縮合成一分子T3，兩分子DIT縮合成一分子T4。含T3、T4的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進(jìn)入濾泡腔中貯存。46甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!甲狀腺激素的生理功能三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率。骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持增強(qiáng)未成年者的長骨骨骺增殖造骨，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。其他作用甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。47甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）橋本甲亢多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié)多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病綜合征伴甲亢濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢碘甲亢48甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!GD發(fā)病率

GD是甲狀腺功能癥的最常見病因,約占甲亢的85%高發(fā)年齡:20-40歲

女性顯著高發(fā)4~6:149甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!GD的病因-自身免疫GD的突出特征－血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體TSH受體抗體－TRAb，以TSH受體為自身抗原，在80%-95%的初發(fā)GD患者中陽性TRAb可分為刺激性抗體（TSAb）、刺激阻斷性抗體（TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白50甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與甲狀腺受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn)。51甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!其它針對甲狀腺的自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）在GD患者中的陽性率約為50%和90%。是否可以用TPOAb來診斷GD尚無定論，但是當(dāng)它們陽性時可以為GD的診斷提供參考。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在高滴度TPOAb和TgAb的患者在治療中易于發(fā)生甲狀腺功能減退。52甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!病理甲狀腺不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮增生,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤(T細(xì)胞為主)浸潤性突眼者眶后:脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,透明質(zhì)酸增多脛前粘液性水腫:局部可見粘蛋白透明質(zhì)酸沉積53甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。54甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動過速，心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。55甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!生殖系統(tǒng)系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿皮膚及肢端表現(xiàn)

脛前粘液性水腫，大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹皮樣，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。56甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!眼征非浸潤性突眼：與甲狀腺毒征所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，輕度突眼(<18mm)、stellwag征、vonGraefe征、Joffroy征、Mobius征浸潤性突眼：眼球顯著突出，突眼度>22mm，少數(shù)患者單側(cè)突眼，自訴異物感、、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降。查體：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、失明。57甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!58甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!特殊臨床表現(xiàn)一、甲亢危象二、甲亢性心臟病三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢五、T3型甲亢六、亞臨床甲亢七、Grave’s眼病59甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!甲亢性心臟病本病約占甲亢病中10%-22%,隨年齡增長而增加，多見于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者。較重病例可有心臟增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器質(zhì)性心臟病,并在甲亢控制后,心律失常、心臟增大乃至心絞痛等均得以恢復(fù)者則可診斷為本病。60甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!Grave’s眼病甲狀腺功能正常的Grave’s眼病（EGO），少見，約占5%以下。以單側(cè)或雙側(cè)突眼為主,無甲亢的臨床表現(xiàn),也不伴脛前粘液性水腫。這種病例也可能在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。其中大多數(shù)病人通過深入檢查,常可發(fā)現(xiàn)其甲狀腺功能有紊亂的證據(jù)。61甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!亞臨床甲亢為一種暫時性臨床現(xiàn)象，血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正常或檢測不到，沒有明確甲狀腺疾病史。TSH<0.1mU/L的亞甲亢患者，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大

病因外源性（甲減患者激素替代治療過量，甲狀腺癌術(shù)后激素抑制治療過量）內(nèi)源性（GD早期、各種甲狀腺炎恢復(fù)期）

排除下丘腦、垂體疾病所致的TSH降低，方可診斷為本并病62甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD

核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示自主高功能腺瘤

亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時，均會因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過2個月，此時甲亢產(chǎn)生的原因為甲狀腺激素漏出，131I檢查對鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝131I率降低，即出現(xiàn)激素與攝131I率分離現(xiàn)象攝入過量碘，尤其是胺碘酮導(dǎo)致的甲亢時，甲狀腺攝131I率亦降低

尋找病因

63甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!鑒別診斷與其他甲狀腺毒癥的鑒別：多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺激素漏出與非甲亢疾病的鑒別單純性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥更年期綜合癥單側(cè)突眼抑郁癥糖尿病心血管疾病消化系統(tǒng)疾病其他64甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!正常甲狀腺靜態(tài)顯像65甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!甲狀腺攝锝功能低下66甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!藥物治療抑制甲狀腺合成甲狀腺激素

放射性碘131Ｉ治療131Ｉ釋放?射線破壞濾泡上皮而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌外科手術(shù)治療破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生在甲亢的病因診斷尚未確立之前，抗甲狀腺藥物治療應(yīng)慎重，如需繼續(xù)進(jìn)行其他特殊檢查，可先給予患者β-受體阻滯劑治療，以緩解癥狀。

GD的治療67甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!ATD的種類目前臨床應(yīng)用的主要藥物包括：硫脲類丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類甲巰咪唑（MMI，他巴唑）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）

68甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!ATD的服藥方法和藥物選擇

他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日)分2-3次口服的療效相當(dāng)

許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好。

PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。69甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!ATD的不良反應(yīng)

ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。不良反應(yīng)包括：藥疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥物性肝損害等。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。

70甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!藥物性肝損害發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要。71甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!ATD致肝損的診斷藥物性肝損害的診斷需滿足以下條件：（1）臨床及實驗室檢查肝損害的證據(jù)。（2）用藥與肝損害的時序性，即用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重。（3）無肝炎病毒感染的血清學(xué)證據(jù)或自身免疫性肝炎。（4）不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等。（5）無慢性肝損的證據(jù)。（6）未同時使用其他已知肝毒性的藥物。（7）停藥后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

72甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!ATD致肝損的治療嚴(yán)重肝損停藥后治療包括兩方面：（1）肝損害的治療：全身支持療法及保肝治療；短期應(yīng)用激素，其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)；急性肝衰竭：人工肝，肝移植。（2）甲亢的治療：β受體阻制劑改善甲亢癥狀；因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過敏反應(yīng)，不主張換用另一種藥物；病情穩(wěn)定后改用手術(shù)或放射性碘，以放射性碘治療為首選。73甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!臨床適應(yīng)癥及禁忌在北美地區(qū)，RAI是年齡大于20歲的GD患者的首選方法。我國的適應(yīng)癥：年齡25歲以上、中度甲亢、ATD治療無效或過敏、不宜手術(shù)或不愿手術(shù)禁忌：妊娠（131I能通過胎盤作用于胎兒甲狀腺）及哺乳期婦女、年齡25歲以下、嚴(yán)重心肝腎衰竭、活動性肺結(jié)核、重度浸潤性突眼、甲狀腺危象、白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L者74甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!并發(fā)癥甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。

加重浸潤性突眼個別可誘發(fā)甲狀腺危象75甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!手術(shù)治療前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和β-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)

76甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!亞臨床甲亢治療

復(fù)發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上，可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。

復(fù)發(fā)危險較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可。

良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限。對病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（>60歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。對于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次。

77甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!甲亢對妊娠和胎兒的影響

對孕婦的影響死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染對胎兒的影響新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（small-for-gestational-age,SGA）未治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效控制甲亢可明顯改善妊娠的結(jié)果

78甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低伴有眼征彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)血管雜音血TSH受體抗體陽性79甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism共88頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!妊娠期甲亢的鑒別診斷妊娠期高甲狀腺素血癥（HCG相關(guān)性甲亢）患病率多發(fā)生在妊娠T1期，妊娠婦女中為1.5%癥狀和體征表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和