膽石癥行LCBOE術(shù)護(hù)理

關(guān)于膽石癥行LCBOE術(shù)護(hù)理第1頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。第2頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五生理功能：膽道系統(tǒng)：具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要調(diào)節(jié)作用。膽管和膽囊：1·膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。2·膽囊：包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五致石基因及其他膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因第4頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五分類

按結(jié)石組成成分的不同分：①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合型結(jié)石按結(jié)石部位分：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石第5頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著膽囊結(jié)石第6頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五臨床表現(xiàn)上腹疼痛寒戰(zhàn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五輔助檢查1*實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失糞便檢查示糞中尿膽原減少。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五輔助檢查2*影響學(xué)檢查

B超檢查可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五處理原則以手術(shù)治療為主。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶第10頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五患者，易群明，男，45歲，1月余前無明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時(shí)無惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。既往史：否認(rèn)青霉素藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T36.4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，無腸型，腹部外形無異常，腹部軟，無腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無反跳痛病史簡(jiǎn)介第11頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五病史簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果：上腹部CT示：膽囊多發(fā)結(jié)石B超示：膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高M(jìn)RCP示：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石血常規(guī)（-）;尿常規(guī)（-）;總膽紅素14.7（1.7-25.00umol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶93.00（0.00-40.00U/L）谷草轉(zhuǎn)氨53.00（0.00-40.00U/L)堿性堿性磷酸酶88.0（0.00-160.00U/L）第12頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五病史簡(jiǎn)介入院診斷：1.膽囊結(jié)石2.慢性膽囊炎急性發(fā)作3.膽總管結(jié)石醫(yī)囑予以Ⅱ級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無明顯的手術(shù)禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內(nèi)有大量泥沙樣結(jié)石及直徑約2cm結(jié)石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五護(hù)理計(jì)劃1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮護(hù)理：提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導(dǎo)患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動(dòng)時(shí)的晃動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥。評(píng)價(jià)：病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五護(hù)理計(jì)劃2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致營(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時(shí)補(bǔ)充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、維生素，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，待能進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評(píng)價(jià)：未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五護(hù)理計(jì)劃3·有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術(shù)后臥床、膽汁滲漏有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整，無壓紅、破損。護(hù)理：提供相關(guān)知識(shí)，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)皮膚破損。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五護(hù)理計(jì)劃4·活動(dòng)無耐力與手術(shù)及留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練翻身技巧。評(píng)價(jià)：能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無扭曲、堵塞第17頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合護(hù)理：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解手術(shù)基本過程，各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。評(píng)價(jià)：了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作護(hù)理計(jì)劃第18頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五護(hù)理計(jì)劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染預(yù)期目標(biāo)：防止炎癥擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。護(hù)理：應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅腫、觸痛、有無膿腫分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，留置導(dǎo)尿管期間每日會(huì)陰抹洗，嚴(yán)格無菌操作。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。評(píng)價(jià)：全身無感染，術(shù)后無出血、膽漏發(fā)生第19頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五T管引流的護(hù)理

目的引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石/造影第20頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五T管引流的護(hù)理1）妥善固定：術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的病人應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將T管拔出。

2）保持有效引流：平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。

第21頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五T管引流的護(hù)理

3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常成人每日的膽汁分泌量為800-1200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。

4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。長(zhǎng)期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。

第22頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五T管引流的護(hù)理

5）拔管：若T管引流的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10天左右，試行夾管1~2日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸等癥狀，可經(jīng)T管膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，在持續(xù)開放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管2~3日，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1~2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。（教科書版）術(shù)后10-15天試行夾管，先間斷夾管，無特殊不適可延長(zhǎng)夾管時(shí)間，直至完全關(guān)閉。每周沖洗引流管1-2次，傷口換藥1-2次，于2月后行膽道鏡檢，無異常者拔除T管。（本科室版）第23頁，共25頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)52分，星期五1·予以疾病的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、治療效果知識(shí)宣教。指導(dǎo)藥物劑量、用法，告知藥物作用及不良反應(yīng)。2·合理安