冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)--《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

周玉杰冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行標(biāo)準(zhǔn)制定背景及過程具體條款解讀新近診斷發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)制定背景及過程具體條款解讀新近診斷發(fā)展慢性非傳染性疾?。∟CD）管理定義:病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險因素：體力活動減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級預(yù)防治療：ABCDE強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生慢性非傳染性疾?。∟CD）管理定義:病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩標(biāo)準(zhǔn)制定背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水平存在巨大差距對于冠心病的診治，各地區(qū)各級醫(yī)院存在較大的差別，造成各級醫(yī)院醫(yī)療資源配置不平衡如果能夠統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必能提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對該疾病的認(rèn)識，也可以使該疾病的診斷和治療更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水標(biāo)準(zhǔn)制定原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全最大程度保證冠心病診治標(biāo)準(zhǔn)的本土化，力求符合中國國情具備較強(qiáng)的可操作性，利于各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)制定原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)臨床路徑針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性臨床路徑針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)2004~2007年ACC/AHA和ESC穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死診斷治療指南2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)2004~2007年ACC/AHA和ESC穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)Braunwald心臟病學(xué)（第8版）Topol心臟病學(xué)（第3版）

心臟病學(xué)經(jīng)典著作最新版本標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)Braunwald心臟病學(xué)（第8版）心主要內(nèi)容強(qiáng)制性條款：疾病的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查、風(fēng)險評估推薦性條款：目前未推廣普及的檢查手段，如冠狀動脈造影、核素心肌顯像等主要內(nèi)容強(qiáng)制性條款：疾病的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查、風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)制定過程2007.8～2007.11院內(nèi)討論，制定了冠心病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）2007.12～2008.1上海會議、北京會議專家討論2008.2～2008.6兩輪函審，標(biāo)委會委員評審2008.7衛(wèi)生監(jiān)督修改（格式，表達(dá)）2008.8～2008.11提交衛(wèi)生部醫(yī)政司報批2009.3保留診斷部分，去除治療部分2009.52009.6醫(yī)政司專家修回意見2010.4正式頒布標(biāo)準(zhǔn)制定過程2007.8～2007.11院內(nèi)討論，制定了冠5非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征標(biāo)準(zhǔn)框架5非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)容解讀4.1.1病史詢問病史時應(yīng)注意了解患者可能存在的危險因素，同時應(yīng)注意排除其他可能引發(fā)胸痛癥狀和心電圖ST-T改變的心血管疾病及其他非心臟疾病

血液生化檢查應(yīng)常規(guī)檢查血脂、空腹血糖，必要時行糖耐量試驗(yàn)解讀：在穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查方面，強(qiáng)調(diào)血糖、血脂等危險因素的識別及控制。特別是目前我國空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)異常人群比例增加，增加對血糖的檢測有助于早期干預(yù)，降低冠心病發(fā)生的風(fēng)險穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.1.1病史穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

心電圖所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查，非特異性的ST-T改變不能作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據(jù)解讀：避免冠心病診斷方面的誤區(qū)穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀心電圖穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

超聲心動圖檢查有條件的醫(yī)院可常規(guī)檢查超聲心動圖檢查解讀：超聲心動圖對于心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變具有較為直觀的識別作用，無創(chuàng)且方便易行

冠狀動脈多層CT血管造影冠狀動脈CTA已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病篩查和診斷的重要手段，具有較高的陰性預(yù)測價值解讀：若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，且患者癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。有助于提高整體冠心病診斷的準(zhǔn)確度，并減少有創(chuàng)性檢查可能帶來的風(fēng)險穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀超聲心動圖檢查穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

冠狀動脈造影對于無創(chuàng)檢查難以確診和高危（合并2個以上的心血管危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影檢查可以明確冠狀動脈的病變情況、確定診斷、決定治療策略及評價臨床預(yù)后解讀：對冠狀動脈造影的適應(yīng)證也做出了切合臨床的規(guī)范和修改穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀冠狀動脈造影穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.2.3對于診斷困難的存在心血管危險因素的中高?；颊撸Y狀不典型可考慮冠狀動脈CTA和(或)冠狀動脈造影檢查解讀：對冠狀動脈CTA的臨床應(yīng)用進(jìn)行了進(jìn)一步界定穩(wěn)定型心絞痛診斷內(nèi)容解讀4.2.3穩(wěn)定型心絞痛診斷內(nèi)容解讀對可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查。心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACS解讀：心電圖是診斷心肌缺血的重要檢查，但其診斷價值有賴于其動態(tài)變化非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀.1肌紅蛋白肌紅蛋白敏感性較高，開始升高時間（1-2h）和峰值時間（4-8h）較早解讀：肌紅蛋白在心肌損傷的早期識別方面具有重要價值。但是單項(xiàng)肌紅蛋白升高不足以診斷心肌梗死.2cTnT或cTnIcTnT或cTnI是心肌損傷最特異的標(biāo)志物，靈敏性和特異性均優(yōu)于CK-MB解讀：確定了cTnT或cTnI在診斷心肌損傷方面的重要地位非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀.1肌紅蛋白非ST段抬高急性冠狀動脈內(nèi)容解讀5.2如果心臟標(biāo)記物cTnT和（或）cTnI和（或）CK-MB水平升高，可以診斷NSTEMI，如果標(biāo)記物水平?jīng)]有超過正常范圍診斷為UA解讀：在NSTE-ACS中，明確界定了UA和NSTEMI非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷內(nèi)容解讀5.2如果心臟標(biāo)記物cTnT和（或）cTnI和（或

血清心肌損傷標(biāo)記物診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB解讀：對不同級別醫(yī)院診斷心肌損傷具有較強(qiáng)的可操作性ST段抬高急性心肌梗死診斷依據(jù)內(nèi)容解讀血清心肌損傷標(biāo)記物ST段抬高急性心肌梗死診斷內(nèi)容解讀在急性心肌梗死的診斷方面：不引用在2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義中的PCI、CABG相關(guān)心肌梗死的定義解讀：專家們認(rèn)為這些定義可以在臨床操作中使用，但是不宜寫入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀在急性心肌梗死的診斷方面：不引用在2007年全球心肌2011ESCNSTE-ACS指南更新2011ESCNSTE-ACS指南更新非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用的危險分層工具1-FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.

2-ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECGARCE評分：評估住院期間和出院后缺血風(fēng)險評估住院期間死亡風(fēng)險

(c-index0.83)*以及出院后6個月死亡風(fēng)險

(c-index0.81)**在多個大型數(shù)據(jù)庫中得以驗(yàn)證有效性(c-index分別為0.84*和0.75**)還可評價死亡/再發(fā)心梗的長期風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)版可下載

/GRACE*GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353.

**EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素GARCE評分：評估住院期間和出院后缺血風(fēng)險評估住院期間死亡CRUSADE評分：評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險CRUSADE評分評估院內(nèi)出血風(fēng)險主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時有心衰,既往血管性疾?。ㄍ庵軇用}病或TIA）,糖尿病,收縮壓↑評分越高，出血風(fēng)險越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)應(yīng)用CRUSADE評分可評估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險，以加強(qiáng)對患者的風(fēng)險評估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised2011CRUSADE評分：評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險CRUSA缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險升高相并行GRACE危險評分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級）心電圖ST段變化

CRUSADE出血風(fēng)險評分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險升高相并行GRACE危險評分急性心肌梗死最新定義3rd2012急性心肌梗死最新定義3rd2012急性心肌梗死最新定義3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡急性心肌梗死最新定義3rd2012第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動異常;⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓形成第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBBPCI相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高CABG相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時間長：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義1+1診斷模式的ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；心臟生物標(biāo)志物>5倍Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI心臟生物標(biāo)志物>10倍ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型問&答問&答1-青年急性心肌炎,應(yīng)激性心肌病,早期心電圖酷似心梗，癥狀部分相似，心肌酶學(xué)高，早期怎樣鑒別?；卮穑哼@類患者一般心電圖沒有動態(tài)的變化；心肌酶CK或CK-MB高，但肌鈣蛋白一般不高。1-青年急性心肌炎,應(yīng)激性心肌病,早期心電圖酷似心梗，癥狀2-在無冠狀動脈造影及心肌核素顯像的基層醫(yī)院，如何結(jié)合危險因素鑒別無癥狀心肌缺血及非特異性ST-T改變？回答：建議讓疑似患者做平板運(yùn)動試驗(yàn)，如果發(fā)現(xiàn)稍加負(fù)荷后患者即顯示出更嚴(yán)重的缺血，則應(yīng)進(jìn)一步到上級醫(yī)院進(jìn)行冠造等檢查明確診斷。平板試驗(yàn)時要注意根據(jù)患者的病情謹(jǐn)慎進(jìn)行，并防范可能發(fā)生的危險。此外，還可以讓患者做動態(tài)心電圖，通過觀察運(yùn)動后心電圖有無動態(tài)改變，幫助確定患者是否屬于無癥狀心肌缺血。2-在無冠狀動脈造影及心肌核素顯像的基層醫(yī)院，如何結(jié)合危險3-超聲心動圖是否應(yīng)該作為ACS的診斷依據(jù)，并應(yīng)在入院后盡早檢查？回答：心超可以作為輔助的檢查手段，但不能作為診斷的依據(jù)，也并不支持比采血進(jìn)行酶學(xué)檢查更早進(jìn)行。對于既往明確沒有心梗的患者，如果在入院后突發(fā)持續(xù)性的胸痛，并通過心超可以明顯發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動的改變，心超可以支持心梗的診斷；但如果不能明確是否有陳舊心梗，則不能斷定目前的改變是由于本次缺血造成，仍需要按照診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行判斷。3-超聲心動圖是否應(yīng)該作為ACS的診斷依據(jù)，并應(yīng)在入院后盡4-在心肌梗死診斷過程中，心肌損傷標(biāo)志物究竟是升高幾倍有意義？回答：升高幾倍這個標(biāo)準(zhǔn)僅用于PCI/CABG相關(guān)的心肌梗死的定義。而對于沒有技術(shù)原因相關(guān)的心肌梗死，并沒有升高多少倍的說法，超過99%的正常上限值即為升高。4-在心肌梗死診斷過程中，心肌損傷標(biāo)志物究竟是升高幾倍有意5-如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了典型的癥狀，并且心電圖也有明確的表現(xiàn)，溶栓治療是否必須等待心肌酶學(xué)檢測結(jié)果？回答：時間就是生命，時間就是心肌?；颊咝碾妶D動態(tài)變化加典型癥狀，有條件的醫(yī)院應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影，或在時間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓，而不必等待酶學(xué)檢測結(jié)果。5-如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了典型的癥狀，并且心電圖也有明確的表現(xiàn)6-接受溶栓治療的患者是否也需要使用抗血小板藥物和他汀類藥物？回答：ACS的患者無論是哪種類型，或是否進(jìn)行了介入治療，都應(yīng)該立即給予優(yōu)化的藥物治療方案，包括雙聯(lián)抗血小板治療和他汀類藥物，穩(wěn)定斑塊并預(yù)防血栓的再次形成。特別是進(jìn)行保守治療的患者，往往風(fēng)險更高，優(yōu)化藥物治療更為迫切。6-接受溶栓治療的患者是否也需要使用抗血小板藥物和他汀類藥謝謝！謝謝！冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)--《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

周玉杰冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行標(biāo)準(zhǔn)制定背景及過程具體條款解讀新近診斷發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)制定背景及過程具體條款解讀新近診斷發(fā)展慢性非傳染性疾?。∟CD）管理定義:病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險因素：體力活動減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級預(yù)防治療：ABCDE強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生慢性非傳染性疾病（NCD）管理定義:病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩標(biāo)準(zhǔn)制定背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水平存在巨大差距對于冠心病的診治，各地區(qū)各級醫(yī)院存在較大的差別，造成各級醫(yī)院醫(yī)療資源配置不平衡如果能夠統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必能提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對該疾病的認(rèn)識，也可以使該疾病的診斷和治療更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水標(biāo)準(zhǔn)制定原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全最大程度保證冠心病診治標(biāo)準(zhǔn)的本土化，力求符合中國國情具備較強(qiáng)的可操作性，利于各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)制定原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)臨床路徑針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性臨床路徑針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)2004~2007年ACC/AHA和ESC穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死診斷治療指南2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)2004~2007年ACC/AHA和ESC穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)Braunwald心臟病學(xué)（第8版）Topol心臟病學(xué)（第3版）

心臟病學(xué)經(jīng)典著作最新版本標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)Braunwald心臟病學(xué)（第8版）心主要內(nèi)容強(qiáng)制性條款：疾病的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查、風(fēng)險評估推薦性條款：目前未推廣普及的檢查手段，如冠狀動脈造影、核素心肌顯像等主要內(nèi)容強(qiáng)制性條款：疾病的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查、風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)制定過程2007.8～2007.11院內(nèi)討論，制定了冠心病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）2007.12～2008.1上海會議、北京會議專家討論2008.2～2008.6兩輪函審，標(biāo)委會委員評審2008.7衛(wèi)生監(jiān)督修改（格式，表達(dá)）2008.8～2008.11提交衛(wèi)生部醫(yī)政司報批2009.3保留診斷部分，去除治療部分2009.52009.6醫(yī)政司專家修回意見2010.4正式頒布標(biāo)準(zhǔn)制定過程2007.8～2007.11院內(nèi)討論，制定了冠5非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征標(biāo)準(zhǔn)框架5非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)容解讀4.1.1病史詢問病史時應(yīng)注意了解患者可能存在的危險因素，同時應(yīng)注意排除其他可能引發(fā)胸痛癥狀和心電圖ST-T改變的心血管疾病及其他非心臟疾病

血液生化檢查應(yīng)常規(guī)檢查血脂、空腹血糖，必要時行糖耐量試驗(yàn)解讀：在穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查方面，強(qiáng)調(diào)血糖、血脂等危險因素的識別及控制。特別是目前我國空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)異常人群比例增加，增加對血糖的檢測有助于早期干預(yù)，降低冠心病發(fā)生的風(fēng)險穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.1.1病史穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

心電圖所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查，非特異性的ST-T改變不能作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據(jù)解讀：避免冠心病診斷方面的誤區(qū)穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀心電圖穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

超聲心動圖檢查有條件的醫(yī)院可常規(guī)檢查超聲心動圖檢查解讀：超聲心動圖對于心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變具有較為直觀的識別作用，無創(chuàng)且方便易行

冠狀動脈多層CT血管造影冠狀動脈CTA已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病篩查和診斷的重要手段，具有較高的陰性預(yù)測價值解讀：若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，且患者癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。有助于提高整體冠心病診斷的準(zhǔn)確度，并減少有創(chuàng)性檢查可能帶來的風(fēng)險穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀超聲心動圖檢查穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀

冠狀動脈造影對于無創(chuàng)檢查難以確診和高危（合并2個以上的心血管危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影檢查可以明確冠狀動脈的病變情況、確定診斷、決定治療策略及評價臨床預(yù)后解讀：對冠狀動脈造影的適應(yīng)證也做出了切合臨床的規(guī)范和修改穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀冠狀動脈造影穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.2.3對于診斷困難的存在心血管危險因素的中高?；颊?，癥狀不典型可考慮冠狀動脈CTA和(或)冠狀動脈造影檢查解讀：對冠狀動脈CTA的臨床應(yīng)用進(jìn)行了進(jìn)一步界定穩(wěn)定型心絞痛診斷內(nèi)容解讀4.2.3穩(wěn)定型心絞痛診斷內(nèi)容解讀對可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查。心電圖ST-T動態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACS解讀：心電圖是診斷心肌缺血的重要檢查，但其診斷價值有賴于其動態(tài)變化非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀.1肌紅蛋白肌紅蛋白敏感性較高，開始升高時間（1-2h）和峰值時間（4-8h）較早解讀：肌紅蛋白在心肌損傷的早期識別方面具有重要價值。但是單項(xiàng)肌紅蛋白升高不足以診斷心肌梗死.2cTnT或cTnIcTnT或cTnI是心肌損傷最特異的標(biāo)志物，靈敏性和特異性均優(yōu)于CK-MB解讀：確定了cTnT或cTnI在診斷心肌損傷方面的重要地位非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀.1肌紅蛋白非ST段抬高急性冠狀動脈內(nèi)容解讀5.2如果心臟標(biāo)記物cTnT和（或）cTnI和（或）CK-MB水平升高，可以診斷NSTEMI，如果標(biāo)記物水平?jīng)]有超過正常范圍診斷為UA解讀：在NSTE-ACS中，明確界定了UA和NSTEMI非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷內(nèi)容解讀5.2如果心臟標(biāo)記物cTnT和（或）cTnI和（或

血清心肌損傷標(biāo)記物診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB解讀：對不同級別醫(yī)院診斷心肌損傷具有較強(qiáng)的可操作性ST段抬高急性心肌梗死診斷依據(jù)內(nèi)容解讀血清心肌損傷標(biāo)記物ST段抬高急性心肌梗死診斷內(nèi)容解讀在急性心肌梗死的診斷方面：不引用在2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義中的PCI、CABG相關(guān)心肌梗死的定義解讀：專家們認(rèn)為這些定義可以在臨床操作中使用，但是不宜寫入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀在急性心肌梗死的診斷方面：不引用在2007年全球心肌2011ESCNSTE-ACS指南更新2011ESCNSTE-ACS指南更新非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用的危險分層工具1-FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.

2-ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.ACS危險分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECGARCE評分：評估住院期間和出院后缺血風(fēng)險評估住院期間死亡風(fēng)險

(c-index0.83)*以及出院后6個月死亡風(fēng)險

(c-index0.81)**在多個大型數(shù)據(jù)庫中得以驗(yàn)證有效性(c-index分別為0.84*和0.75**)還可評價死亡/再發(fā)心梗的長期風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)版可下載

/GRACE*GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353.

**EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.GRACE危險評分是多指標(biāo)、多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素GARCE評分：評估住院期間和出院后缺血風(fēng)險評估住院期間死亡CRUSADE評分：評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險CRUSADE評分評估院內(nèi)出血風(fēng)險主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時有心衰,既往血管性疾病（外周動脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓↑評分越高，出血風(fēng)險越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)應(yīng)用CRUSADE評分可評估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險，以加強(qiáng)對患者的風(fēng)險評估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised2011CRUSADE評分：評估NSTEMI患者的出血風(fēng)險CRUSA缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險升高相并行GRACE危險評分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級）心電圖ST段變化

CRUSADE出血風(fēng)險評分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險升高相并行GRACE危險評分急性心肌梗死最新定義3rd2012急性心肌梗死最新定義3rd2012急性心肌梗死最新定義3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡急性心肌梗死最新定義3rd2012第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動異常;⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓形成第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBBPCI相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高CABG相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)