高血壓伴糖尿病課件

高血壓伴糖尿病

的綜合防治高血壓伴糖尿病

的綜合防治1高血壓與糖尿病的相互關系1ExpertRevCardiovascTher.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關系1ExpertRevCardi2高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50%當糖尿病和高血壓同時并存時，患者死亡率增加7.2倍

DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;16(11):1585-94GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要3三大學科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟病基金會《2007美國腎臟病基金會KDOQI糖尿病腎病診治指南》ASH——美國高血壓協會《2008美國高血壓協會高血壓伴糖尿病最新聲明》ADA——美國糖尿病協會《2009美國糖尿病協會糖尿病診治指南》三大學科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟4ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（1）2008美國高血壓協會（ASH）指南基于自JNC-7以來最新臨床研究證據更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程首次提出治療目標是最大程度降低心腎終點事件

首次強調治療重點同時包括降壓達標和蛋白尿達標首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥物

GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（1）2008美國高血5ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（2）2009美國糖尿病協會（ADA）指南

分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議2007美國腎臟病基金會（NKF）指南

第一個針對糖尿病腎病的治療指南修改糖尿病腎病英文名稱（DiabetesNephropathy→DiabetesKidneyDisease）糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-61ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（2）2009美國糖尿6ASH/ADA/NKF三大指南的共同點強調多因素綜合防治治療目標一致

ASH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治療起始治療6個月內，尿蛋白下降>30%

ADA生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平無CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量早期0.8-1g/kg/d晚期0.8g/kg/d

NKH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量為0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同點強調多因素綜合防治7高血壓伴糖尿病的降壓治療高血壓伴糖尿病的降壓治療8高血壓伴糖尿病血壓控制目標

<130/80mmHgADAASHNKH高血壓伴糖尿病血壓控制目標 <130/80mmHgADAA9ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的：最大限度降低心腎終點事件

——首次將降低腎臟終點事件作為治療目標所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應在治療一個月內加至達標所需達最大劑量若ACEI類藥物用后有咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的10ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≤50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg起始應用ARB或ACEI，并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg，起始應用ARB或ACEI，+噻氫類利尿劑或CCB類使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物+長效噻氫類利尿劑或CCB2-3周內復查血壓仍未達標+CCB或β受體阻滯劑2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診4周內復查血壓仍未達標GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程糖尿病患者血壓>130/11高血壓伴糖尿病血壓達標降壓藥物聯合用藥流程第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標高血壓伴糖尿病血壓達標降壓藥物聯合用藥流程第一步首選ARB/12ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個月，若血壓未達標，則在改變生活方式基礎上加用藥物治療(E)在診斷時或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應在生活方式改變的基礎上加用藥物治療(A)ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mm13ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進一步控制血壓可加用利尿劑

eGFR≥30ml/min/1.73m^2時，加用噻氫類利尿劑

eGFR<30ml/min/1.73m^2時，加用袢利尿劑（C）為降壓達標，常需要多個藥物（≥2個）進行治療（B）ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必14ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應用ACEI、ARB或利尿劑時，應隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應用ACEI、ARB或利尿劑15對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的16ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13治療靶點降低

血壓

血糖降低

蛋白尿降低

心腎

終點事件

早期

中期

終末期高血壓糖尿病微量白蛋白尿(MAU)

蛋白尿心腎終點事件最終目標ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋17MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標

－腎臟受損的結果和病變加重的原因－腎臟病變嚴重程度的標志－評估干預措施有效性的指標

全身血管內皮細胞受損的標志

－微血管：腎臟、視網膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預測因子－評估干預措施有效性的指標ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可18為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點事件高度相關？為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點事件高度相關？19微量白蛋白尿(MAU)的認識歷程1981年Svendsen等首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中無法用標準試紙檢測出的白蛋白尿，是糖尿病腎病的獨立高危因素1984年Mogensen等MAU是糖尿病患者死亡的獨立高危因素1990年Yudkin等MAU是非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡的獨立高危因素1990-2000年MAU是高血壓/糖尿病患者和普通人群心血管和腎臟疾病發(fā)病和死亡的獨立高危因素微量白蛋白尿(MAU)的認識歷程1981年Svendsen等20MAU流行病學特點普通人群MAU發(fā)生率為5-7%－PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原發(fā)性高血壓患者MAU發(fā)生率為8-23％－PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU發(fā)生率為40％，轉化為臨床蛋白尿的比例為2-2.5/年－DEMAND研究心血管病史患者MAU發(fā)生率為15%

－HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU發(fā)生率為30%－CHARM研究ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2006;17:2100–2105MAU流行病學特點普通人群MAU發(fā)生率為5-7%Zeeuw21MAU中國流行病學現狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國5143例),2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063MAU中國流行病學現狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*Pa22微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標志運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標志運動后微量白蛋白尿23微量白蛋白尿與心腎終點事件的病理生理基礎

微量白蛋白尿與心腎終點事件的病理生理基礎

24MAU形成的機制腎小球內囊壓力腎小球通透性MAU形成的機制腎小球內囊壓力25高血壓伴糖尿病患者腎臟自調能力下降

使收縮壓與腎小球內壓成正相關150100506090120150180210240正常腎臟高血壓失代償或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)平均動脈壓(mmHg)Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103高血壓伴糖尿病患者腎臟自調能力下降

使收縮壓與腎小球內壓成正26MAU是全身血管內皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS過度激活MAU是全身血管內皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內皮細胞27血管內皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎心血管腎臟收縮、舒張失調血壓調節(jié)異常、高血壓對大分子物質的通透性異常脂質沉積—動脈粥樣斑塊血管鈣化凝血纖溶異常血栓形成粘黏過度/炎癥因子白細胞、血小板收縮、舒張失調血壓調節(jié)異常、高血壓腎臟缺血或高灌注對大分子物質的通透性異常蛋白尿凝血纖溶異常腎小球硬化粘黏過度/炎癥因子小管間質病變血管內皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎心血管腎臟收縮、舒28MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識

MAU不僅僅是腎臟受損的標志

MAU＝全身血管內皮細胞受損的標志

篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標志，血管內皮功能障礙是核心降低MAU的同時應關注改善內皮功能

降低MAU＋改善血管內皮功能降低心腎終點事件

隨訪MAU不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用

隨訪MAU＝評估干預措施的心腎保護作用ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識MAU不僅僅是腎臟受損的29微量白蛋白尿與心腎終點事件的相關性微量白蛋白尿與心腎終點事件的相關性30基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320012243648012243648心血管復合終點心血管復合終點(%)月≥3.0mg/g≥1.5<3.0mg/g<1.5mg/g心力衰竭終點(%)心力衰竭≥3.0mg/g<1.5mg/g蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算蛋白尿每增加1mg/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%≥1.5<3.0mg/g60402006040200基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子ZeeuwDD，eta31在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重

腎臟終點事件危險越高109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當前蛋白尿<1g/d當前蛋白尿≥1g/d發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風險當前收縮壓(mmHg)TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重

腎臟終點事件危險越高10P<032起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預后高度相關

蛋白尿每減少50%，心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-23202.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風險比蛋白尿下降程度(%)心血管復合終點蛋白尿下降程度(%)心血管事件風險比起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預后高度相關

蛋白33起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點事件危險高度相關ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%<-40≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點事件危險高度相關Z34ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應在起始治療6-12個月內蛋白尿水平下降30%以上，從而有效★減少心血管事件★延緩心衰進展★減少腎臟終點事件

首次強調治療重點應包括蛋白尿達標GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應在起始治療6-12個月內蛋35降低心血管事件需更嚴格降低蛋白尿eGFRCatagoriesGanesevoortetal.JASN2009;20:465-468降低心血管事件需更嚴格降低蛋白尿eGFRCatagorie36對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？37NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括尿蛋白肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR3-6個月內進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖38NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項NKF尿白蛋白肌酐比值升高時應排除尿路感染ADA24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現假陰性或假陽性結果AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-61NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項NKFAJKD200739NKF蛋白尿定義類別點收集（mg/g肌酐）24小時收集（mg/24h）定時收集（μg/min）正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-29930-29920-199大量蛋白尿≥300≥300≥200AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154NKF蛋白尿定義類別點收集（mg/g肌酐40NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在41NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病腎病:存在大量蛋白尿（B）或以下情況存在微量白蛋白尿存在糖尿病視網膜病變（B）1型糖尿病病程超過10年（A）NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病42如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點事件？如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點事件？43ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議理想降壓藥應符合以下標準最好的臨床療效良好的降壓療效

最大限度的減少蛋白尿最少的不良反應最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13首次強調

應選擇有

效減少蛋

白尿的降

壓藥ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議理想降壓藥應符合以下標準Ge44NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑聯用（A）高血壓伴微量白蛋白尿的1型糖尿病或2型糖尿病，ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展（中）高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延緩腎臟病進展，優(yōu)于其他降壓藥（強）高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延緩腎臟病進展，優(yōu)于其他降壓藥（強）未達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯合治療AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議應使用ACEI或ARB治療，45ACEI的腎臟保護作用1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大樣本研究，無硬終點結果糖尿病腎病6個小型研究患者總數是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數據ACEI的腎臟保護作用1型糖尿病46ACEI對2型DM的腎臟保護作用循證證據不一致研究N對照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評價HOPEInvestigators3577安慰劑未評價降低Marreetal.4912安慰劑未評價無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI對2型DM的腎臟保護作用循證證據不一致研究N對照組腎47ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據充足糖尿病腎病微量白蛋白尿RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點事件血肌酐加倍、ESRD或死亡√√次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡√√中間終點蛋白尿√√√√√√腎病進展速度√√√√√√Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據充足糖尿病腎病微量白48ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿，應使用ARB或ACEI（A）其他藥物如利尿劑、CCB、β受體阻滯劑應作為已應用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療應持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率以確定對治療的反應和疾病進展情況ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議除妊娠期間，存在微量或大量蛋49厄貝沙坦腎保護

獨具優(yōu)勢的“三個唯一”厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎臟保護證據PRIME－－唯一與CCB相比更有效降低腎臟終點事件IDNT－－唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應癥SFDA批準－－1.MIMS中國藥品手冊年刊2007/2008;2.2007年3月厄貝沙坦被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860厄貝沙坦腎保護

獨具優(yōu)勢的“三個唯一”厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦唯50總結高血壓伴糖尿病患者應每年常規(guī)進行尿蛋白篩查高血壓伴糖尿病降壓治療ASH/ADA/NKF三大指南均建議

治療目標是降低心腎終點事件

治療靶點包括降壓和控制蛋白尿

目標血壓為130/80mmHg，6-12個月內蛋白尿降低>30%

ARB是高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的一線降壓藥厄貝沙坦是治療高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的首選

降壓作用更強效，全程腎保護證據更充分不良反應最少，治療成本最低

唯一具有高血壓合并糖尿病腎病適應證的ARB總結高血壓伴糖尿病患者應每年常規(guī)進行尿蛋白篩查51謝謝！謝謝！謝謝！謝謝！52高血壓伴糖尿病

的綜合防治高血壓伴糖尿病

的綜合防治53高血壓與糖尿病的相互關系1ExpertRevCardiovascTher.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關系1ExpertRevCardi54高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50%當糖尿病和高血壓同時并存時，患者死亡率增加7.2倍

DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;16(11):1585-94GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟疾病的重要55三大學科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟病基金會《2007美國腎臟病基金會KDOQI糖尿病腎病診治指南》ASH——美國高血壓協會《2008美國高血壓協會高血壓伴糖尿病最新聲明》ADA——美國糖尿病協會《2009美國糖尿病協會糖尿病診治指南》三大學科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南NKF——美國腎臟56ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（1）2008美國高血壓協會（ASH）指南基于自JNC-7以來最新臨床研究證據更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程首次提出治療目標是最大程度降低心腎終點事件

首次強調治療重點同時包括降壓達標和蛋白尿達標首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥物

GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（1）2008美國高血57ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（2）2009美國糖尿病協會（ADA）指南

分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議2007美國腎臟病基金會（NKF）指南

第一個針對糖尿病腎病的治療指南修改糖尿病腎病英文名稱（DiabetesNephropathy→DiabetesKidneyDisease）糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-61ASH/ADA/NKF三大指南的側重點（2）2009美國糖尿58ASH/ADA/NKF三大指南的共同點強調多因素綜合防治治療目標一致

ASH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治療起始治療6個月內，尿蛋白下降>30%

ADA生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平無CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量早期0.8-1g/kg/d晚期0.8g/kg/d

NKH生活方式改變血壓<130/80mmHgHbA1c<7%LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量為0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同點強調多因素綜合防治59高血壓伴糖尿病的降壓治療高血壓伴糖尿病的降壓治療60高血壓伴糖尿病血壓控制目標

<130/80mmHgADAASHNKH高血壓伴糖尿病血壓控制目標 <130/80mmHgADAA61ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的：最大限度降低心腎終點事件

——首次將降低腎臟終點事件作為治療目標所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應在治療一個月內加至達標所需達最大劑量若ACEI類藥物用后有咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1高血壓伴糖尿病患者的治療目的62ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≤50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg起始應用ARB或ACEI，并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg，起始應用ARB或ACEI，+噻氫類利尿劑或CCB類使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物+長效噻氫類利尿劑或CCB2-3周內復查血壓仍未達標+CCB或β受體阻滯劑2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標建議高血壓專科醫(yī)生會診4周內復查血壓仍未達標GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程糖尿病患者血壓>130/63高血壓伴糖尿病血壓達標降壓藥物聯合用藥流程第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標高血壓伴糖尿病血壓達標降壓藥物聯合用藥流程第一步首選ARB/64ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個月，若血壓未達標，則在改變生活方式基礎上加用藥物治療(E)在診斷時或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應在生活方式改變的基礎上加用藥物治療(A)ADA糖尿病伴高血壓治療建議-ⅠSBP130–139mm65ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進一步控制血壓可加用利尿劑

eGFR≥30ml/min/1.73m^2時，加用噻氫類利尿劑

eGFR<30ml/min/1.73m^2時，加用袢利尿劑（C）為降壓達標，常需要多個藥物（≥2個）進行治療（B）ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅱ糖尿病伴高血壓藥物治療方案必66ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應用ACEI、ARB或利尿劑時，應隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)ADA糖尿病伴高血壓治療建議-Ⅲ應用ACEI、ARB或利尿劑67對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達標是不夠的68ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13治療靶點降低

血壓

血糖降低

蛋白尿降低

心腎

終點事件

早期

中期

終末期高血壓糖尿病微量白蛋白尿(MAU)

蛋白尿心腎終點事件最終目標ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋69MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標

－腎臟受損的結果和病變加重的原因－腎臟病變嚴重程度的標志－評估干預措施有效性的指標

全身血管內皮細胞受損的標志

－微血管：腎臟、視網膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中

心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預測因子－評估干預措施有效性的指標ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可70為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點事件高度相關？為什么蛋白尿與

高血壓伴糖尿病患者

心腎終點事件高度相關？71微量白蛋白尿(MAU)的認識歷程1981年Svendsen等首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中無法用標準試紙檢測出的白蛋白尿，是糖尿病腎病的獨立高危因素1984年Mogensen等MAU是糖尿病患者死亡的獨立高危因素1990年Yudkin等MAU是非糖尿病患者心血管發(fā)病和死亡的獨立高危因素1990-2000年MAU是高血壓/糖尿病患者和普通人群心血管和腎臟疾病發(fā)病和死亡的獨立高危因素微量白蛋白尿(MAU)的認識歷程1981年Svendsen等72MAU流行病學特點普通人群MAU發(fā)生率為5-7%－PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原發(fā)性高血壓患者MAU發(fā)生率為8-23％－PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU發(fā)生率為40％，轉化為臨床蛋白尿的比例為2-2.5/年－DEMAND研究心血管病史患者MAU發(fā)生率為15%

－HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU發(fā)生率為30%－CHARM研究ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2006;17:2100–2105MAU流行病學特點普通人群MAU發(fā)生率為5-7%Zeeuw73MAU中國流行病學現狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國5143例),2型糖尿病患者MAU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063MAU中國流行病學現狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*Pa74微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標志運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標志運動后微量白蛋白尿75微量白蛋白尿與心腎終點事件的病理生理基礎

微量白蛋白尿與心腎終點事件的病理生理基礎

76MAU形成的機制腎小球內囊壓力腎小球通透性MAU形成的機制腎小球內囊壓力77高血壓伴糖尿病患者腎臟自調能力下降

使收縮壓與腎小球內壓成正相關150100506090120150180210240正常腎臟高血壓失代償或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)平均動脈壓(mmHg)Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103高血壓伴糖尿病患者腎臟自調能力下降

使收縮壓與腎小球內壓成正78MAU是全身血管內皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS過度激活MAU是全身血管內皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內皮細胞79血管內皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎心血管腎臟收縮、舒張失調血壓調節(jié)異常、高血壓對大分子物質的通透性異常脂質沉積—動脈粥樣斑塊血管鈣化凝血纖溶異常血栓形成粘黏過度/炎癥因子白細胞、血小板收縮、舒張失調血壓調節(jié)異常、高血壓腎臟缺血或高灌注對大分子物質的通透性異常蛋白尿凝血纖溶異常腎小球硬化粘黏過度/炎癥因子小管間質病變血管內皮功能異常

是心腎疾病的共同病理基礎心血管腎臟收縮、舒80MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識

MAU不僅僅是腎臟受損的標志

MAU＝全身血管內皮細胞受損的標志

篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標志，血管內皮功能障礙是核心降低MAU的同時應關注改善內皮功能

降低MAU＋改善血管內皮功能降低心腎終點事件

隨訪MAU不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用

隨訪MAU＝評估干預措施的心腎保護作用ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識MAU不僅僅是腎臟受損的81微量白蛋白尿與心腎終點事件的相關性微量白蛋白尿與心腎終點事件的相關性82基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320012243648012243648心血管復合終點心血管復合終點(%)月≥3.0mg/g≥1.5<3.0mg/g<1.5mg/g心力衰竭終點(%)心力衰竭≥3.0mg/g<1.5mg/g蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算蛋白尿每增加1mg/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%≥1.5<3.0mg/g60402006040200基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子ZeeuwDD，eta83在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重

腎臟終點事件危險越高109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當前蛋白尿<1g/d當前蛋白尿≥1g/d發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風險當前收縮壓(mmHg)TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重

腎臟終點事件危險越高10P<084起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預后高度相關

蛋白尿每減少50%，心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-23202.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風險比蛋白尿下降程度(%)心血管復合終點蛋白尿下降程度(%)心血管事件風險比起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與心血管預后高度相關

蛋白85起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點事件危險高度相關ZeeuwDD，etal.KidneyInt.2004，65：2309-2320治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%<-40≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治療6個月后蛋白尿下降程度

與腎臟終點事件危險高度相關Z86ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應在起始治療6-12個月內蛋白尿水平下降30%以上，從而有效★減少心血管事件★延緩心衰進展★減少腎臟終點事件

首次強調治療重點應包括蛋白尿達標GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2應在起始治療6-12個月內蛋87降低心血管事件需更嚴格降低蛋白尿eGFRCatagoriesGanesevoortetal.JASN2009;20:465-468降低心血管事件需更嚴格降低蛋白尿eGFRCatagorie88對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？89NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括尿蛋白肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR3-6個月內進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖90NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項NKF尿白蛋白肌酐比值升高時應排除尿路感染ADA24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現假陰性或假陽性結果AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154DiabetesCare.2009，32；Suppl1：S1-61NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項NKFAJKD200791NKF蛋白尿定義類別點收集（mg/g肌酐）24小時收集（mg/24h）定時收集（μg/min）正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-29930-29920-199大量蛋白尿≥300≥300≥200AJKD2007,49(2);Suppl2：S13-S154NKF蛋白尿定義類別點收集（mg/g肌酐92NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在93NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病腎病:存在大量蛋白尿（B）或以下情況存在微量白蛋白尿存在糖尿病視網膜病變（B）1型糖尿病病程超過10年（A）NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病可診斷糖尿病94如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點事件？如何兼顧降壓和降蛋白尿

有效降低心腎終點事件？95ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議理想降壓藥應符合以下標準最好的臨床療效良好的降壓療效

最大限度的減少蛋白尿最少的不良反應最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens2008;10:707-13首次強調

應選擇有

效減少蛋

白尿的降

壓藥