醫(yī)科大學(xué)課件：支氣管擴(kuò)張的外科治療-Microsoft-PowerPoint-教學(xué)課件-2

外科學(xué)外科學(xué)肺部疾病肺部疾病支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴(kuò)張常累及3～4級(jí)支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；一、概述第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：一、概述第19章二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張的形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機(jī)體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。第19章肺部疾病二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管三、臨床表現(xiàn)——癥狀主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流入近端氣道，引起刺激所致；50%~70%的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致；慢性感染中毒癥狀：如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。第19章肺部疾病三、臨床表現(xiàn)——癥狀主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT：為局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。目前高分辨CT薄層掃描對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，是目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。第19章肺部疾病四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異常，隨著五、治療內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動(dòng)脈栓塞：針對(duì)支擴(kuò)引起的大咯血，尤其是針對(duì)不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者。外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶第19章肺部疾病五、治療內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促（一）外科治療-適應(yīng)癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)；規(guī)范內(nèi)科治療六個(gè)月以上癥狀無減輕；病變相對(duì)局限；癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血。第19章肺部疾?。ㄒ唬┩饪浦委?適應(yīng)癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能（二）外科治療-禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。第19章肺部疾?。ǘ┩饪浦委?禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)耐受性評(píng)估；高分辨CT—確定病變范圍，決定手術(shù)方式；纖維支氣管鏡—用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時(shí)對(duì)有咯血患者，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；控制感染和減少痰量：每日排痰量在50ml以下；作痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥；支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。第19章肺部疾病（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前第19章肺部疾病第19章肺部疾?。ㄈ┩饪浦委?圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中雙腔氣管插管防止術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成窒息或健側(cè)肺感染加強(qiáng)吸痰術(shù)后加強(qiáng)排痰根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素支持治療第19章肺部疾?。ㄈ┩饪浦委?圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中（四）外科治療-手術(shù)方法一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；一側(cè)病變：若侵犯多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。第19章肺部疾?。ㄋ模┩饪浦委?手術(shù)方法一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變：若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。分期間隔時(shí)間至少半年。雙側(cè)病變：若范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。肺移植是重度支氣管擴(kuò)張可供選擇的治療手段之一。（四）外科治療-手術(shù)方法第19章肺部疾病雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)（五）外科治療效果局限性支氣管擴(kuò)張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明顯改善者約占90%左右。彌散性病變和多肺段切除患者，手術(shù)效果常難以預(yù)測(cè)。第19章肺部疾?。ㄎ澹┩饪浦委熜Ч窒扌灾夤軘U(kuò)張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明（六）典型病例患者男性，51歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、發(fā)熱20年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，量約100mL，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5℃。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，規(guī)律抗生素及云南白藥治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、咳黃綠色痰，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，莫西沙星口服治療1周后體溫恢復(fù)正常。既往史：膽囊炎15年；腔隙性腦梗10年；高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，目前口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，規(guī)律服用阿司匹林治療，為行手術(shù)治療已停藥3天。第19章肺部疾?。┑湫筒±颊吣行裕?1歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、胸部CT：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)增多，右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴(kuò)張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。第19章肺部疾病胸部CT：第19章肺部疾病治療

患者雙肺支擴(kuò)張癥，右肺下葉支擴(kuò)病變較輕，左肺下葉毀損肺診斷明確，在全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后第五天出院。第19章肺部疾病治療 患者雙肺支擴(kuò)張癥，右肺下葉支擴(kuò)病變較輕外科學(xué)外科學(xué)肺部疾病肺部疾病支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張癥的外科治療第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴(kuò)張常累及3～4級(jí)支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；一、概述第19章肺部疾病支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：一、概述第19章二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張的形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機(jī)體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時(shí)期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。第19章肺部疾病二、病因支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管三、臨床表現(xiàn)——癥狀主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時(shí)可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流入近端氣道，引起刺激所致；50%~70%的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致；慢性感染中毒癥狀：如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。第19章肺部疾病三、臨床表現(xiàn)——癥狀主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT：為局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。目前高分辨CT薄層掃描對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，是目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。第19章肺部疾病四、影像學(xué)檢查胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異常，隨著五、治療內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動(dòng)脈栓塞：針對(duì)支擴(kuò)引起的大咯血，尤其是針對(duì)不能耐受手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者。外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶第19章肺部疾病五、治療內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促（一）外科治療-適應(yīng)癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)；規(guī)范內(nèi)科治療六個(gè)月以上癥狀無減輕；病變相對(duì)局限；癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血。第19章肺部疾?。ㄒ唬┩饪浦委?適應(yīng)癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能（二）外科治療-禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。第19章肺部疾?。ǘ┩饪浦委?禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)耐受性評(píng)估；高分辨CT—確定病變范圍，決定手術(shù)方式；纖維支氣管鏡—用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時(shí)對(duì)有咯血患者，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；控制感染和減少痰量：每日排痰量在50ml以下；作痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥；支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。第19章肺部疾?。ㄈ┩饪浦委?圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前第19章肺部疾病第19章肺部疾?。ㄈ┩饪浦委?圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中雙腔氣管插管防止術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成窒息或健側(cè)肺感染加強(qiáng)吸痰術(shù)后加強(qiáng)排痰根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素支持治療第19章肺部疾?。ㄈ┩饪浦委?圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中（四）外科治療-手術(shù)方法一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；一側(cè)病變：若侵犯多葉甚至全肺，而對(duì)側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。第19章肺部疾?。ㄋ模┩饪浦委?手術(shù)方法一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變：若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。分期間隔時(shí)間至少半年。雙側(cè)病變：若范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。肺移植是重度支氣管擴(kuò)張可供選擇的治療手段之一。（四）外科治療-手術(shù)方法第19章肺部疾病雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)（五）外科治療效果局限性支氣管擴(kuò)張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明顯改善者約占90%左右。彌散性病變和多肺段切除患者，手術(shù)效果常難以預(yù)測(cè)。第19章肺部疾病（五）外科治療效果局限性支氣管擴(kuò)張手術(shù)療效較好，癥狀消失或明（六）典型病例患者男性，51歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、發(fā)熱20年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，量約100mL，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5℃。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，規(guī)律抗生素及云南白藥治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、咳黃綠色痰，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，莫西沙星口服治療1周后體溫恢復(fù)正常。既往史：膽囊炎15年；腔隙性腦梗10年；高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，目前口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，規(guī)律服用阿司匹林治療，為行手術(shù)治療已停藥3天。第19章肺部疾?。┑湫筒±颊吣行?，51歲，“咳