兒外科疾病診療規(guī)范

小兒普外疾病第一節(jié)

甲狀舌管囊腫與瘺甲狀舌管囊腫與瘺切除術

【適應證】

囊腫或瘺管一經(jīng)確診即可行手術治療，手術宜在2歲前進行。

【禁忌證】

囊腫繼發(fā)感染時不宜行切除術，預先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2～3個月再行手術切除。

【操作方法及程序】

全身麻醉取頸部橫切口，有瘺口時取橫梭形切口，切除瘺口。完整剝除囊腫及瘺管，如瘺管在舌骨后方，應切除0.

5～lcm舌骨向上繼續(xù)剝離瘺管，盡量靠近盲孔部位予以結扎切除。必要時助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結扎切除瘺管。切口內置橡皮片引流24h。

【注意事項】

甲狀舌管囊腫有時合并異位甲狀腺，故術中檢查囊腫若有實體組織應慎重對待，暫緩切除，必要時快速冷凍。如證實合并異位甲狀腺應予以保留，防止日后合并甲狀腺功能減退。結扎瘺管應在靠近舌骨盲孔部位，術中務求高位結扎，以減少復發(fā)的機會。盡管如此，術后仍有一定比例的復發(fā)患兒，如瘺管復發(fā)，3～6個月后可再次手術切除。第二節(jié)

臍

疝臍疝修補術

【適應證】

2歲以上患兒如末自愈可行手術修補。

【禁忌證】

1．在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內自愈，不需特殊治療。

2．若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結腸、頑固便秘性疾患、腹腔內腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應做臍疝修補術。

【操作方法及程序】

1．麻醉可選擇全身麻醉、基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加局麻。臍部下方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內容物還納后將疝囊內翻，在基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補。

2．疝囊較大時，疝內容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或可吸收縫線修補臍孔缺損，缺損過大時可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補腹壁缺損。第三節(jié)

腹股溝疝小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。

腹股溝斜疝

【適應證】

1．手術治療

是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致，在6個月內鞘狀突仍有延遲閉合的機會，故腹股溝斜疝患兒一般宜于6個月后手術。反復嵌頓者，不受時間限制，應積極手術治療。

2．非手術治療

患有嚴重疾病，不宜行手術治療的患兒可采用疝帶治療。但在治療過程中應隨時調整疝帶的位置，防止疝內容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴重故不宜采用。

【禁忌證】

1．患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之前應先行治療原發(fā)病。

2．有嚴重先天性畸形而不能耐受手術的患兒可考慮疝帶治療。

【操作方法及程序】

1．經(jīng)腹股溝疝囊高位結扎術

(l)麻醉可采用全身麻醉、基礎麻醉加硬膜外麻醉或基礎麻醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋的腹股溝橫切口。

(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內上方分離疝囊，切開疝囊還納疝內容物。將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結扎后縫合；大疝囊橫斷并向內環(huán)游離后以絲線做內荷包縫合。腹內環(huán)擴大時可用絲線修補腹橫筋膜裂孔2或3針，以減少復發(fā)機會。

(3)注意滑動性疝時勿損傷構成疝囊的臟器。

(4)將遠端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復位，然后逐層縫合，不必做加強腹股溝管前后壁的修補術。

(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并行高位結扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達到高位結扎的目的。

2．經(jīng)腹疝囊高位結扎術

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內口。

(2)將內環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關閉腹腔，遂將內環(huán)置于腹膜外，達到高位結扎的目的。

3．腹腔鏡疝囊高位結扎術

因創(chuàng)傷小，安全可靠，術后恢復快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，且可同時行雙側疝囊高位結扎或單側疝囊高位結扎對側探查術，已在國內小兒外科界逐步推廣。

【注意事項】

1．小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術方法必須達到徹底高位結扎疝囊的目的，以減少復發(fā)的機會。

2．疝囊高位結扎過程中應警惕較大疝囊有滑動疝的可能，分離時應防止損傷構成疝囊壁的臟器。

3．經(jīng)腹腔高位結扎手術縫合疝內環(huán)后壁時應注意勿損傷輸精管。

嵌頓性腹股溝疝【適應證】

1．手法復位

(1)嵌頓疝不超過12h，患兒情況良好時。

(2)無便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運障礙時。

2．手術治療

(l)嵌頓疝12h以上。

(2)嵌頓疝有便血歷史，全身中毒癥狀明顯。

(3)女孩嵌頓疝，疝內容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應考慮直接手術治療。

(4)新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。

(5)手法復位不成功者。

【禁忌證】

1．手法復位

適合手術的患兒均列為手法復位的禁忌證。

2．手術治療

凡嵌頓疝適于手法復位的患兒可不必選擇手術治療。

【操作方法及程序】

1．手法復位

(1)一般嵌頓疝復位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時給予基礎麻醉。

(2)取頭低腳高位約20°～30°。

(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內容物，均勻加壓，不可粗暴。

(4)當有少量氣體通過的感覺，疝囊內張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛緩解，標志復位成功。

2．切開復位疝囊高位結扎術

嵌頓疝手術方法與腹股溝斜疝基本相同，以還納疝內容物及高位結扎疝囊為主。

(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內容物還納，最好選擇基礎麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。

(2)術中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內容物。

(3)切開疝囊后仔細檢查嵌頓腸管的血運，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。特別注意如疝內容物系2個腸袢時，應將腹腔內兩嵌頓腸袢間的腸管拉出腹腔觀察該部腸管是否壞死。

(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時應做腸切除吻合術，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞死應同時予以切除，局部（疝囊）污染較嚴重者置橡皮條引流24～48h。

【注意事項】

1．手法復位注意事項

(1)懷疑嵌頓腸管已有血運障礙時，不可試用手法復位。

(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險。

(3)有時嵌頓時間不長，疝內容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復位后24h內要密切觀察患兒腹部及全身情況。

(4)手法復位失敗者應立即轉為手術治療。

2．手術治療注意事項

(1)術中切開疝囊時因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應特別小心，防止切破管。

(2)手術探查腸管時應認真操作，仔細觀察腸管的血運狀況，如疝囊內滲液渾濁．帶有臭味及腸系膜血管無搏動，腸管顏色發(fā)暗、發(fā)黑時，應高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術。

(3)術中因組織水腫，分辨不清，應防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。第四節(jié)

嬰兒腸套疊【適應證】

1．非手術治療適應證

(l)病程不超過48h，便血不超過24h。

(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。

(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。

2．手術治療適應證

(l)灌腸禁忌證者。

(2)灌腸復位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。

(3)慢性腸套疊或復發(fā)性腸套疊，疑有器質性病變者。

(4)疑為小腸型腸套疊者。

【禁忌證】

非手術治療禁忌證：

1．病程超過48h，便血超過24h。

2．全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。

3．腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。

4．立位平片顯示完全性腸梗阻者。

【操作方法及程序】

1．非手術治療

B超監(jiān)視下水壓灌腸復位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質灌腸。復位壓力為6.

65～12kPa(50～90mmHg)，注水量為300～700ml。在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。滿意的復位是見套入部消失，液體逆流進入小腸。

2．手術治療

(1)手法復位術：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠端腸段用擠壓手法使其整復。復位成功后務必詳細檢查是否存在病理性腸套疊起點，必要時一并處理。對復發(fā)性腸套疊手術的患兒，手法復位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點，存在游動盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復發(fā)。如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時，可將其切除。

(2)腸切除吻合術：術中見鞘部已有白色斑塊狀動脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行腸切除吻合術。

(3)腸外置或腸造口術：當患兒存在休克，病情危重時，或腸套疊手法復位后局部血液供給情況判斷有困難時，可將腸袢兩斷端或可疑腸袢外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護，24～48h后，待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸

吻合術。觀察可疑腸袢循環(huán)恢復情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合。如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時，可行腸造口術。

【注意事項】

1．腸套疊非手術治療時結腸注氣或鋇灌腸壓力應嚴格控制，不可壓力過高，否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。

2．套疊復位后應密切觀察，防止復發(fā)或遲發(fā)腸壞死。

3．手術治療中采用手法復位時應用手輕柔地自套疊遠端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或導致腸穿孔。

4．術中應嚴格掌握套疊腸管切除術、腸外置或腸造口的適應證。第五節(jié)

梅克爾憩室

【適應證】

1．其他腹部疾患手術時發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。

2．出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者。

【禁忌證】

如因其他腹部疾患進行手術時偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩室切除，以防后患。但如進行的手術創(chuàng)傷較大、手術時間較長、患兒一般情況欠佳時不宜切除憩室，應詳細記載憩室情況，術后6～8周再行憩室切除術。

【操作方法及程序】

1．麻醉

可選用全麻（尤其適合于腹腔鏡）及硬膜外麻醉。

2．切口

一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。

3．手術方法

(1)腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術已逐漸推廣，此術式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。

(2)單純結扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過lcm者用此方法。

(3)楔形切除術：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。

（4）憩室連同附近回腸切除吻合術：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內疝、腸扭轉、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應行憩室及回腸切除術。

【注意事項】

1．表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應檢查距回盲部l00cm以內回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。

2．腸套疊手術復位后，應仔細檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內翻的憩室造成腸套疊的起點。

3．處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內翻縫合法處理憩室，這種方法可能導致術后腸套疊，故應當列為禁忌。

小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術【適應證】

1．發(fā)病在48h以內，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術。

2．卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥狀加重時應考慮手術。

3．化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應盡早手術。

4．寄生蟲引起的急性闌尾炎。

5．闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內中毒癥狀加重者。

6．慢性闌尾炎急性發(fā)作。

7．闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術治療，炎癥消退8周以上者。

8．闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時應及時手術引流。

【禁忌證】

1．浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術可使感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。

2．如果施行腹腔鏡闌尾切除術時，既往下腹部有手術史，特別是有炎性疾患、嚴重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側支循環(huán)過多者當屬禁忌。

【術前準備】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應輸血漿等抗休克治療積極準備后手術。

【操作方法及程序】

1．開腹闌尾切除手術，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進入腹腔后，沿結腸帶尋找闌尾，分離和結扎闌尾系膜直達闌尾根部，切除闌尾。

2．處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內翻，有可能形成腸套疊起點，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應行逆行切除法。

腹腔鏡闌尾切除術【適應證】

早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術中須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術切口小、探查全、感染少。

【禁忌證】

1．患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴重時應慎用腹腔鏡手術。

2．闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應慎用腹腔鏡手術。

【操作方法及程序】

1．氣管內插管全麻。

2．選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置l0mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。

3．建立CO2氣腹壓力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔鏡及手術器械經(jīng)套管針入腹。

4．確認闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結結扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。

【注意事項】

1．術中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。

2．闌尾系膜必須小心結扎以防止闌尾動脈出血。

3．闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。

4．闌尾炎穿孔者腹腔內膿液應盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔。對早期穿孔或術中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應置引流。

5．術后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)

生。

6．術后早日下地活動。第七節(jié)

膽總管囊腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術【適應征】

先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應及時手術治療。囊腫切除、膽管重建術為最常用的手術方法。該術亦用作曾行囊腫引流術的二期手術。

【禁忌證】

因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復雜手術者，不宜做該手術。

【術前準備】

患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準備即可施行手術。

2．術前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3．出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術前應予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應給予維生素K及保肝治療。

4．術日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。

5．膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1～2周，即可行該手術。如感染和梗阻癥狀不能控制，應視病情不失時機地施行該手術或做囊腫造口術。

【操作方法及程序】

1．多選用氣管內插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。

2．做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。

3．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)，可做肝活檢。

4．切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認囊腫后切開，吸出膽汁，探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠端狹窄部，從囊腔內插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。

5．膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸(

Roux-Y)吻合術和空腸間置肝總管十二指腸吻合術，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15～20cm處切斷空腸升支從橫結腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側吻合。在距肝總管空腸吻合口25～50cm處行空腸、空腸端側吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15～20cm處切取長10～30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結腸后引至肝下?？漳c段近端與肝總管行端端或端側吻合，其遠端與十二指腸降部前外側壁行端側吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術后反流，可做各種抗反流裝置。．膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔。

【術后處理】

1．術后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復后停止胃腸減壓，術后72h可開始給流質飲食．4～5d后可進半流質飲食。

2．每天觀察腹腔引流液性質與量，如無特殊，可在術后3～5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應適當延長腹腔引流管的留置時間。

3．術后繼續(xù)應用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素K等。

4．如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應禁食，聯(lián)合運用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑。

【注意事項】

1．應在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項檢查，以免混有血液，影響檢測結果。

2．剝離囊腫時，應根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷。剝離囊腫后內側壁時，尤其應避免損傷門靜脈。剝離面應妥善止血。

3．游離切斷膽總管遠端時，應仔細辨認有無胰管開口，以免誤傷。

4．肝總管空腸Roux-Y吻合術的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流。應注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應有張力。

5．如肝總管有狹窄環(huán)，應在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。

6．如肝總管擴張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實伴有胰膽合流異常，結合臨床上反復出現(xiàn)膽道感染或胰腺炎癥狀，亦應手術，以達到胰、膽分流的目的。

7．為防止肝總管空腸吻合術后發(fā)生膽漏，可在吻合口內置外引流管。術后2周，經(jīng)引流管行膽道造影后即可拔除。

8．術中與術后并發(fā)癥有出血、吻合口瘺形成膽瘺或腸瘺、粘連性腸梗阻、上行性膽管炎、吻合口狹窄、肝內膽管擴張、肝內結石、癌變及胰腺疾病等。

膽總管囊腫引流術

囊腫引流術包括膽總管囊腫造口術（即外引流術）和囊腫、腸道吻合術（即內引流術）。當病情極其危急時，應選用囊腫造口術。

【適應證】

先天性膽總管囊腫因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復雜手術者，采用該術作為過渡性手術。條件具備時應行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術。

【禁忌證】

膽總管囊腫患兒一般情況良好、能承受較復雜的手術者不采用該類手術。

【術前準備】

1．術前常規(guī)準備同囊腫切除、膽道重建術。

應積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調，以保證手術的安全實施。

【操作方法與程序】

1.麻醉、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建術。

2．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)。

3.選擇囊腫造口術時，造口位置應在囊腫外側中下部，腔內置入蕈狀導尿管后雙重包縫合或結節(jié)縫合閉鎖瘺口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時不必強求將蕈狀管置于囊腔內，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。

4.選擇囊腫、腸道吻合術時，可行囊腫一十二指腸吻合術。于囊腫的低位切開，縱行切開十二指腸降部，做寬大的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊腫一空腸Roux-Y吻合術，該術式操作雖然較復雜，但以后做二期根治性手術時較為方便。其操作方法可參考囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術，但吻合口宜寬大，以利引流。

【術后處理】

1術后一般處理見囊腫切除、膽道重建術。

2．膽總管囊腫造口后，如有大量膽汁流失，導致電解質紊亂，可將膽汁收集，經(jīng)無菌處理后口服。

患兒全身及局部炎癥消退后，可在1～3個月內行二期囊腫切除、膽道重建術。

【注意事項】

1．術中不宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術造成更大的困難。

2．引流切口位置的選擇，應以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離遠端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術時正確處理狹窄段。

3．如囊壁過厚，做內引流時應切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狹窄。如囊壁水腫脆弱，為防止術后吻合口水腫和滲漏，可加做暫時性外引流，術后還可利用外引流管做膽管造影。

4．造瘺管應牢固縫合，防止脫離。

5．術中與術后并發(fā)癥同囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術。

第八節(jié)

腸重復畸形適應癥

腸重復畸形史消化道重復畸形中最常見的一種。術前不易確診，臨床上80%的患兒因并發(fā)癥而需行急診手術。

1.

腸管內重復畸形誘發(fā)腸套疊，腸管外重復畸形引起腸扭轉或壓迫腸管造成完全性腸梗阻者。

2.

重復畸形的腸粘膜內因可含有異位胃粘膜或胰腺組織，致潰瘍形成引起出血者應根據(jù)病情的緩急施行限期或急診手術。

3.

重復畸形潰瘍穿孔或囊腫破裂致急性彌漫性腹膜炎者。

4.

B超檢查顯示腹部與腸管關系密切的厚壁囊性腫物提示本癥的可能性。

5.

其他疾病腹部手術時發(fā)現(xiàn)并存腸重復畸形者應酌情處理。

禁忌癥

因嚴重并發(fā)癥生命體征不平穩(wěn)者。

操作方法及程序

1.

麻醉

全身麻醉或硬膜外麻醉

2.

囊腫切除術

腸管外囊腫型的腸重復畸形與主腸管之間分界清楚，具有獨立的系膜和血液供應者，只需單純切除囊腫。腸管與囊腫共壁且不能分開著不能行單純囊腫切除術。

（1）

首先檢查、分清主腸管和囊腫的供應血管。

（2）

鈍性剝離并輕輕推開主腸管腸系膜血管，分離并結扎供應血管。

（3）

切除囊腫，修補腸管。

3.

腸管切除吻合術

（1）

管狀重復畸形的一端與主腸管交通者，應完全游離重復腸管，直至與主腸管交通處，將該段主腸管連同重復腸管一并切除后行腸端端吻合術。

（2）

當腸重復畸形并發(fā)腸扭轉、腸壞死、感染或穿孔者，應將病變腸管連同主腸管一并切除后，爭取行一期腸端端吻合術。

4.

重復腸管粘膜剝離術

病變廣泛又不宜單純切除的重復畸形（如十二指腸重復畸形），需考慮重復腸管粘膜的剝離及腸壁剪裁成形術。

5.

重復腸管切除術

為近來新設計的術式，具有保留主腸管完整的有點。

注意事項

1.

單純切除囊腫或管狀重復畸形時，應仔細辨認主腸管與重復畸形的供應血管，避免損傷。

2.

重復畸形腸粘膜剝離前在粘膜下層注入適量生理鹽水，易于剝離，減少損傷。

3.

回腸末端回盲瓣附近的腸重復畸形手術時應慎重處理。因回盲瓣有重要生理功能，術中應盡量保留。第九節(jié)

包莖適應癥

1.

包皮口有纖維性狹窄環(huán)。

2.

反復發(fā)作陰莖頭包皮炎。

3.

5歲以后包皮口重度狹窄，包皮不能外翻，而顯露陰莖頭。

4.

宗教或風俗灌洗。

禁忌癥

隱匿性陰莖

操作方法及程序1.

仰臥位，用甲紫沿平行于冠狀溝水平遠端0.5~1cm做環(huán)形切開包皮外板標記。

2.

沿標記線切開包皮外板，結扎陰莖背淺動、靜脈血管。

3.

用止血鉗擴大包皮口，分離包皮與陰莖頭之間的粘連。

4.

沿陰莖北側正中剪開包皮內板，適包皮翻至陰莖頭上方，清除包皮囊內的包皮垢。

5.

沿平行于冠狀溝后1cm環(huán)形切開包皮內板。切除多余的包皮內外板。止血后用腸線或可吸收合成縫線縫合包皮切口。

并發(fā)癥

1.

包莖

若包皮切除過少，且縫合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。

2.

陰莖勃起痛

包皮切除過多，陰莖皮膚緊，可致陰莖勃起痛。

注意事項

1.

對于瘢痕性包莖合并尿道口狹窄者需要同時做尿道口切開術。

2.

術后2d傷口暴露，用抗生素藥膏，硼酸水等清洗、護理。

3.

腹側包皮系帶處保留適當、勿過多，以免術后臃腫。

術中的小出血點如能經(jīng)壓迫后不出血，就不必結扎，以免術后從包皮外觀看到結扎的線頭。術后注意傷口有無滲血，陰莖水腫是正?，F(xiàn)象。

第十節(jié)

隱睪睪丸固定術適應癥

1.腹股溝區(qū)可觸及睪丸的睪丸下降不全患兒；

2.睪丸異位者。。

禁忌癥

1.睪丸上縮者，不必做睪丸固定術。

2.青春期后的睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。

3.索條狀性腺。

操作方法及程序

1.

患側下腹部橫切口，按腱膜走形方向斜行切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，于腹股溝區(qū)找到精索，打開未閉鞘狀突，提出未降睪丸，注意觀察睪丸發(fā)育情況，附睪與輸精管的發(fā)育及有無解剖異常。

2.

橫斷鞘狀突后壁，分離鞘狀突至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。松解精索至腹膜后，使睪丸能夠無張力降至陰囊內。

3.

將睪丸經(jīng)過皮下隧道固定于陰囊肉膜外與皮膚的間隙內。

4.

縫合腹外斜肌腱膜，成形外環(huán)口。

并發(fā)癥

1.

睪丸回縮，未能達到陰囊底，可于6~12個月后，再次手術。

2.

睪丸萎縮。因精索周圍組織分離過多，或牽拉精索張力過大，影響睪丸血供，致睪丸萎縮。

注意事項

1.

為減少溫度對睪丸的影響，手術應于2歲前進行。

2.

未降睪丸經(jīng)常合并鞘狀突未閉，因為鞘狀突很薄，分離時需要注意以免撕破。

3.

如精索較短，睪丸不能降至陰囊內，常用的有以下方法:

（1）

先將睪丸固定于盡可能低的部位，6個月后經(jīng)過絨毛膜促性腺體激素治療再次行睪丸固定術。

（2）

Fowler-Stephen睪丸固定術：如睪丸引帶、輸精管旁血運良好，可以用血管阻斷鉗阻斷精索10min，切開睪丸白膜，觀察出血情況。如果睪丸血運良好，可以切斷精索，利用睪丸引帶、輸精管旁血運將睪丸固定于陰囊內。

（3）

睪丸自家移植：很少應用。

4.

對于單側觸及不到睪丸的隱睪患兒，應用腹腔鏡診斷治療。

5.

雙側觸及不到睪丸的隱睪患兒，應與性別畸形鑒別。

第十一節(jié)

鞘膜積液鞘狀突高位結扎術適應癥

1.1周歲后，鞘膜積液張力高者。

操作方法及程序。

1.

患側下腹部橫切口，從外環(huán)口提出精索，于前內側精索旁找到未閉合鞘狀突，切斷后分離近端至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。

2.打開遠端鞘膜，放出積液，結扎邊緣止血并起到開窗作用。

注意事項

1.

小兒先天性鞘膜積液，均為交通性鞘膜積液。未閉合鞘狀突有時非常細小，需要仔細辨認結扎，以免復發(fā)。

2.

打開遠端鞘膜囊時注意止血，否則術后易有陰囊血腫。

第十二節(jié)