病歷書寫規(guī)范知識競賽題庫（試題60道含答案）

病歷書寫規(guī)范知識競賽題庫(試題60道含答案)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后48小時內(nèi)完成。()A.正確B.錯誤正確答案：B主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院()小時內(nèi)完成。B.48(正確答案)主訴指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間的記錄，一般不超過()個字B.20(正確答案)主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。()A.正確B.錯誤正確答案：B月經(jīng)史的詢問包括()A.初潮年齡(正確答案)B.月經(jīng)周期(正確答案)C.經(jīng)期天數(shù)(正確答案)D.末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡(正確答案)E.月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)(正確答案)F.白帶情況(正確答案)G.性生活及避孕措施有關(guān)病歷書寫不正確的是()A.首次病程必須由主治醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見疑難、危重病例討論由科室或醫(yī)療管理部門組織開展，原則上由科主任主持，全科人員(護長及責(zé)任護士)參加，參加討論成員中至少3人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。A.正確B.錯誤正確答案：B醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用()A.把不用的字涂抹即可B.用藍黑墨水標注“取消”字樣并簽名C.用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名(正確答案)D.用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名E.用雙線劃去即可現(xiàn)病史內(nèi)容包括()A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E.性別、年齡、職業(yè)下列主訴描寫正確的是()A.右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天B.發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天C.陰道流血半天D.乳腺癌1年，入院第2次化療(正確答案)下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利()A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師下列哪項不是手術(shù)知情同意書中包含的內(nèi)容()A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A.指具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無搶救記錄者不按搶救計算D.搶救后8小時內(nèi)患者未死亡，算搶救成功1次。(正確答案)E.搶救記錄需包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。問診正確的是()A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應(yīng)在病歷中詳細記錄。()A.正確B.錯誤正確答案：A死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括()A.疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)E.死亡時間死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成()A.7天(正確答案)E.24小時輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括()A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少()天記錄一次病程記錄。C.3(正確答案)首次病程記錄完成時限()A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)(正確答案)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)首次病程記錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由()A.高年資住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師(正確答案)C.高年資主治醫(yī)師D.副主任醫(yī)師E.科主任首次病程記錄的時間要精確到()A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻手術(shù)記錄是指()書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，第一助手書寫時，手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師簽名，外請專家可由本院一助代替簽名。A.主刀醫(yī)師B.主刀醫(yī)師或第一助手(正確答案)C.第一助手D.主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手手術(shù)記錄是反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)在術(shù)后()小時內(nèi)完成。*D.24(正確答案)手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由()三方核對、確認及簽字。A.手術(shù)醫(yī)師(正確答案)B.器械護士C.巡回護士(正確答案)D.麻醉醫(yī)師(正確答案)生育史記錄為2-0-3-2中“3”代表()A.現(xiàn)存子女?dāng)?shù)B.難產(chǎn)次數(shù)C.早產(chǎn)次數(shù)D.流產(chǎn)次數(shù)(正確答案)E.足月產(chǎn)次數(shù)入院記錄應(yīng)當(dāng)于入院后()小時內(nèi)完成。A.24(正確答案)入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加A.正確B.錯誤正確答案：B入院記錄的分類包括()A.入院記錄(正確答案)B.再次或多次入院記錄(正確答案)C.24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E.死亡病例討論記錄如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查。則首頁A.正確B.錯誤正確答案：B日間手術(shù)評估交接記錄單中評估內(nèi)容“A”代表。()B.現(xiàn)狀C.評估(正確答案)D.建議日間手術(shù)及術(shù)后首次病程記錄當(dāng)中的項目不包括：()A.術(shù)中診斷(正確答案)(正確答案)B.入院診斷(正確答案)(正確答案)C.術(shù)后注意事項D.患者或代理人簽名日間病例的病人出院評估記錄單大于等于多少分?有成年家屬陪同方可離院。()C.9分(正確答案)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由()醫(yī)師書寫。A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可(正確答案)日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。()A.正確B.錯誤正確答案：B搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后()小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。B.6(正確答案)年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。()B.錯誤正確答案：A門診病歷包含()A.病歷首頁(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.檢查報告單(正確答案)D.醫(yī)學(xué)影像檢查治療(正確答案)經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人()B.8小時D.24小時(正確答案)急診留搶病歷首頁不包括：()A.留搶時間B.搶救成功次數(shù)(正確答案)C.轉(zhuǎn)運途徑D.手術(shù)操作名稱急診留觀病例離室小結(jié)包括：()A.入院診斷B.出院診斷C.目前情況(正確答案)D.離院方式患者住院時間較長，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師對病情及診療情況進行總結(jié)，以下不正確的有()。B.兩月一次(正確答案)C.由上級醫(yī)師決定時間長短(正確答案)D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)(正確答案)E.交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)?；颊哂虚L期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.婚姻、生育及月經(jīng)史患者有無痛經(jīng)、白帶情況記錄于()A.主訴C.既往史D.個人史E.婚姻、生育及月經(jīng)史(正確答案)患者近親屬包括配偶、父母、子女外，還包括()A.兄弟姐妹(正確答案)B.祖父母(正確答案)C.外祖父母(正確答案)D.孫子女(正確答案)患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于()B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.婚姻、生育及月經(jīng)史患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.婚姻、生育及月經(jīng)史患者的計劃生育措施記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.婚姻、生育及月經(jīng)史(正確答案)關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是()A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D.疾病診斷非常明確時(如癌癥術(shù)后化療),鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”D.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施(正確答案)E.不可拷貝現(xiàn)病歷)(正確答案)告知范圍：()A.病危病重的告知(正確答案)B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C.麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知(正確答案)D.特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E.貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)非手術(shù)患者自入院的()小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者進行一次有關(guān)病情、診療措施的知情同意談話。C.72(正確答案)兒科病歷，個人史包括()A.出生史(正確答案)B.喂養(yǎng)史(正確答案)C.生長發(fā)育史(正確答案)D.預(yù)防接種史(正確答案)E.過敏史出院記錄中，包含以下內(nèi)容()A.診療計劃B.上級醫(yī)師意見C.患方簽名(正確答案)D.隨訪計劃(正確答案)E.健康教育(正確答案)出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時間是在A.出院前24小時B.出院后24小時(正確答案)C.出院后48小時D.出院后72小時常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后()內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A.5分鐘B.10分鐘(正確答案)C.15分鐘D.20分鐘病歷書寫時讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。()A.正確B.錯誤正確答案：B病歷書寫不正確的是()A.入院記錄需在患者入院24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可