醫(yī)院等級(jí)評(píng)審員工知道、做到目錄

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審員工知道、做到目錄1、全院各級(jí)各類(lèi)人員知曉醫(yī)院各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案中的本部門(mén)、本崗位的職責(zé)和流程，知曉率295%。2、工作人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，知曉率295%。3、全體醫(yī)師知曉需急診會(huì)診患者30分鐘內(nèi)到達(dá)。4、門(mén)診醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。5、門(mén)診相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉績(jī)效考評(píng)和分配政策（主要是改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考核和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診）。6、門(mén)診工作人員能夠及時(shí)識(shí)別門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。7、相關(guān)主管職能部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求及急診科人員配備要求。8、急診醫(yī)師知曉急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。233.29、急診醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。2.35210、急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。11、急診科所有員工熟悉并遵守本科規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。2.3.6.112、急診人員知曉為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程，危117、病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?？剖胰藛T知曉本崗位相關(guān)制度與流程。質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行118、病理標(biāo)本交接人員知曉接制度與流程，知曉率＞95%,4.16.6.3119、常規(guī)病理切片的優(yōu)良率應(yīng)298%。120、有單件病理標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)295%。121、醫(yī)學(xué)影像科員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。122、放射診療設(shè)備完好率在95%以上。123、疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。124、醫(yī)務(wù)人員熟悉放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。125、大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率250%,CT檢查陽(yáng)性率260%。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率，90%。126、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率三95%,4.18.1.1127、血液的出入庫(kù)記錄完整率、供受血者血型復(fù)查率、血液有效期內(nèi)使用率均為100%o用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。128、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%129、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。輸血科人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求；訪(fǎng)談急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)，證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求一致。4.18.4.3130、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%131、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)本崗位的履職要求。132、落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。133、準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查的執(zhí)行率100%o134、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。135、醫(yī)院感染管理人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。136、全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。137、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。138、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%139、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性三80%,洗手方法正確率三80%。140、醫(yī)務(wù)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。141、住院病歷記錄的圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定三95%O142、醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)的消毒與隔離制度，使用的防護(hù)用品符合要求，143、消毒供應(yīng)人員知曉清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行。質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%144、有血液凈化室質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程?？剖胰藛T知曉其履職要求。145、有血液凈化室緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?？剖胰藛T均能熟練掌握。146.、血液透析器復(fù)用次數(shù)符合規(guī)定要求。（1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程,低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。147、心電圖室和內(nèi)窺鏡室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，出具的臨床診斷報(bào)告由經(jīng)過(guò)授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)?？剖胰藛T知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)和履職要求。148、開(kāi)展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制流程。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)和履職要求。149、特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線(xiàn)、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。150、配置病案室高、中、初級(jí)人員，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員＜20%。4.23.1.1151、病案室工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。152、每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，153、患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)三95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。154、病案室工作人員知曉保護(hù)病案及信息安全性應(yīng)急預(yù)案及處置流程。155、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率三95%,病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率，95%。156、院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)270%,病歷甲級(jí)率三90%,無(wú)丙級(jí)病歷。4.23.4.2157、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率三98%。158..有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。管理人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。159、護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。160、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。161、護(hù)士掌握護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)內(nèi)容并執(zhí)行。162、各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。護(hù)士掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施。護(hù)理人員知曉、執(zhí)行到位。163、能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。164、各級(jí)護(hù)士、各護(hù)理崗位人員知曉本部門(mén)、本崗位的資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。165、聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。166、護(hù)士每年離職率W5%。167、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。護(hù)士均知曉。168、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W10人5.221。機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)至U16.6%0169、當(dāng)年度（全院）床位使用率三93%、平均住院日小于10天時(shí),實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1：0.5。當(dāng)年度（全院）床位使用率296%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1：0.6o5.2.3.1170、績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢(xún)，知曉率280%。171.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率280%,護(hù)士知曉率100%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率250%。172、護(hù)士掌握危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能，知曉并掌握重患者護(hù)理相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。173、護(hù)士知曉并掌握查對(duì)制度制度與流程的內(nèi)容。"4、護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。175、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)，護(hù)士知曉本專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)主要內(nèi)容。"6、護(hù)士知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。177、護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%178、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。5.4.5.179.手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。5.5.1.1180、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)W10%。護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。181、擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%o護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。182、手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。183、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。184、新生兒病室護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。5.5.3.1.185、新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)W4名普通患兒或W2名重癥患兒。553.2186、100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。187、新生兒室護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。手衛(wèi)生執(zhí)行率295%,評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。188、醫(yī)院每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率三95%。189、各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率90%以上。6.1.5.1190、多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率，80%。6.2.1.2191、管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%,并自覺(jué)落實(shí)執(zhí)行。192、職能部門(mén)人員對(duì)本部門(mén)、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率280%。193、醫(yī)院管理人員接受法律法規(guī)、管理知識(shí)與技能培訓(xùn)人數(shù)不少于80%,每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。194、醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%。員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。6.3.1.1195、科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率280%。各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率290%。196、人力資源管理部門(mén)人員對(duì)本部門(mén)、本崗位的履職要求知曉率，80%197、各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理（1）衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15:lo（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%以上。（3）護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上。（4）病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4:1。198、主要臨床、醫(yī)技科室配有副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的科室250%。199、有院科兩級(jí)人員緊急替代程序與替代方案。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。200、住院醫(yī)師均知曉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度及規(guī)范。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員三70%。201、全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率，95%。202、有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的本地區(qū)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科22個(gè)。203、信息系統(tǒng)專(zhuān)職技術(shù)人員每年專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于20學(xué)時(shí)。655.2204、醫(yī)學(xué)圖書(shū)室藏書(shū)數(shù)量符合要求（包括電子圖書(shū)）不低于1000冊(cè)/百名衛(wèi)技人員。205、各級(jí)各類(lèi)財(cái)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人有會(huì)計(jì)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少?gòu)氖聲?huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷。206、有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入掛鉤，相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。207、有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%o208、后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。6.8.1.1209、醫(yī)院食堂監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。210、食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。211、有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院相關(guān)人員知曉在應(yīng)急預(yù)案中本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。683.3212、保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。213、醫(yī)院監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%,進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于30天。系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在30秒以?xún)?nèi)。214、全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。215、醫(yī)院特種設(shè)備完好率100%o216、危險(xiǎn)品作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。熟悉危險(xiǎn)品安全事件預(yù)案及處置程序。217、醫(yī)院后期技術(shù)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。218、醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)與放射機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。219、醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與替代程序。220、由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。小組人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。13、負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員知曉雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。14、臨床醫(yī)護(hù)人員知曉加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。15、全體醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益（知情選擇權(quán)利）。2.6.1.116、醫(yī)務(wù)人員熟悉向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。17、醫(yī)務(wù)人員熟悉保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。18、醫(yī)務(wù)人員知曉并遵循醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。19、投訴管理部門(mén)人員熟悉醫(yī)療糾紛處理流程，履行相應(yīng)職責(zé)。20、咨詢(xún)服務(wù)人員熟悉患者接待引導(dǎo)咨詢(xún)服務(wù)流程。21、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率290%。22、醫(yī)護(hù)人員熟悉“查對(duì)制度”和流程。23、醫(yī)囑、處方合格率295%。24、醫(yī)務(wù)人員知曉危急值報(bào)告制度與處置流程。25、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)執(zhí)行率三95%,涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率295%。3.3,1.126、手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%。27、醫(yī)院全體員工手衛(wèi)生依從性和洗手正確率295%。28、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%29、藥劑科、各科室醫(yī)護(hù)人員知曉特殊藥品管理要求，執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率295%。3.5.1.130、在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專(zhuān)柜加鎖，并有全院統(tǒng)一的高危藥品“警示標(biāo)識(shí)”，符合率三95%。醫(yī)、護(hù)、藥相關(guān)人員知曉管理要求、具備識(shí)別技能。31、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，正確執(zhí)行核對(duì)程序》95%。32、全體員工知曉患者跌倒、墜床等意外事件的報(bào)告、處置流程，知曉率N95%。33、護(hù)理對(duì)高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率三95%。34、不良事件每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告220件。醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率＞95%。35、醫(yī)師掌握并遵循醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。36、全院在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率和考核合格率力95%。4.2.3.137、全體員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率290%。38、醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)率大于95%O39、醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1?2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。40、各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%o425.241、職能部門(mén)能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)能滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)生成質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表并大于70%42、管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。43、申報(bào)科研項(xiàng)目需知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。44、醫(yī)師資格與授權(quán)：住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授權(quán)名單符合率》95%。45、個(gè)案管理員知曉臨床路徑工作流程（單病種）46、對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%,入組完成率不低于70%。48、上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師診療方案核準(zhǔn)率＞95%。49、患者出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容一致，符合率三95%。455.250、將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%,甲級(jí)病歷率N90%,無(wú)丙級(jí)病歷。51、醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。4.56452、住院患者治療膳食的就餐率270%。53、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，手術(shù)醫(yī)師知曉率100%o4.6.1.154、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序并落實(shí)，手術(shù)醫(yī)師知曉率100%55、患者知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.3.156、手術(shù)醫(yī)師知曉重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。57、手術(shù)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。4.6A258、手術(shù)醫(yī)師知曉《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求及手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度，I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。59、手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。60、手術(shù)離體組織送檢率100%o61、手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員知曉術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。62、手術(shù)醫(yī)師熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。63、麻醉醫(yī)師對(duì)資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序知曉率100%。4.7.1.164、麻醉醫(yī)師定期接受繼續(xù)教育，繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率＞95%。65、麻醉人員知曉本崗位的職責(zé)。66、患者麻醉前評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%67、簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中，知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%68、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%o麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。69、麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉意外與處理規(guī)范和流程的知曉率達(dá)100%。并有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。70、全麻患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率295%。4.7.5.271、麻醉醫(yī)師知曉術(shù)中用血的制度與流程，符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)，95%。72、手術(shù)室工作人員知曉麻醉與鎮(zhèn)痛培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。73、重癥醫(yī)學(xué)科工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征290%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%74、傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守傳染病的相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。75、醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率295%。76、醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉醫(yī)療廢物、污水處理管理制度與處理規(guī)范，并能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。77、全體員工傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率三95%,傳染病處置流程知曉率，95%。4.9.5.178、中醫(yī)科工作人員知曉中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。79、中醫(yī)科病床使用率三85%,病房中醫(yī)治療率270%,甲級(jí)病案率80、住院患者康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%o81、康復(fù)醫(yī)師熟知康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。82、康復(fù)科醫(yī)師、治療師知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。83、康復(fù)醫(yī)師、臨床醫(yī)師知曉定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。84、患者康復(fù)治療有效率290%、年技術(shù)差錯(cuò)率W1%、病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率290%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%、設(shè)備完好率〉90%、平均住院日W30天。85、疼痛患者知情同意資料完整，疼痛知識(shí)教育好。86、藥劑科藥學(xué)人員中具有本科藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的10%o4.14.1.3＜87、醫(yī)院采購(gòu)抗菌藥物品種W35種。88、庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。94、處方合格率＞99%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率＞99.9%。.處方藥品通用名使用率達(dá)N95%。95、住院患者抗菌藥物使用率＜60%；門(mén)診患者抗菌藥物處方比例＜20%；急診患者抗菌藥物處方比例＜40%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜50%；住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。96、接