胸部損傷病人的護(hù)理

關(guān)于胸部損傷病人的護(hù)理第1頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六第一節(jié)概述胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。上、下口第2頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六胸膜腔：內(nèi)有胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為-8～10cmH2O呼氣為-3～5cmH2O兩側(cè)胸膜腔互不相通壓力平衡第3頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。縱隔：不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域第4頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六二、分類

按胸壁結(jié)構(gòu)的完整性與否按照胸膜腔是否與外界相通（一）閉合性損傷

不相通

高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷

（二）開放性損傷相通（三）胸腹聯(lián)合傷

第5頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六開放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是A、胸部皮膚裂傷B、氣管或食管裂傷C、肋骨骨折刺破胸膜D、開放性肋骨骨折E、胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通練一練第6頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六三、臨床表現(xiàn)1、胸痛：2、呼吸困難（原因）

3、咯血4、休克shock主要癥狀第7頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六三、臨床表現(xiàn)（二）體征

1.望：胸壁表面、運(yùn)動情況

2.觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

3.叩：積氣鼓音、積液濁音

4.聽：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查診斷性穿刺、X線檢查第8頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六五、治療生命（一）非手術(shù)治療

1.保持呼吸道通暢。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)

2.鎮(zhèn)痛，抗感染。

3.抗休克等治療：補(bǔ)液，輸血等（二）手術(shù)治療（剖胸探查的指征）

進(jìn)行性出血、嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救第9頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六概述創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發(fā)生率約占胸部傷的2％～8％。第10頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六創(chuàng)傷性窒息當(dāng)胸部和上腹部遭受強(qiáng)力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內(nèi)空氣不能外溢，兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果，引起胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，并發(fā)廣泛的毛細(xì)血管破裂和點(diǎn)狀出血，甚至小靜脈破裂出血。

第11頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六腦皮質(zhì)，視網(wǎng)膜，眼結(jié)膜，口腔粘膜以及面、頸及上胸部皮膚出現(xiàn)彌散性點(diǎn)狀淤斑，嚴(yán)重引起腦缺氧，腦水腫，顱內(nèi)壓增高。其嚴(yán)重程度與所受壓力大小、擠壓時(shí)間的長短、外力的功能都密切相關(guān)第12頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六治

療對單純創(chuàng)傷性窒息者僅需在嚴(yán)密觀察下給予對癥治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、以及應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染等。一般應(yīng)限制靜脈輸液量和速度。對皮膚粘膜的出血點(diǎn)或淤血斑，無須特殊處理，2～3周可自行吸收消退。對于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施，包括防治休克、血?dú)饽X的處理、及時(shí)的開顱或剖腹手術(shù)等。創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴(yán)重后果，其預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度。第13頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六第二節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷肋骨的特點(diǎn)：1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷4～7肋長而薄，固定、易折斷8～10肋長，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大第14頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六一、病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（跌倒、胸部前后擠壓）2.病理因素：惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松第15頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六二、分類及病理生理按骨折斷端是否與外界相通

開放性骨折閉合性骨折按損傷程度

單單單多多單多多第16頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六二、分類及病理生理單單單多多單一般對呼吸影響不大多根多處肋骨骨折

連枷胸（反常呼吸運(yùn)動）縱隔撲動骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈引起噴射性出血第17頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六連枷胸（反常呼吸運(yùn)動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留第18頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。

第19頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六三、臨床表現(xiàn)及診斷（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性（三）并發(fā)癥—?dú)庑?、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診第20頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六四、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.軟化區(qū)范圍?。褐雇?、固定或局部加壓包扎；

2.軟化區(qū)范圍大，或兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。

3.保持呼吸道通暢，防止感染。

4.建立人工氣道2~4周，維持呼吸功能。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。第21頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六包扎固定寬膠布固定：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。肋骨固定帶，固定2~3周第22頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六牽引固定

1.局麻

2.巾鉗，中央?yún)^(qū)

3.2~3Kg

4.2~3周第23頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

內(nèi)固定

軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

第24頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六鎮(zhèn)痛口服或肌注鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛泵肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml固定胸廓第25頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六五、護(hù)理診斷1氣體交換受損2急性疼痛3潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染第26頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六六、護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染心理護(hù)理現(xiàn)場急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導(dǎo)病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素第27頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六第三節(jié)氣胸第28頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六胸膜腔有關(guān)知識什么是胸膜腔？

胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。胸膜腔負(fù)壓形成與肺和胸廓的自然容積不同有關(guān)。第29頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六胸膜腔有關(guān)知識腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。第30頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣空氣來源分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

第31頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。

（二）特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥不再繼續(xù)漏氣

胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷第32頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六閉合性氣胸（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：萎陷30％以下無明顯癥狀。

2.大量氣胸：萎陷50％以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。

3.胸部x線檢查胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。第33頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則第34頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六二、開放性氣胸（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔。引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。第35頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六開放性氣胸（二）特點(diǎn)

繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜?xì)夤芸趶?，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，胸膜腔內(nèi)壓＝大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。第36頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧第37頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六開放性氣胸的氣體交換吸入氣體的含氧量不足開放性氣胸的氣體交換

吸入氣體的含氧量不足第38頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

2.體征

3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

第39頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六（五）處理原則

1.急救處理

2.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸，早下床活動第40頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。第41頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫第42頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六三、張力性氣胸（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸部x線檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。

4.診斷性穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。第43頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六（五）處理原則1.急救處理2.?？铺幚?/p>

（1）胸膜腔閉式引流術(shù)3~7d

（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處第44頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第45頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六第四節(jié)血胸第46頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因肺裂傷最常見，可自行停止胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急，短期內(nèi)失血性休克死亡第47頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六血胸三、病理生理有效循環(huán)血量減少傷側(cè)肺萎陷，縱隔健側(cè)移位，嚴(yán)重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運(yùn)動的去纖維蛋白作用，形成不凝血凝固性血胸機(jī)化影響呼吸運(yùn)動感染性血胸，膿胸遲發(fā)性血胸第48頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側(cè)移位合并氣胸可見氣液平面四、臨床表現(xiàn)和診斷（一）小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L

以上）血胸休克和胸腔積液表現(xiàn)。（三）感染癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。第49頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六

四、治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進(jìn)行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)第50頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六進(jìn)行性血胸的臨床判斷

1.閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察，每小時(shí)＞200ml或24h＞1000ml2.輸血補(bǔ)液的同時(shí)，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）3.化驗(yàn)復(fù)查Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積，呈進(jìn)行性↓4.胸X線陰影逐漸增大第51頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六五、護(hù)理措施（一）維持有效循環(huán)血量（二）促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能（三）預(yù)防并發(fā)癥建立靜脈通路密切觀察生命體征，注意有無活動性做好手術(shù)準(zhǔn)備出血超過200ml>3h，引流血液很快凝固；輸血補(bǔ)液的同時(shí)，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）；.化驗(yàn)復(fù)查Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積，呈進(jìn)行性↓X線胸腔大片陰影吸氧體位排痰觀察呼吸鎮(zhèn)痛第52頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六單選開放性氣胸的特點(diǎn)是A．胸腔內(nèi)有氣體B．肺萎陷C.呼吸困難D．呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入張力性氣胸的特點(diǎn)是A．呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入B．呼吸時(shí)氣體從胸膜腔只出不入C.患側(cè)胸膜腔壓力進(jìn)行性增加D．一般不擠壓對側(cè)胸膜腔和肺E．縱隔不會移位練一練第53頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六.開放性氣胸產(chǎn)生縱隔擺動的主要原因是A．傷側(cè)肺萎陷B．健側(cè)肺膨脹不全C．縱隔移向健側(cè)D．吸氣及呼氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)的壓力改變E．傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力超過大氣壓練一練第54頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六A．胸膜腔穿刺抽氣B．閉式胸膜腔引流C.剖胸手術(shù)D．觀察呼吸變化E．迅速胸膜腔減壓

（1）開放性氣胸需要（）（2）開胸術(shù)后需要（）

第55頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六A．胸壁外傷，傷口隨即閉合者B．胸壁外傷，傷口未閉合者C.肺部裂口與胸膜腔相通而呈活瓣?duì)顟B(tài)者D．胸壁挫傷，肋骨骨折E．胸壁非穿通傷（1）開放性氣胸（2）張力性氣胸（3）閉合性氣胸第56頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六.多選：可以出現(xiàn)縱隔擺動的情況有（）A．多根多處肋骨骨折B．張力性氣胸C.閉合性氣胸D．開放性氣胸E．損傷性血胸第57頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六張力性氣胸的表現(xiàn)有（）A．進(jìn)行性呼吸困難B．大汗、窒息感C.傷口處“嘶嘶”聲D．皮下捻發(fā)感E．呼吸音消失第58頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六張力性氣胸的臨床表現(xiàn)是A．病人極度呼吸困難、紫紺和休克B．傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失C.縱隔明顯移向健側(cè)D．縱隔擺動現(xiàn)象E．胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出第59頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星期六常見護(hù)理診斷1.氣體交換障礙2.外周組織灌注無效3.急性疼痛4.潛在并發(fā)癥第60頁，共69頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)21分，星